Характеристика гнойных менингитов

Этиология. Гнойные менингиты представляют собой группу заболеваний, вызываемых различными возбудителями и характеризующихся преимуще­ственным поражением мягких оболочек головного и спинного мозга. Несмотря на использование большого числа антибиотиков и химиопрепаратов, леталь­ность при гнойных менингитах, в первую очередь среди детей раннего воз­раста, остается достаточно высокой. В большинстве случаев гнойное воспале­ние вызывается сравнительно небольшой группой микробов: менингококками, пневмококками, гемофильной палочкой Пфейффера (инфлюэнцы), стафило-кокками. Среди возбудителей заболевания у новорожденных преобладают кишечная палочка, стафилококки, сальмонеллы, стрептококки, листерии. В последние годы чаще, чем в предыдущие, стали наблюдаться менингиты, вызванные синегнойной палочкой, вульгарным протеем, грибами. У части больных гнойным менингитом обнаружить возбудителя не удается. Это связывают с ранним (до исследования СМЖ) применением антибиотиков, под влиянием которых изменяются морфология микробов, их свойства, способность расти на стандартных питательных средах. Г. Я. Каган и соавт. (1964) выделили при затяжных формах гнойного менингита, длитель­ного леченных антибиотиками, L-формы бактерий. При менингококковых менингитах чаще всего не удается выделить возбудителя. При серологическом обследовании больных неустановленной этиологии в 50% случаев отмечено нарастание титров менингококковых антител. Кроме деления по этиологическому признаку, существует клиническое деление гнойных менингитов на первичные и вторичные. Первичный менин­гит развивается у клинически здорового ребенка. Развитию вторичного менингита предшествует наличие гнойного очага (гайморит, пневмония, абсцесс, назофарингит, фурункулез, сепсис и т.д.). Любая указанная выше этиологическая форма менингита может быть как первичной, так и вторичной. Патогенез. Пути проникновения возбудителей в оболочки мозга различ­ны. В большинстве случаев менингококкового, реже — при менингитах другой этиологии, входные ворота и первичный воспалительный очаг локали­зуются в носоглотке. Отсюда инфекция, распространяясь гематогенным путем, достигает оболочек мозга. Нередко входными воротами инфекции (менингококковой, пневмококковой, стрептококкойой) является слизистая оболочка бронхов. В этих случаях первично развиваются бронхиты, трахеиты, пневмонии. При наличии в организме хронического воспалительного очага (отит, пневмония, бронхоэктазы, абсцесс, синуситы, фурункулез, холецистит и др.) возбудитель также попадает в оболочки гематогенным путем. При отитах, ринитах, синуситах наряду с гематогенно-генерализованным возможен и сегментарно-васкулярный путь распространения возбудителя. Инфекция в этих случаях циркулирует по регионарным сосудам. Нередким при отитах является контактный путь перехода инфекции на оболочки мозга в результате разрушения кости в области крыши барабанной полости при мастоидите, эпитимпаните с холестеатомой или прорыва гноя из внутреннего уха в полость черепа через водопровод улитки или внутренний слуховой про­ход. Гнойный менингит может развиваться как осложнение тромбоза пазух твердой мозговой оболочки, абсцесса мозга, септического эмбола. В патогенезе гнойного воспаления оболочек имеет значение анатомическая неполноцен­ность (врожденная или приобретенная — посттравматическая) костей чере­па, приводящая к образованию фистульного хода между оболочками и прида­точными пазухами носа. У таких детей, как правило, имеет место назальная или ушная ликворея. Подавляющее число случаев повторных гнойных ме­нингитов обусловлено наличием этой патологии. Гнойным менингитом заболевают люди всех возрастов, но чаще болеют дети, особенно раннего возраста. Это связано с недостаточным развитием иммунитета к инфекциям и несовершенством гематоэнцефалического барьера. Большую роль в развитии менингита играют предшествующие факторы, ослабляющие детский организм: травмы черепа, вакцинации. Возникновению гнойного менингита у новорожденных способствуют недоношенность, небла­гоприятное течение беременности или родов, инфекция у матери. Механизм развития патологического процесса при менингите схематично можно разделить на 3 этапа: инфекционный (септический), токсическийи аллергический. Инфекционный (септический) синдром при гнойных ме­нингитах изучен достаточно хорошо. Значение токсического и аллергического звена в патогенезе менингитов выяснено меньше. Несомненно, что токсикозу принадлежит большая роль, особенно в патогенезе первых дней болезни. Токсикоз вместе с гиперпродукцией СМЖ и застойным полнокровием го­ловного мозга обусловливает синдром церебральной гипертензии.

Гипертензия — наиболее частая, но не единственная реакция головного мозга на токсикоинфекцию. Заслуживает внимания также падение внутриче­репного давления, наблюдающееся в начале болезни у ряда больных гнойным менингитом, преимущественно в раннем детском возрасте. По мнению Р. Маг-riconacci, F. Girard (1961), в генезе церебральной гипотензии основную роль играют нервно-рефлекторные нарушения, приводящие к тяжелой патологии водно-солевого обмена. С. Л. Кипнис (1979) в патогенезе отека и набухания мозга на основании морфологических исследований отмечает аллергический компонент.

Патологическая анатомия.Морфологические изменения обнаруживаются в основном в паутинной и мягкой мозговых оболочках, частично в веществе мозга, и сходны при разных возбудителях. Характер изменений зависит от стадии и остроты процесса.

Попавший в мягкие мозговые оболочки микроб вначале вызывает серозно-гнойный, реже — серозный воспалительный процесс, но уже через несколько часов или сутки экссудат приобретает гнойный характер. Макроскопически в случаях молниеносного течения заболевания с летальным исходом оболочки мозга могут выглядеть неизмененными. Однако при гистологическом исследо­вании находят гиперемию сосудов, появление клеточной инфильтрации с полным или почти полным отсутствием серозной жидкости и фибрина. Ве­щество мозга отечное, с множественными точечными кровоизлияниями как на поверхности, так и на разрезе. СМЖ при этом варианте может оставаться прозрачной.

У больных, погибших в начальной стадии гнойного менингита, мягкие мозговые оболочки мутные, отечные, сосуды их полнокровные. В цистернах основания, по ходу борозд и сосудов имеются скопления серозно-гнойного, иногда серозного экссудата. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, постепенно пропитывая мозговые оболочки на большем или меньшем протя­жении сплошным слоем. Скопления гноя отмечаются преимущественно на основании мозга, выпуклых поверхностях полушарий, особенно в передних отделах и на оболочках спинного мозга. Иногда с самого начала гной скапли­вается на выпуклых поверхностях мозга в виде шапки. Состав экссудата преимущественно полинуклеарный, с большим содержанием фибрина. В ре­зультате накопления последнего происходят организация гноя и превращение его к 4—8-му дню болезни в плотную фиброзно-гнойную массу. Изредка в экссудате наблюдается примесь крови.

Сосуды также вовлекаются в процесс: стенки их инфильтрированы, и нередко наблюдаются некрозы, разрастание интимы. В мелких венах иногда развиваются пристеночные или обтурирующие тромбы. Естественно, что при этом может произойти разрушение стенки сосудов с последующим кровоизли­янием, а также диапедезное кровотечение с множественными точечными кровоизлияниями. В таких случаях заболевание протекает по типу геморраги­ческого менингита или чаще менингоэнцефалита. При пункции подоболо-чечного пространства получают кровянистую жидкость. Кровоизлияние мо­жет произойти в любые сроки болезни.

С мягких мозговых оболочек процесс переходит на влагалища начальных отрезков стволов черепных и спинномозговых нервов. Периваскулярным путем инфекция попадает в вещество мозга, где наблюдаются гиперемияи отек, диффузная инфильтрация, отдельные гнойные очаги, небольшие кро­воизлияния и тромбофлебиты.

По данным А. П. Авцына (1939), в каждом случае гнойного менингита имеет место поражение вещества мозга. Однако наиболее часто процесс огра­ничивается «поверхностным энцефалитом»: инфильтрация субэпендималь-ных вен, небольшие воспалительные изменения в верхних слоях коры. Воспалительные изменения в веществе мозга наблюдаются значительно чаще у детей раннего возраста, чем у старших детей. Гнойное воспаление встреча­ется и в сосудистых сплетениях мозговых желудочков. Скопления лейкоцитов, отек и гиперемия наблюдаются как в эпендиме, так и субэпендимарно, созда­вая картину гнойного эпендиматита.

При правильной терапии удаление гнойного экссудата происходит путем ферментативного растворения и всасывания. В результате нерационального лечения антибиотиками нередко возникает затяжное течение болезни. При патолого-анатомическом вскрытии в этих случаях в мягких мозговых обо­лочках острые воспалительные изменения (лейкоцитарная инфильтрация, фибринозный выпот) сочетаются с признаками подострого воспаления в виде мощных лимфоидных инфильтратов и начинающегося склероза.

Постепенно экссудативное воспаление сменяется продуктивным, что выражается в инфильтрации гистиоцитами, развитии соединительной ткани и ведет к фиброзу оболочек. В склеротически измененных оболочках могут длительно оставаться скопления гноя. Разрастание соединительной ткани может привести к значительным нарушениям циркуляции СМЖ и обусловить развитие водянки мозга. К развитию гидроцефалии приводят также нередко возникающие адгезивные или облитерирующие арахноидиты [DumasM. etal., 1980]. Наиболее тяжелый исход отмечается в случаях, когда в результате вос­палительного процесса возникает облитерация срединной и латеральной апертур IV желудочка (отверстий Мажанди и Лушки), через которые желу­дочки мозга сообщаются с субарахноидальным пространством.

Клиническая картина.Болезнь обычно начинается остро, с потрясающего озноба, бурного подъема температуры (до 38—40 °С). Общее состояние резко ухудшается. Дети старшего возраста жалуются на сильную головную боль, чаще разлитую, но иногда локализованную в области лба или затылка. Не­редко она сочетается с головокружением. Заболевшие грудные дети стано­вятся беспокойными, часто вскрикивают, не засыпают, резко возбуждаются от малейшего прикосновения, как будто не находят себе места. Нередко беспо­койство перемежается с апатией.

Как начальный симптом менингита имеет значение повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Иногда болезнь может начинаться со рвоты. В большинстве случаев уже в первые дни заболе­вания имеется изменение сознания. Обычно возбуждение, отмечавшееся в самом начале заболевания, сменяется вялостью и оглушенностью. Больные лежат, отвернувшись к стене и натянув на голову одеяло. Степень нарушения сознания может нарастать вплоть до комы. Раннее наступление коматозного состояния указывает на тяжелый характер процесса. В более редких случаях возбуждение нарастает, появляются двигательное беспокойство, галлюцина­ции.

Одним из начальных симптомов гнойного менингита, особенно у малень­ких детей, являются судороги. Чем меньше ребенок, тем чаще встречаются судороги. Начало менингита судорожными подергиваниями у старших детей и взрослых считается грозным симптомом. Судороги могут возникнуть до или после появления менингеальных симптомов: обычно они клонико-тонического характера и склонны к повторению. У некоторых больных с сзГмого начала судороги могут протекать по типу эпилептического статуса.

У большинства больных отмечается повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей: выявляются светобоязнь, резкая гиперестезия и гигГеракузия. Обычно на 1—2-й день заболевания появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы: симптом посадки, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Степень выраженности отдель­ных симптомов не всегда одинакова: ригидность мышц затылка может быть резко выраженной, а симптомы Кернига и Брудзинского могут отсутствовать или быть слабыми. Очень редко при гнойных менингитах наблюдается сим­птом Кернига при отсутствии ригидности мышц затылка. У грудных детей основным менингеальным симптомом является стойкое выбухание и напряже­ние большого родничка. Однако у детей ослабленных, страдающих гипотро­фией с симптомами диспепсии, родничок может быть запавшим. Западение большого родничка в ряде случаев является одним из признаков церебральной гипотензии, развивающейся на фоне резкой интоксикации и эксикоза. Боль­шое значение как раннему признаку мениниита у грудных детей придается запрокидыванию головы. Характерная менингеальная поза обычно появля­ется позже. Больные лежат на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Независимо от локализации основных изменений в клинической картине в остром периоде болезни нередко на первый план выступают общемозговые симптомы, на фоне которых в дальнейшем могут развиться те или иные очаговые нарушения. Причем если возникновение очаговых симптомов связа­но лишь с динамическим нарушением кровообращения или набуханием и отеком мозга, то они, как правило, появляются рано и быстро регрессируют. При развитии энцефалитов очаговые симптомы более грубые, хуже поддаются терапии, медленно регрессируют и часто остаются пожизненно.

Поражение черепных нервов, нередко наблюдающееся при менингитах, протекает в виде токсического или инфильтративного неврита с быстрым или более длительным восстановлением функции в зависимости от характера поражения. Чаще всего в процесс вовлекаются III и VI (глазодвигательные пары), а также VII и VIII пары черепных нервов. Нарушение слуха у больно­го гнойным менингитом может быть следствием как неврита VIII пары, так и поражения лабиринта. Наличие анатомической связи между субарахнои-дальным пространством и внутренним ухом может привести к проникновению гноя в лабиринт и развитию острого лабиринтита. Вестибулярные расстрой­ства (головокружение, тошнота, пошатывание), обусловленные поражением лабиринта, в остром периоде болезни распознаются не всегда, так как маски­руются основным процессом. Наблюдаемое одностороннее или двустороннее снижение слуха чаще обусловлено кохлеарным невритом, стойкое снижение или полное выпадение слуха с выраженной атаксией — результат деструктив­ных изменений лабиринта.

Поражение органа зрения при менингите в прошлом встречалось доволь­но часто. Мы наблюдали лишь изменения глазного дна в виде расширения вей сетчатки. Иногда отмечался отек соска зрительного нерва.

Мышечный тонус обычно понижен, сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечается анизорефлексия. При тяжелой интоксикации сухожильные рефлексы могут отсутствовать в результате влияния токсинов на рефлектор­ную дугу. Клонусы стоп, патологические рефлексы Бабинского и Россолнмо наблюдаются довольно часто.

Параличи и парезы конечностей встречаются редко. Они могут возникать в результате поражения как головного, так и спинного мозга. При поражении спинного мозга и его корешков двигательные нарушения сопровождаются болевыми ощущениями, гипо- и парестезиями, расстройством функции га.ю-вых органов.

Большое место в клинической картине гнойного менингита занимает интоксикация. Она как бы создает фон в картине тяжелого заболевания, не­редко обусловливая циркуляторные, водно-солевые, гормональные наруше­ния. У таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз губ и носогубного треугольника, одышка с раздуванием крыльев носа. В легких при перкуссии выявляется коробочный звук, при аускультации — жесткое дыхание. Пульс обычно учащен, при нарастании симптомов набухания мозга отмечается относительная брадикардия. Тоны сердца при­глушены, на ЭКГ нередко находят удлинение электрической систолы сердца и изредка изменения, указывающие на поражение миокарда. Артериальное давление нормальное или слегка пониженное. Больные обычно отказываются от еды, но зато жадно и много пьют. Отказ от приема жидкости является про­гностически неблагоприятным признаком. Чаще наблюдаются поносы, чем запоры, особенно у маленьких детей. В ряде случаев у детей раннего возраста желудочно-кишечные расстройства выступают на первый план в клинической картине болезни, что нередко дезориентирует врача и является причиной диагностических ошибок. Язык обложен, часто прощупываются увеличенные и болезненные печень и селезенка.

В моче нередко обнаруживаются альбуминурия и некоторое количество цилиндров, появляются эритроциты. В крови у больных гнойным менингитом наблюдается значительный лейкоцитоз (от 12 до 30• 10⁹/л и более), главным образом за счет полинуклеаров; эозинофилы, как правило, отсутствуют; СОЭ намного повышена; нередко отмечается умеренная гипохромная анемия. КОС и газовый состав артериальной крови чаще характеризуются респираторным алкалозом, гипокапнией и гипоксией; в СМК наблюдается значительный ацидоз.

Результаты биохимических исследований, по данным литературы и на­шим наблюдениям, свидетельствуют также об изменении глюкокортикоидной функции коры надпочечников у больных менингитом, что связано с наруше­нием регуляции системой гипоталамус — гипофиз. Вероятно, этот же механизм наряду с нарушением функции печени лежит в основе транзиторного диабети­ческого синдрома, который иногда сопровождает течение менингита. Нередко у больных в крови наблюдаются признаки гиперкоагуляции, степень выра­женности которых соответствует тяжести болезни.

Лихорадка при менингите не имеет определенного типа и не всегда соответствует тяжести болезни. Иногда заболевание протекает совсем без лихорадки или с незначительным повышением температуры, в некоторых случаях сопровождается неправильной ремиттирующей лихорадкой. СМЖ обычно бывает мутной: от слегка мутноватой, как бы забеленной молоком, до густо зеленой, гнойной. Внутричерепное давление обычно повышено — 300 — 500 мм вод. ст. (3—5 кПа), но бывает нормальным и даже пониженным. Несмотря на высокое внутричерепное давление, СМЖ может вытекать редки­ми каплями, что связано с повышенной вязкостью ликвора и наличием частичной блокады ликворных путей. Количество клеток в СМЖ значитель­но увеличено, преобладают нейтрофилы. У многих больных уже в 1-е сутки болезни цитоз достигает 12 — 30» 10⁹/л.

Содержание белка в ликворе обычно повышено (до 0,66 — 10 г/л). Количе­ство белка и цитоз чаще всего увеличиваются параллельно, но в отдельных случаях при высоком цитозе уровень белка остается нормальным. Большое содержание белка в остром периоде болезни чаще встречается при тяжелых формах менингита, протекающих с синдромом эпендиматита, а в период ре-конвалесценции указывает на внутричерепное осложнение (блок ликворных путей, дуральный выпот, абсцесс мозга). Наряду с увеличением общего коли­чества происходит сдвиг в сторону грубодисперсных белков — глобулинов(положительные реакции Панди и Нонне — Апельта). Количество сахара в СМЖ либо в пределах нормы, либо понижено.

В 1 —2-й день болезни изредка возможны изменения, характерные для ранней стадии гнойного менингита: при выраженном цитозе 30 — 60% лейко­цитов составляют нейтрофилы. Количество белка еще остается нормальным, белковые пробы — слабоположительными. СМЖ при пункции вытекает под повышенным давлением — до 260—300 мм вод. ст. (2,6 — 3 кПа).

При типичной картине диагностика гнойного менингита не представляет трудностей. Однако она встречается далеко не всегда, особенно у маленьких детей. Чем младше ребенок, тем атипичнее протекает заболевание. Заболева­ние не во всех случаях возникает остро, внезапно. Оно может развиваться медленно, постепенно. Нормальная температура в начале заболевания не исключает гнойного воспаления оболочек. Ригидности мышц затылка у ма­леньких детей может и не быть, а симптом Кернига и некоторая мышечная гипертония у детей в возрасте до 3 мес — явление физиологическое. Известно, что у грудных детей из-за активного сопротивления часто бывает трудно установить наличие ригидности мышц затылка, симптомов Брудзинского. В этих случаях определенное диагностическое значение имеют симптомы подвешивания и посадки.

Амбулаторное применение антибиотиков в недостаточных для лечения гнойного менингита дозах иногда значительно меняет клинику заболевания. В этих случаях болезнь может протекать подостро, волнообразно, с периодами улучшения или ухудшения. Менингеальные симптомы, судороги, нарушения сознания появляются поздно, при очередном обострении процесса.

Чрезвычайно полиморфна картина менингита у новорожденных. Непо­нятное беспокойство, сменяющееся апатией, отказ от еды, частые срыгивания, рвота, периодические подъемы температуры, тремор ручек, выбухание боль­шого родничка, взгляд, устремленный в пространство,— симптомы, которые должны заставить врача подумать о возможности менингита. Мы наблюдали ребенка, у которого единственными симптомами заболевания были частые срыгивания и нарастающая потеря массы тела. Нередко у новорожденных наиболее явны симптомы токсико-септического заболевания. Довольно быстро (на 1—6-й день болезни) начинает развиваться гидроцефалия: черепные швы становятся широкими, окружность головы быстро и неуклонно увеличивается. Так как инфицирование оболочек возможно в период внутриутробного разви­тия (возбудитель проникает через плаценту), во время родов и в постнаталь-ном периоде, указанные выше симптомы могут появиться в различные сроки после рождения. При подозрении на менингит у новорожденного имеет значение наличие у него гнойных очагов; следует учитывать также бактери­альные заболевания матери во время беременности и родов.

Трудности ранней клинической диагностики менингита у маленьких детей объясняются не только многообразием и атипичностью клинических форм, но и тем, что менингеальный симптомокомплекс может наблюдаться при ряде других заболеваний и отсутствии менингита. Иногда прижизненно диагноз гнойного менингита поставить не удается. По данным С. Л. Кипнис (1971), диагноз гнойного менингита впервые был поставлен при патолого-анатомическом вскрытии у 25% погибших больных, при этом 71 (88,8%) из 80 умерших был в возрасте моложе 2 лет. Решающая роль в диагнозе гнойного менингита принадлежит результатам спинномозговой пункции, которую надо производить во всех неясных случая, при малейшем подозрении на менингит.

Представленная симптоматика характерна для всех гнойных менингитов независимо от их этиологии. Тем не менее каждая этиологическая форма имеет свои клинические особенности.

МЕНИНГОКОККОВАЯИНФЕКЦИЯ

Менингококковый менингит — одна из клинических форм менингокок-ковой инфекции, которая может протекать как изолированно, так и в сочета­нии с другими проявлениями этой болезни: назофарингитом, менингококке-мией, артритом, пневмонией и др. Он составляет 60—70% всех случаев гнойных менингитов.

В литературе прежних лет менингококковый менингит был известен под названием «эпидемический цереброспинальный менингит». XIX Всемирная ассамблея здравоохранения в Международной классификации болезней VIIIпересмотра (1965) ввела новое название болезни — «менингококковая инфек­ция», исключив «эпидемический цереброспинальный менингит». Эта инфек­ция зарегистрирована на всех континентах. На территории нашей страны в XX столетии было отмечено несколько подъемов заболеваемости (1905 — 1906, 1915 — 1919, 1929 — 1932,1940—1942). В послевоенные годы у нас, так же как и в странах Европы, регистрировались только спорадические случаи заболевания.

Начиная с 1962 г. в ряде стран Европы и Азии, а также в Канаде зареги­стрирован значительный подъем заболеваемости, с 1968 г. повысилась заболе­ваемость и в СССР.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции Neisseriameningiti-dis относится к роду Neisseria семейства Neisseriacea. Клетки менингококка имеют округлую или овальную форму и размеры 0,6 — 1 мкм, по Граму окра­шиваются отрицательно. В спинномозговой жидкости они располагаются преимущественно попарно, как внутриклеточно, так и внеклеточно.

Менингококки с трудом культивируются на искусственных питательных средах. Для их роста необходимо добавлять к питательной основе «нативные» белки — кровь или сыворотку человека или млекопитающих, или молоко, желток и др. Оптимальная реакция среды — слабоосновная (рН 7,4), темпе­ратура — 36—37 °С. Питательные среды должны быть свежеприготовлен­ными и не содержать более 20% агар-агара.

Эпидемиология. Резервуаром и источником возбудителя менингококко­вой инфекции является только зараженный человек, больной или носитель. Механизм передачи — воздушно-капельный. Наиболее опасен в эпидемиче­ском отношении больной с катаральными явлениями (назофарингитом). Выделяясь во внешнюю среду главным образом во время разговора, чихания и кашля, менингококк попадает в дыхательные пути восприимчивого лица. При этом должны быть довольно тесный непосредственный контакт и доста­точная его длительность. Показано, что заражение менингококком в 70% осуществляется на расстоянии менее 0,5 м [Фаворова Л. А., 1976].

В эпидемиологическом отношении менингококковой инфекции присущи все признаки, свойственные инфекциям дыхательных путей: периодичность, сезонность, преимущественная заболеваемость детей раннего возраста.

Периодические подъемы заболеваемости наблюдаются каждые 10 — 15 лет. Причины подъемов заболеваемости не ясны. Вероятно, определенное значение имеют состояние коллективного иммунитета (накопление значи­тельного числа восприимчивых лиц) и смена возбудителя (появление и широ­кая циркуляция менингококка группы А). С 1983 г. по территории СССР значительно возросла циркуляция менингококка серогруппы В; последний составляет 20—30% среди выделенных штаммов менингококков.

За 13-летний период подъема менингококковой инфекции в Ленинграде А. П. Зинченко и др. (1984) отчетливо выявили смену серотипов менингококка среди генерализованных форм заболевания у детей: в начале подъема заболе­ваемости (1970—1975) преобладало этиологическое значение менингококкаА (87,2%) по сравнению с менингококком серогруппы В (1,2%), а за по­следние годы (1979—1982) значительно увеличилось выделение менинго­кокка серогруппы В (70,8%, а серогруппы А — 14,6%). Авторы описали ряд особенностей клиники, течения и исходов генерализованных форм менинго-кокковой инфекции в зависимости от этиологической роли серотипов менинго­кокка А и В.

Менингококковой инфекции присуща зимне-весенняя сезонность с наи­большим числом заболеваний в феврале — апреле. В период эпидемического подъема уже с ноября — декабря наблюдался рост заболеваемости. Фактора­ми, влияющими на сезонную заболеваемость, являются климатические усло­вия (резкие колебания температуры, повышенная влажность), изменение характера общения между людьми в зимние месяцы (тесное и длительное пребывание в закрытых помещениях, недостаточная вентиляция и т.д.).

В межэпидемический период заболевают преимущественно дети раннего возраста (до 80%), во время эпидемий — люди более старшего возраста. В период последнего подъема, по данным В. И. Покровского, на долю взрос­лых приходилось 30—40%, количество детей в возрасте до года снизилось с 45 до 7% от общего числа заболевших. В настоящее время болеют в основном дети раннего возраста. Возрастной сдвиг объясняется длительностью межэпи­демического периода (около 25 лет) и накоплением "неиммунной прослойки населения. Жители отдаленных сельских местностей, попавшие в коллективы с высоким процентом менингококконосительства, заболевают особенно быстро и тяжело.

Патогенез.Пребывание менингококка на слизистой оболочке носоглотки не сопровождается в большинстве случаев заметными нарушениями состоя­ния и местным воспалением, т. е. имеет место так называемое «здоровое» носительство. Лишь в 10 — 15% случаев попадание менингококков на слизи­стую оболочку носа, глотки, а возможно, и бронхов приводит к развитию воспаления. Еще реже менингококк оказывается способным преодолеть местные барьеры.

Основной путь распространения возбудителей в организме — гемато­генная генерализация (метастазирование), при котором возбудитель проника­ет в общее кровяное русло, т. е. бактериемия с массивным распадом менинго­кокков — токсинемией, играющей большую роль в патогенезе болезни, осо­бенно молниеносных форм. Проникновение возбудителей в оболочку головного мозга через решетчатую кость по лимфатическим сосудам и по влагалищам нервов, считавшееся в прошлом основным путем, является, ско­рее, казуистическим и наблюдается у лиц, имеющих врожденную или при­обретенную (травма, опухоль) неполноценность костного скелета черепа. Причины, приводящие к генерализации процесса или способствующие ей, остаются до конца не выясненными. Имеются сообщения, что генерализация развивается на фоне некоторого снижения как специфической, так и неспеци­фической иммунореактивности.

Важное значение имеют предшествующие нарушения состояния орга­низма (стресс-реакции). К ним относят вирусную, чаще гриппозную, инфек­цию, резкое изменение климатических условий, прививки, травмы и др. На существенное значение нарушения иммунологического статуса в механизме генерализации указывает снижение содержания IgM и IgG, наблюдаемое в первые дни болезни. В процессе заболевания происходит нарастание уровня иммуноглобулинов основных классов, а также специфических антименинго-кокковых антител. Это указывает на то, что депрессия иммуноглобулинов является индуцированной, а не генетически обусловленной. В то же время имеются данные, свидетельствующие о том, что популяционная устойчивость населения к менингококковой инфекции связана с локусом HLA-A1 антигенагистосовместимости. По-видимому, определенное значение имеют также свой­ства менингококка.

Клиника.Менингококковый менингит чаще начинается внезапно, с рез­кого подъема температуры, рвоты, головной боли. Больной или его окружаю­щие указывают не только день, но часто и час заболевания. У ряда больных в первый день заболевания на коже появляется полиморфная эритематозная или кореподобная сыпь, исчезающая в течение 1—2 ч. Нередко отмечается гиперемия задней стенки глотки с гиперплазией фолликулов. У некоторых пациентов за несколько дней до заболевания менингитом диагностируется острое респираторное заболевание. У грудных детей заболевание может разви­ваться постепенно; постепенное начало болезни у детей более старшего возраста наблюдается очень редко.

Менингеальные симптомы и токсикоз в большинстве случаев умеренно выражены. Очаговые нарушения ЦНС в первые дни болезни чаще отсутству­ют. Лишь в ряде случаев отмечается поражение черепных нервов (VI, VII, VIII пар). В прошлом, до начала лечения сульфаниламидами и антибиотика­ми, менингококковый менингит был одной из основных причин стойкой глухоты. Острый лабиринтит и ретролабиринтные поражения слухового аппарата встречаются и сейчас при использовании больших доз антибиотиков.

На 3—4-й день болезни у многих детей можно видеть герпетические высыпания на самых различных участках кожи, слизистых оболочках полости рта, губ. Иногда они бывают обильными и значительно ухудшают состояние ребенка. Некоторые авторы склонны считать герпетические высыпания чуть ли не патогномоничными для менингококкового менингита, аргументируя это частотой герпетических пузырьков, а также выделением из них в отдельных случаях менингококка. Следует отметить, что герпес нередко имеет место и при менингитах другой этиологии; выделение возбудителя, по-видимому, является результатом менингококковой бактериемии. Герпетические высыпа­ния редко наблюдаются у детей первых лет жизни.

У больных часто отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличена СОЭ. Однако менингококковый менингит может протекать с нор­мальной кровью. В этих случаях, несмотря на острое бурное начало, заболева­ние протекает относительно легко.

На ЭЭГ в остром периоде болезни обнаруживаются диффузные изменения (дизритмия, десинхронизация, преобладание медленных волн), отражающие в основном общемозговые расстройства. Выраженность изменений зависит от тяжести болезни, фазы инфекционного процесса. После исчезновения обще­мозговых нарушений могут наблюдаться очаговые изменения в виде группо­вых высокоамплитудных медленных или острых волн. Восстановление био­электрической активности мозга наступает позднее, чем клиническое выздо­ровление. Г. В. Макарова и соавт. (1976) рекомендуют использовать результаты ЭЭГ-обследования больных менингитом в качестве дополнитель­ного метода оценки тяжести болезни и эффективности терапии.

В развитии менингококкового менингита можно проследить несколько стадий. Сначала наблюдается повышение внутричерепного давления, затем в СМЖ появляется нейтрофильный маловыраженный цитоз, и только позднее отмечаются типичные для гнойного менингита изменения.

В период подъема заболеваемости резко увеличивается число случаев атипичных форм менингита; возможно стертое, амбулаторное течение бо­лезни. Нами наблюдались случаи менингококкового менингита, которые по клинической картине, характеру и динамике состава СМЖ ничем не отлича­лись от серозных вирусных менингитов (диагноз ставился на основании данных бактериологического исследования).

Возможно сочетание менингококковой инфекции с другими инфекци-онными заболеваниями. В частности, менингококковый менингит неоднократ­но диагностировался нами у больных эпидемическим паротитом, поступавших в стационар по поводу серозного менингита паротитной этиологии.

Менингококковые менингиты у новорожденных наблюдаются редко. Однако могут быть небольшие вспышки заболевания в родильных домах, отде­лениях патологии новорожденных при наличии среди персонала менинго-кокконосителей. При заболеваниях беременных менингококковой инфек­цией возможно внутриутробное заражение плода.

Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется с первых дней болезни преобладанием энцефалитических явлений: нарушением сознания, судорогами, рано появляющимися параличами и парезами конечностей, че­репных нервов. Менингеальные явления при этом могут быть слабо выра­женными. Нередко менингоэнцефалиты протекают при отсутствии выра­женной общемозговой симптоматики. В этих случаях чаще наблюдается поражение мозжечковых систем. Уже в первые дни болезни выявляется рез­кое снижение мышечного тонуса в сочетании со статической и локомоторной атаксией. Дети не держат головку, не сидят, не стоят, не ходят. Движения их неловки, дисметричны, сопровождаются интенционным тремором. Мозжечко­вые симптомы обычно сочетаются с проявлениями одно- или двусторонней пирамидной недостаточности. Подобные менингоэнцефалиты чаще встреча­ются у детей 1 — 3 лет.

Менингококкемия. Поражение оболочек мозга в 93—95% случаев наблю­дается при другой форме менингококковой инфекции — менингококкемии. Возросший удельный вес этой формы в период последнего эпидемического подъема заболеваемости сохраняется до настоящего времени, составляя 60— 70% от заболевших генерализованной менингококковой инфекцией.

Заболевание в этих случаях также начинается остро, с подъема темпера­туры до 38—39 °С. Характерная особенность менингококкемии — появление на коже через несколько часов от начала заболевания геморрагической сыпи различной величины и формы — от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний. Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправиль­ной формы звездочек, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное — от единичных до покрываю­щих сплошь всю поверхность тела. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Последняя может предшествовать появлению геморрагии. Мы наблюдали больных, у которых все тело было по­крыто сыпью типа крапивницы, и только наличие единичных геморрагиче­ских элементов позволило заподозрить <