Внутренние плацебо и внешние нелекарственные факторы

Как мы уже видели, понятие плацебо определяется в терминах ожиданий пациента. Как правило, ожидания экзогенны, т. е. исходят извне, из ясных и конкретных высказываний врача или из надписей на упаковке лекарства. Эти указания можно еще усилить за счет выработки условных рефлексов, активации опиоидной системы и ослабления стрессового самовозбуждения.

Более того, в случаях когда выработка условных рефлексов, действие опиоидной системы и ослабление стрессового самовозбуждения сами выступают в роли активного лечебного фактора, мы говорим уже не о плацебо, а о неспецифических факторах воздействия. Для иллюстрации приведем пример. Если врач говорит: «Эта таблетка (на самом деле сахарная пилюля) облегчит вашу боль», — он представляет плацебо, поскольку нет никаких достоверных разумных причин, по которым эта таблетка должна была бы сработать. С другой стороны, если врач говорит: «Чтобы облегчить боль, часто достаточно просто отвлечься. Попробуйте пожевать эту простую сахарную пилюлю и сосредоточиться на ее вкусе. Посмотрим, не поможет ли она вам отвлечься», — он применяет не плацебо, а неспецифическое лечение. Если не обещать результата заранее, то неспецифический процесс нельзя будет назвать плацебо. Человек, страдающий от головной боли, может случайно отвлечься на телевизионную передачу и испытать неожиданное и незапланированное облегчение.

Иногда для появления плацебо-ожиданий не нужны никакие внешние заверения. Когда это происходит, у пациента появляются эндогенные, или самогенерируемые, плацебо-ожидания. Такая ситуация может возникнуть совершенно неожиданно. К примеру, представим, что пациент, страдающий депрессией, отправляется на курорт, где предусмотрена вегетарианская диета, активная рекреационная физкультура и ежедневные солнечные ванны. Представим также, что диета и физические упражнения отвлекают его внимание от собственных бед и облегчают депрессию. Однако, поскольку наиболее заметные изменения в состоянии пациента примерно совпадают по времени с солнечными ваннами, он считает, что именно ежедневное загорание является главным действующим фактором курортной жизни. Формируется условный рефлекс, и впоследствии солнечные ванны действительно помогают этому человеку бороться с депрессией. Наш пациент приобретает ожидания вполне самостоятельно, без всякого явного и конкретного внешнего утверждения. Точно так же, избавившись от тревожности после разговора с любящим пошутить экстрасенсом (при этом ничего не говорится о том, что смех порождает антитревожные опиоиды), пациент может поверить, что экстрасенсы способны волшебным образом избавлять от депрессии. Или еще. Пациент-гипергоник может не понимать, что сам виноват в повышении кровяного давления — он слишком много работает. В какой-то момент он берет отпуск и едет навестить родных. Отдых и смена образа жизни ведут к улучшению его состояния, а он решает, что терапевтическое воздействие на него оказало общение с родными.

Внешние нелекарственные факторы не имеют никакого отношения ни к плацебо, ни к лечению. Кажущееся улучшение состояния пациента может наступить в результате ошибки в первоначальном диагнозе. Речь идет о том, что пациент, возможно, с самого начала не был болен ничем серьезным. (В самом деле, можно предположить, что мистер Райт, с драматической истории которого мы начали эту главу, страдал, возможно, вовсе не от рака или, скажем, от чего-то еще кроме рака, о котором шла речь.) Обычный порядок выздоровления после болезни состоит в том, что человеку со временем становится все лучше. Если дать человеку плацебо незадолго перед тем, как начнется спонтанное выздоровление, все будет выглядеть так, как будто плацебо работает. Многие серьезные заболевания протекают циклически: пациенты испытывают улучшение в течение нескольких недель, месяцев или даже лет, а потом вновь наступает ухудшение. Таким образом, если дать пациенту-хронику плацебо в момент очередного обострения, то со временем ему, скорее всего, станет лучше и покажется, будто плацебо оказалось эффективным. Наконец, на многие болезни может влиять ухудшение внешних условий. Астму тяжелее переносят те, кто живет в крупных загрязненных городах. Люди с проблемами пищеварения тяжело переносят жирную диету. Простое устранение внешнего негативного фактора может привести к заметному облегчению симптомов болезни. Астматик, попробовавший новое лекарство во время путешествия по Аризоне, наверняка припишет улучшение своего состояния действию нового средства, а не чистому воздуху

Многократное тестирование также может стать причиной ошибочного впечатления об эффективности лечения. Представьте, что медсестра несколько раз измеряет ваше кровяное давление в ходе эксперимента по испытанию действия некоего антигипертензивного средства. При первом измерении ваше давление оказывается высоким — отчасти из-за возбуждения, связанного с началом эксперимента, отчасти от того, что вы незнакомы с прибором для измерения давления и воспринимаете его с некоторой опаской. Через три-четыре измерения вы привыкаете к измерениям, и ваше давление приходит в норму. Если вы при этом принимали экспериментальное лекарство, то можете ошибочно подумать, что снижение давления объясняется именно его действием, а не адаптацией.

Статистики часто говорят о явлении, известном как регрессия к среднему (Gilovich, 1991). Говоря простыми словами, это озна чает, что если вам очень везет или, наоборот, не везет, то долго это, скорее всего, продолжаться не будет. Если вам благодаря статистической флуктуации выпало большое число, такая удача вряд ли сразу же повторится, именно поэтому это явление также называют флуктуацией (удачей, или отклонением). Если вы приобрели три подряд выигрышных лотерейных билета, это не значит, что законы вероятности хоть сколько-то изменились; вероятность того, что ваш следующий билет окажется выигрышным, будет точно такой же, как для любого другого лотерейного билета (может быть, один на миллион). Но если ваш приятель-колдун наложит заклятие, вы можете решить, что проиграли именно поэтому, хотя отрицательный результат в данном случае будет всего лишь возвращением к среднему.

Наконец, не будем забывать, что медицинская наука постоянно движется вперед и делает новые открытия. Улучшение может наступить из-за неизвестного пока обычного внешнего фактора. Может быть, дело в смене времен года, а может быть, изменился состав питьевой воды, атмосферное давление или пища; может быть, иммунная система отозвалась на солнечные дни и т. п. — список возможных внешних факторов может быть бесконечным.

Как мы уже говорили в главе 1, если мы не в состоянии объяснить какое-то явление, это вовсе не означает, что объяснение должно быть паранормальным. Если помните, одно время христианские теологи любили говорить: «Бог в пробелах» (Bube, 1971). Это означает, что всякий раз, когда мы встречаем необъяснимую с точки зрения науки загадку, она свидетельствует о существовании Бога. Но наука объясняет загадки одну за другой, и это утверждение становится все менее популярным. То ли Бог постепенно съеживается, то ли его существование лучше доказывать при помощи других теологических аргументов. Сторонники комплементарной и альтернативной медицины, утверждающие, что отсутствие научного объяснения заявленного лечебного эффекта свидетельствует о существовании какой-то загадочной энергии ци, кармы и т. д., действуют согласно той же логике, что и сторонники «бога в пробелах». В этом смысле ранние христиане-фундаменталисты, сторонники традиционной акупунктуры, астрологи и поклонники голографической теории урины мазаны одним миром.

Плацебо и суеверия

Психолог Скиннер (B.F. Skinner, 1948) предположил: тот факт, что люди иногда путают плацебо и неспецифические факторы лечения с настоящим лечением, может объясняться выработкой оперантного условного рефлекса. Сам Скиннер значительную часть исследований проводил на домашних голубях (а во время Второй мировой войны он изобрел «умную бомбу» под управлением голубей-самоубийц). Домашние голуби иногда демонстрируют странное повторяющееся поведение: начинают часто стучать клювом, хлопать крыльями и вертеть головой. Скиннер обнаружил, что у голубей это своего рода суеверие. Если голубь случайно сделает что-то (скажем, поклюет или похлопает крыльями) непосредственно перед кормлением, он свяжет это поведение с едой и будет впоследствии повторять его. Со временем, если и дальше подкреплять возникшее поведение пищей, оно закрепится (выработается оперантный условный рефлекс). Вскоре все голуби будут постоянно клевать, хлопать крыльями или вертеться, как будто ожидая пищи. (Разумеется, им неоткуда знать, что пища поступает в клетку по случайному расписанию.)

Скиннер считал, что подобное повторяющееся поведение голубей аналогично суевериям у людей. Случайное подкрепление заставляет человека поверить в некую причинно-следственную связь. Представьте, к примеру, что вы болеете гриппом. Со временем абсолютное большинство людей преодолевают грипп и выздоравливают (на это, как правило, требуется одна-две недели). Предположим, что через неделю после начала болезни вы начинаете кушать куриный бульон и вам становится легче. Конечно, все происходит в соответствии с естественным ходом вещей. Но вы вполне можете подумать, что куриный бульон вылечил вас от гриппа. Вот и голуби Скиннера вели себя так, будто пища появляется после продолжительного клевания или хлопанья крыльями.