Эффективность ранней пластики неба

Проведение раннего оперативного лечения детей с расщелинами обеспечивает быстрое восстановление дыхательной функции, что в совокупности с воссозданием анатомической целостности неба, обеспечивающим разобщение ротовой и носовой полостей, значительно уменьшает риск инфицирования верхних дыхательных путей и развития патологии ЛОР-органов.

Адаптация к кормлению осуществляется с первых дней жизни младенца, поэтому по завершении первичной базисной хирургической коррекции ребенок может употреблять обычную непротертую пищу, без риска аспирации. Следовательно, тело языка ребенка не принимает устойчивой патологической компенсаторной позиции в ротовой полости, благодаря чему произносительная сторона речи может развиваться нормально, и первые правильные лепетные слоги и слова будут тому подтверждением.

Помимо жизненно важных механизмов, таких как дыхание, питание, слуховая функция, родителей очень волнует внешний вид младенца. Поэтому проведение реабилитационных мероприятий в сверхранние сроки помогает не только самому малышу, но и всей его семье. Родители видят, что уже после первой операции (хейлопластики) их ребенок практически ничем не отличается от сверстников. Этот факт придает им уверенности и усиливает желание выполнять все рекомендации врачей, чтобы хорошо провести все этапы реабилитации.

Доказывая эффективность ранней пластики неба, необходимо рассмотреть речевое развитие рано прооперированных детей. В большинстве случаев речевое развитие данного контингента детей проходит без отклонений, характерных для пациента с расщелиной неба.

По данным автора, анализ состояния произносительной стороны речи показывает, что речь всех детей, прооперированных до 1 года 1 мес., развивается без признаков ринолалии, в то время как наиболее высокая частота ринолалии зарегистрирована среди пациентов после пластики нёба, выполненной в возрасте 3-х лет (100%). В группе детей, прооперированных в возрасте 2-х лет, доля пациентов с признаками ринолалии и ринофонии составляет около половины от общего числа.

Формирование речи ребенка после пластики губы и неба во многом зависит от времени проведения операции. Риск возникновения ринолалии возрастает у ребенка с каждым месяцем, прожитым им с незакрытой расщелиной. Для формирования нормальной речи наиболее целесообразно проведение пластики неба в возрасте до одного года одного месяца. Так как к началу активного речевого развития ребенка для него должны быть созданы нормальные анатомо-физиологические условия (А.С. Балакирева, 2005).

Подводя итоги всего выше изложенного, можно сделать следующие выводы. Детям с врожденной расщелиной верхней губы и неба необходима реабилитация в самые ранние сроки после рождения. Важен комплексный подход к решению данной проблемы, так как ребенок нуждается в помощи многих специалистов: хирурга, ортодонта, логопеда, отоларинголога, стоматолога, педиатра, невролога, офтальмолога, психолога и других. Работа логопеда важна не менее помощи хирурга, так как от него зависит своевременная диагностика возможных нарушений речи, их коррекция и предупреждение. О чем подробно рассказано в следующих главах.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие на сегодняшний день существуют точки зрения по поводу лечения расщелины в России и в мире?

2. Расскажите о программе комплексной реабилитации детей с челюстно-лицевой патологией, разработанной в НПЦ медицинской помощи детям.

3. Назовите основные этапы и сроки лечения.

4. Докажите эффективность пластики неба, проведенной в раннем возрасте.

5. В каком возрасте наиболее целесообразно проведение пластики неба?

Глава 6
ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ
ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ГУБЫ И НЕБА

6.1. Организация логопедического обследования ребенка
с челюстно-лицевой патологией

Исследование речи детей после пластики неба привлекало внимание многих специалистов. В отечественной логопедии существует несколько методик оценки речи данного контингента детей. Однако, большинство из них являются средством контроля над эффективностью реабилитации ребенка и в основе своей имеют достаточно сложный материал.

В настоящее время не существует стандартной методики оценки речи пациентов после пластики неба. Это может быть связано с тем, что разные центры по лечению детей с врожденной челюстно-лицевой патологией проводят реабилитацию в разные сроки, а логопеды не оценивают состояние речи по единой схеме. Поэтому в этой главе представлены традиционные методические приемы обследования речи, объединенные и адаптированные для детей после ранней пластики неба.

Обследование должно проводиться соответственно основным общепедагогическим и методологическим принципам логопедии: комплексности, индивидуального подхода и дозировки нагрузки, наглядности и эмоциональности обследования.

Принцип комплексности обследования предполагает, что каждый ребенок с небной патологией должен быть обследован разными специалистами. Комплексное обследование позволяет в дальнейшем реализовать эффективное лечение и нормализацию речевой функции.

Принцип индивидуального подхода и дозировки нагрузки при обследовании. Индивидуальный подход в обследовании помогает раскрыть характер динамики нарушения, а также предполагает учет возраста ребенка. Время обследования и объем используемого материала должны соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ребенка. Если обследование затягивается, он утомляется, и результаты наблюдений могут быть значительно ниже реальных. Кроме того, утомляемость может вызвать негативное отношение ребенка к логопеду, ко всему процессу обследования, а в дальнейшем — ко всем логопедическим занятиям.

Принцип наглядности и эмоциональности обследования. Обследование должно проходить интересно, эмоционально, живо, вызывать положительные эмоции. Применение того или иного вида наглядного материала зависит от цели его использования и интересов ребенка. Эмоциональность обследования достигается тем, что оно проводится в игровой форме, с использованием яркого красочного материала, с частой сменой форм деятельности. Благодаря наглядности и эмоциональности обследования, становится возможным более тесный контакт исследователя с ребенком, что обеспечивает многоплановость обследования и меньше его утомляет.

Приемы проведения обследования.

Изучение анамнестических сведений (по амбулаторной карте ребенка, путем беседы с родителями) о наследственности, течении беременности, родах, физическом и умственном развитии, о сроках проведения оперативного лечения, о послеоперационном периоде. Выясняются особенности развития речи ребенка с рождения до настоящего момента.

Изучение заключений врачей-специалистов разных профилей. В заключении педиатра имеются данные о перенесенных инфекциях, о наличии хронических заболеваний и общем соматическом состоянии. Эти данные позволяют оценить возможность ребенка посещать логопедические занятия амбулаторно, а также предположить возможные пропуски занятий по состоянию здоровья.

Заключение детского невролога позволяет предположить возможность проявления дизартрического компонента в речи, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания и других отклонений в неврологическом статусе, которые могут влиять на речевое развитие ребенка и процесс его обучения.

Изучение хирургического статуса позволяет наиболее точно оценить анатомо-физиологические особенности небно-глоточного кольца ребенка. Важны точные сроки проведения всех этапов оперативного лечения, течение послеоперационного периода, состояние тканей на момент обследования.

Заключение отоларинголога содержит описание состояния слуховой функции, носоглотки, ротоглотки, носовой полости.

Заключения ортодонта и стоматолога предоставляют сведения о состоянии зубочелюстной системы, наличии структурных и функциональных нарушений артикуляционного аппарата. Если ребенок носит ортодонтический аппарат, то, по заключению данных специалистов, выясняется цель ортодонтического лечения, сроки и возможные трудности работы логопеда в случае несъемного и массивного аппарата.

Обращается также внимание на данные, представленные психиатром и офтальмологом.

Проведение специального комплексного обследования произносительной стороны речи. Обследование предполагает изучение работы периферического отдела речевого аппарата, включающего органы дыхания, голосообразования и артикуляции. Также обращается внимание на состояние фонематической компетенции, которая необходима для того, чтобы ребенок мог правильно воспринимать фонемный состав слова и оценивать соответствие-несоответствие своего произношения установленному образцу.

В процессе обследования изучается:

1. Состояние дыхательной функции:

1.1. Дыхание в покое: тип дыхания, его глубина и сила. Характеристика цикла физиологического дыхания.

1.2. Фонационное дыхание: его тип, сила, продолжительность речевого выдоха. Наличие утечки воздуха через нос при фонации.

2. Тембр голоса — степень назализации при изолированном произнесении звуков, а также в речевом потоке.

3. Строение и функция органов артикуляционного аппарата.

4. Состояние фонематической компетенции.

5. Состояние звукопроизношения.

В случае затруднений при выполнении экспериментальных заданий предусматривается помощь:

- повторение и дополнительные инструкции;

- объяснение материала на аналогичном задании;

- приведение примеров.

Результаты обследования отражаются в речевых картах и учитываются при составлении программы коррекционно-педагогической работы.

6.2. Критерии оценки речи ребенка после пластики
расщелины губы и неба

С появлением новых возможностей хирургического лечения врожденной небной патологии в логопедической практике все чаще встречаются дети, речевое развитие которых сильно отличается от пациентов с такой же патологией, но прооперированных в старшем возрасте. Если произносительная сторона речи детей с «классической» ринолалией описана очень подробно, то новому контингенту больных с врожденной расщелиной неба, оперированных в раннем возрасте, уделяется недостаточное внимание. Довольно часто детям после пластики неба дается заключение «ринолалия» только по наличию у ребенка послеоперационного рубца. Поэтому при обследовании необходимо ориентироваться на критерии оценки речи ребенка после пластики врожденной расщелины губы и неба (А.С. Балакирева, 2005).

1. Грудной или реберно-брюшной тип физиологического дыхания. Сформированность ротового выдоха и фонационного дыхания.

2. Отсутствие нарушений баланса резонирования, носовой эмиссии и компенсаторных движений мимической мускулатуры.

3. Нормальное положение языка в ротовой полости. Корень языка опущен, не напряжен. Кончик у нижних резцов, во время речи активно принимает участие в артикуляции.

4. Правильный способ и место образования звуков. Отсутствие ларингеальных и фарингеальных смычек, а также замен звуков на носовой выдох и переднеязычных на заднеязычные звуки.

Если данные, полученные во время логопедического обследования, соответствуют выше перечисленным критериям, то состояние произносительной стороны речи ребенка можно считать нормальным.