Препараты гормонов поджелудочной железы и синтетические антидиабетические средства
В регуляции углеводного обмена большое значение имеют гормоны поджелудочной железы. В Р-клетках островков Лангерганса (панкреатических островков) синтезируется инсулин, оказывающий выраженное гиггогликемическое7 действие. ос-Клетки продуцируют глюкагон, вызывающий гипергликемию.
Вещества, используемые при сахарном диабете, представлены следующими группами.
1. Средства заместительной терапии:
Препараты инсулина.
2. Средства, стимулирующие высвобождение эндогенного ин
сулина:
Производные сульфонилмочевины.
3. Средства, способствующие поступлению глюкозы в ткани
и повышающие гликолиз:
Б игуан иды.
4. Средства, угнетающие всасывание глюкозы в тонкой кишке:
Акарбоза.
Инсулин (Insulinum) — универсальное и наиболее эффективное противодиабетическое средство. Осуществлен синтез инсулина человека и ряда животных. В настоящее время инсулин человека получают методом генной инженерии. В качестве лекарственного препарата применяют также инсулин, получаемый из поджелудочных желез убойного скота (свиной и бычий инсули-ны). Их дозируют в единицах действия.
Инсулин активирует транспорт глюкозы через клеточные мембраны и ее утилизацию периферическими тканями (мышцами, жировой тканью). Под влиянием инсулина усиливается гликогеноге-нез. В печени и скелетных мышцах инсулин снижает гликогенолиз. Угнетает превращение аминокислот в глюкозу.
Применение инсулина при сахарном диабете приводит к снижению уровня сахара в крови и накоплению гликогена в тканях. Уменьшение количества глюкозы в крови устраняет глюкозурию и
' Снижение содержания сахара в крови (от греч. hypo — под, ниже; glykys — сладкий, haima—кровь).
Фармакология с общей рецептурой
связанные с ней повышенный диурез (полиурия8) и жажду (полидипсия9). Следствием нормализации углеводного обмена является нормализация белкового и жирового обмена. Прекращаются исхудание и ощущение чрезмерного голода (булимия10), связанные с распадом жиров и интенсивным превращением белков в глюкозу. Инсулин эффективен при сахарном диабете любой тяжести.
К числу первых препаратов инсулина, внедренных в медицинскую практику, относится инсулин для инъекций. Его вводят обычно подкожно, реже внутривенно, внутримышечно (при приеме внутрь инсулин разрушается пищеварительными ферментами). Инсулин быстро начинает действовать, особенно при внутривенном введении. Внутривенное введение наиболее показано при лечении ирекоматозного и коматозного состояний. В этих случаях и при тяжелых формах сахарного диабета инсулин — незаменимый препарат.
Инсулин для инъекций не лишен недостатков. В первую очередь это относительная кратковременность действия (4-6 ч). Инъекции инсулина болезненны. Даже при соблюдении правил асептики на месте введения препарата могут возникать воспалительные реакции (инфильтраты и др.). Кроме того, чувствительность к инсулину довольно широко варьирует. Инсулин для инъекций вызывает также аллергические реакции, менее выраженные при использовании препаратов инсулина человека.
Отмеченные недостатки инсулина для инъекций привели к созданию множества препаратов инсулина, различающихся но скорости развития и продолжительности эффекта, а также по аллергенное™.
Современные препараты инсулина представлены следующими группами11:
1. Препараты с быстрым развитием максимального эффекта (через 1-4 ч) и кратковременным действием (4-8 ч).
2. Препараты со средней скоростью развития максимального эффекта (через 6-12 ч) и средней продолжительностью действия (18-24 ч).
8 От греч. poly — много, игоп — моча.
9 От греч. dipsa — жажда.
10 От греч. bus — бык, limos — голод.
11 Выпускается множество препаратов инсулина, имеющих различные торговые
названия. t
Часть 3 • Частная фармакология • Глава 19
3. Препараты с медленным развитием максимального эффекта (через 12-18 ч) и длительным действием (24-40 ч).
Некоторые препараты выпускают в специальных шприц-ручках.
Препараты инсулина пролонгированного действия медленно всасываются из места введения. Их однократная инъекция обеспечивает длительный эффект, что является несомненным достоинством. Однако при развитии выраженной гипогликемии под влиянием пролонгированных препаратов вывести из нее больного труднее, чем при аналогичной по выраженности гипогликемии, вызванной препаратами инсулина короткого действия.
Действие пролонгированных инсулинов развивается медленно, поэтому для купирования диабетической комы они непригодны. Присутствие белка протамина в ряде препаратов объясняет довольно частое возникновение аллергических реакций.
Препараты инсулина пролонгированного действия вводят только подкожно. Их инъекции менее болезненны, чем инъекции инсулина кратковременного действия. Эти препараты назначают при средней степени тяжести и тяжелой форме сахарного диабета.
Ги погликемические средства для приема внутрь получены синтетическим путем и относятся к двум группам химических соединений:
I. ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ
1. Средней продолжительности действия (8-24 ч):
Бутамид.
2. Длительного действия (24-60 ч):
Хлорпропамид, глибенкламид, глипизид.
П. ПРОИЗВОДНЫЕ БИГУАНИДА: Метформин.
Гииогликемическое действие производных сульфонилмочевины (бутамид — Butamidum, хлорпропамид — Chlorpropami-dum, глибенкламид — Glibenclamide, глипизид — Glipizide) связано с их способностью повышать высвобождение инсулина из (3-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.
Производные сульфонилмочевины применяют при легком и среднетяжелом течении сахарного диабета (чаще у больных старше 40-45 лет).
Фармакология с общей рецептурой
Механизм действия производных бигуанида — метформи-н a (Metformin) и других не выяснен, но отличается от такового инсулина и препаратов группы сульфонилмочевины. По-видимому, производные бигуанида способствуют поглощению глюкозы мышцами, но это не приводит к образованию гликогена. В мышцах накапливается молочная кислота. Эти препараты угнетают глюконе-огенезв печени.
Гииогликемические средства дозируют по изменению содержания сахара в крови и моче. Для каждого больного следует подбирать индивидуальную дозу, в которой препарат при систематическом применении обеспечивает стойкое снижение содержания глюкозы в крови до необходимого уровня. Назначение гипогликемических средств сочетают с рациональной диетой (с ограниченным содержанием углеводов).
Основное осложнение, типичное для всех противодиабети-ческих средств, — гипогликемия. Она возникает при передозировке препаратов или при нарушении пищевого режима. В тяжелых случаях возможен гипогликемический шок. Легкую гипогликемию можно компенсировать приемом сахара или пищи, богатой углеводами. При необходимости парентерально вводят глюкозу.
Новым направлением в лечении сахарного диабета стало создание препаратов, затрудняющих всасывание углеводов в кишечнике. Один из таких препаратов — акарбоза (Acarbose), ингиби-рующая кишечный фермент а-глюкозидазу. Это задерживает всасывание большинства углеводов (кроме лактозы). Избыточные количества непереваренных углеводов поступают в толстую кишку, где под влиянием микроорганизмов происходит их расщепление.
Гормон поджелудочной железы глюкагон (Glucagon) продуцируется специальными а-клетками островков Лангерганса (панкреатических островков). Влияние глкжагона на углеводный обмен проявляется гипергликемией.
Глюкагон оказывает также выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему. Основные эффекты глкжагона: положительное инотропное действие, тахикардия, облегчение атриовентрикуляр-ной проводимости.
Глюкагон применяют редко (при гипогликемической коме, при сердечной недостаточности и кардиогенном шоке).
Часть 3 • Частная фармакология • Глава 19