Нарушение взаимодействия органов артикуляционного аппарата

Дети с врожденной расщелиной с самого рождения вынуждены инстинктивно приспосабливаться к своему дефекту. Это приспособление выражается своеобразным расположением языка в ротовой полости. А.Г. Ипполитова (1953) считала, что ребенок при проглатывании рефлекторно сдвигает тело языка назад, закрывая расщелину, тем самым, сужая вход в дыхательные пути, что предотвращает попадание в них пищи. Благодаря чему продольная мышца языка сокращается и образует высокий подъем корневой части языка. Эта мышечная взаимосвязь прочно закрепляется и в дальнейшем сказывается на качестве лепета, оказывая влияние на формирование произношения. По ее мнению, чрезмерное поднятие корня языка приводит к тому, что во время речи выдыхаемая струя воздуха, встречая на пути через рот почти перпендикулярное препятствие, направляется в носоглотку и лишь частично попадает в ротовую полость. Часть воздуха, попавшая в ротовую полость, не всегда выдыхается, а задерживается там и резонирует. Нарушается фонационное дыхание. Это и создает назальный оттенок речи.

Иногда во время речи, пытаясь компенсировать давление в ротовой полости, ребенок сильно втягивает крылья носа, надувает щеки, морщится, хмурится. Эти патологические движения становятся привычными, устойчивыми, однако не носят насильственный характер и не имеют ничего общего с детскими тиками. При проведении правильной логопедической работы компенсаторные гримасы лицевой мускулатуры могут контролироваться ребенком, а зачастую проходят навсегда.

Контрольные вопросы и задания

1. Почему у ребенка с расщелиной нарушается функция питания?

2. Каким образом необходимо кормить такого ребенка?

3. По какой причине у ребенка с небной патологией нарушается функция дыхания?

4. Почему дети с челюстно-лицевой патологией расположены к заболеванию ЛОР-органов?

5. Какое компенсаторное положение органов артикуляции формируется у ребенка с расщелиной неба?

Ринолалия

Как было сказано выше, при врожденной расщелине губы и неба в большей или меньшей степени нарушается питание ребенка, его физиологическое и фонационное дыхание, изменяется характер лицевой мускулатуры, снижается физический слух, закрепляется патологическое положение языка в ротовой полости, нарушается работа небно-глоточного затвора. Естественно, все это оказывает влияние на формирование речи ребенка и вызывает тяжелое речевое расстройство — ринолалию.

Ринолалия — это тяжелое речевое расстройство, при котором отмечается тотальное нарушение звукопроизношения специфического характера и открытый носовой оттенок голоса вследствие патологии небно-глоточного затвора.

В отечественной логопедии выделены три формы ринолалии: открытая, закрытая, смешанная («Логопедия» под редакцией Л.С. Волковой, 1989). Однако, исходя из определения ринолалии, по отношению к детям с расщелинами губы и неба наиболее корректно применять термин «открытая ринолалия», так как в дальнейшем у них формируется открытый носовой (гиперназальный) оттенок голоса и специфически тотально нарушенное звукопроизношение. В случае если у ребенка с расщелиной неба отмечается закрытый носовой (гипоназальный) или смешанный (гипер-гипоназальный) оттенок голоса, то и возможное при этом нарушение звукопроизношения не имеет специфического характера и не отличается тотальностью, а, следовательно, и логопедическое заключение в данном случае будет каким-либо другим, но не «ринолалия». Более подробный материал на тему дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми нарушениями представлен в параграфе 6.5.

А.Г. Ипполитова (1983) охарактеризовала ринолалию у детей с расщелинами неба, прооперированных в поздние сроки, своеобразным комплексом возможных симптомов, рассмотрим подробно каждый из них.

Изменение положения и активности языка. Закрепляется следующее положение языка: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус языковых мышц). Кончик языка вялый, плохо развит, не участвует в артикуляции. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту, что подробно описано в параграфе 3.4.

Нарушение небно-гпоточного смыкания. Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо недостаточно подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У детей с ринолалией может нарушаться переплетение мышц неба по средней линии и их физиологическое натяжение, а также отмечаться асимметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4-5 годам и с возрастом прогрессирует. При этом слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной, смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не осуществляется.

Дискоординация мышц органов артикуляционного аппарата. Прежде всего обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции.

У поздно прооперированных детей с врожденной расщелиной даже после хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. После хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряженности речи.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого дыхания.

Нарушение дыхания. Отдельные исследования разных авторов показывают, что при ринолалии дыхание поверхностное и учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 70-80 % от всего количества выдыхаемого воздуха. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, неэкономно и ускоренно: длительность выдоха — около 1,5-1,8 секунды.

В целом дыхание в потоке речи Л.И. Вансовская (1974) охарактеризовала как чрезвычайно хаотическое и со стертостью фаз вдоха и выдоха. Вдох во время речи осуществляется через рот. Поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное распределение выдоха на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает (В. Н. Яковенко, 1962), звуки получаются слабые и смазанные.

В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т.Н. Воронцова, 1966).

Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания. Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным, нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.

Тотальное нарушение звукопроизношенпя. Акустическая характеристика гласных искажается за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Исследования Л.И. Вансовской (1974) показывают, что выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью небно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы [А], а наибольший — при [И, У]. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности мягкого неба приводит к увеличению просвета между его краем и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка от [А] к [У] в последовательности [А-О-Э-И-У]. И хотя гласные по сравнению с согласными имеют более высокую разборчивость, обнаруживается изменение всех трех признаков гласных: ряда, подъема и лабиализации, они произносятся более закрыто, с потерей ряда и подъема, с излишней лабиализацией.

Артикуляция согласных звуков сдвигается к задней глоточной стенке, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными. Значительно нарушенными оказываются те согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мс Donald, 1951).

Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления в полости рта, в результате чего снижаются кинестезии и резко затрудняется образование направленной воздушной струи, необходимой для произнесения всех согласных. Часто направленная воздушная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох.

Рубцы, образующиеся после хейлопластики, плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку, различные нарушения прикуса, зубного ряда, укороченная подъязычная связка, уменьшающая объем движений языка — все это мешает формированию полноценного звукопроизношения.

Ослабление направленной воздушной струи, патологическая позиция языка, изменение в строении артикулярного аппарата приводят к развитию компенсаторного искаженного звукообразования, при котором артикуляция щелей и смычек происходит на уровне глотки (фарингеальные артикуляции (от лат. pharynx — глотка)) или даже гортани (ларингеальные артикуляции (от лат. larynx — гортань)).

Губно-губные [П, П', Б, Б'] бывают беззвучными или заменяются выдохом, или артикулируются таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в [М, М'], или образуются на уровне глотки, превращаясь в звуки, сходные с [ К, Г].

Заднеязычные не формируются из-за невозможности образования смычки спинки языка с небом. Чаще всего они образуются путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки. Звук [Г] бывает также фрикативным глоточным. Звук [X] получается путем сближения корня языка с задней стенкой глотки.

Переднеязычные [Т, Т', Д, Д'] могут отсутствовать, заменяться на [Н, Н'] или на глоточною смычку.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены. М. Зееман (1962) отмечал, что при ринолалии дети в качестве определенного компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области гортани. При этом шипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком. Звуки получаются резкими из-за трения воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и коротком выдохе.

Нарушения носового [Н] при ринолалии выражается чаще всего в замене неоформленной вокализацией. Звуки [М, М', Н'] практически всегда сохранны.

Звук [Л] бывает двугубным, заменяется на [j, Н], а его мягкая пара [Л'] чаще других звуков русского языка произносится правильно, но может заменяться на [j или Н'] или совсем пропускается.

Согласные звуки [Р, Р'] почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор выдыхаемой воздушной струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным, проторным, велярным или увулярным.

И.И. Ермакова (1990) и многие другие авторы отмечают, что при ринолалии часто нарушается озвончение согласных, особенно фонем [Б, Б', Д, Д', З, З', Ж, Г, Г']. Они заменяются глухими парообразованиями.

Итак, при ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата. Таким образом, органический дефект — расщелина ведет к нарушению праксиса артикуляционного аппарата.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только на периферии (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в зубочелюстной системе и т.д.). Однако эти анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной, что сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике артикуляции.

Открытый носовой оттенок голоса. Причины гиперназализации, выраженного открытого носового оттенка гласных и звонких согласных, при ринолалии трактуются по-разному. Для создания нормального ротового и носового резонанса и направленного воздушного потока при речи необходимо полноценное небно-глоточное смыкание — быстрое координированное чередование фаз смыкания и размыкания мягкого неба и структур глотки. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Функциональная недостаточность небно-глоточного кольца проявляется не только в виде гиперназализации, но и в сопровождающей ее носовой эмиссии (слышимой утечке воздуха через носовые ходы при произнесении звуков, требующих его давления в ротовой полости).

Однако, как показывают исследования, зависимость между гиперназализацией и небно-глоточной недостаточностью — нелинейная. При небольшом дефекте небно-глоточного смыкания вообще не должно возникать открытого носового оттенка голоса. Это подтверждают и самонаблюдения больных, которые при небольшой небно-глоточной недостаточности совершенно правильно артикулируют. Экспериментальные исследования Д.К. Вильсон (1990) свидетельствуют также, что носовой резонанс не должен увеличиваться при наличии остаточного отверстия в небно-глоточном кольце от 3 до 6 мм.

Итак, кроме нарушений в работе небно-глоточного затвора на резонанс влияют и другие факторы. Этим дополнительным фактором является взаимосвязь объемов полостей рта, зева и носа, изменяющихся положением языка. Если язык находится сзади и наверху, то поток воздуха устремляется больше в носовую полость, чем в полость рта. При этом носовой резонанс увеличивается и одновременно меняется его характер. Если язык лежит свободно, то ротовая полость увеличивается, при артикуляции выдыхаемый поток воздуха идет больше через рот, чем через нос, и этим ограничивается степень назальности.

Строение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышечных стенок имеют огромное значение в превращении основного ларингеального звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса.

Помимо тембральных изменений возникают и другие отклонения в развитии голоса. В литературе голос при врожденных расщелинах неба описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, приглушенный, непонятный. М. Зееман (1962) даже выделил нарушение голоса при врожденных расщелинах неба как самостоятельное расстройство — palatophonia или disfonia palatine. В настоящее время для названия вышеуказанных нарушений голоса при расщелине неба употребляется термин ринофония.

Спектральный анализ, проведенный В.П. Морозовым (1967) и Л.И. Вансовской (1977), выявил понижение огибающей спектра у пациентов с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-ой и 2-ой формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняется снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6 %, а также потеря звонкости и полетности.

Многолетние наблюдения И.И. Ермаковой (1984) показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с расщелиной неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографических исследований у детей этого возраста подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а проведение миографии — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителей даже при обширных дефектах неба.

В случае поздних операций, после 7 лет голос детей с врожденными расщелинами неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосового аппарата, который окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования, проводимые И.И. Ермаковой (1984), Д.К. Вильсон (1990) позволяют установить, что свыше 80% подростков и взрослых с расщелиной неба, прооперированных в поздние сроки, имеют различные расстройства голосового аппарата. Наиболее распространенными из которых являются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких пациентов тихий, истощенный, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.

Исследователи выделяют 3 основные причины возникновения патологии голоса при врожденных расщелинах неба. Во-первых, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Грачева М.С. (1970) в своих исследованиях показала, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации мягкое небо и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок. При врожденных расщелинах эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие мягкое небо, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Как показывают исследования А. Митринович-Моджеевска (1965), патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, при врожденных расщелинах неба и функциональной недостаточности небно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звонких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне голосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых с открытой ринофонией. Особенно, если она сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа (рубцовая деформация губы, деформация носа, врожденные изменения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое обращение, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона (И.И. Ермакова, 1996).

Обращает на себя внимание и интонационная сторона речи детей с ринолалией. З.Г. Нелюбова (1938) полагала, что ребенок говорит тихо и однотонно, потому что стесняется своей речи. По данным Е.С. Алмазовой (1975), дети с ринолалией не умеют пользоваться ни интонированием, ни высотными, силовыми модуляциями голоса. Отмечая влияние слабости, недостаточной модулированности голоса на интонационную сторону речи, Т.Н. Воронцова (1966) указывала на снижение коммуникативных возможностей речи вследствие ее монотонности, неэмоциональности.

Фундаментальных работ, посвященных изучению фонематической компетенции детей с ринолалией, нет. Но специалисты, занимающиеся коррекцией речи данного контингента, указывают на определенные особенности развития и состояния фонематического слуха и восприятия у некоторых детей после пластики неба. По данным И.И. Ермаковой (1996), патологические, стереотипные артикуляции, порождающие одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем, препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, что говорит о том, что уровень развития фонематического слуха прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

Однако, на практике встречаются и другие дети. Их фонематический слух, несмотря на врожденную расщелину неба и наличие ринолалии, развивается соответственно возрасту. Такие дети слышат отличие неправильного звукопроизношения от нормы. В процессе логопедического обучения они довольно быстро начинают применять сформированные навыки без ошибок, хорошо себя контролируя.

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что врожденная расщелина верхней губы и неба является причиной формирования патологических механизмов дыхания, звукопроизношения, голосообразования и не позволяет в полной мере ребенку использовать речь, как средство общения, что приводит к осложнению адаптации детей с данной патологией в обществе.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение ринолалии.

2. Раскройте комплекс симптомов при ринолалии, описанный Ипполитовой А.Г.

3. Объясните механизм нарушения звукопроизношения и баланса резонирования голоса при ринолалии.

4. Какова специфика нарушения звукопроизношения при ринолалии?

5. Дайте определение гиперназализации и носовой эмиссии.

6. Какие нарушения голоса возможны у ребенка с расщелиной неба?

Глава 4
ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕБНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Оказать помощь людям с врожденной расщелиной губы и неба пытались еще в XVIII веке. По литературным данным, впервые попытку оперативного лечения расщелины неба произвел зубной врач Le Monies (1764). Первая успешная операция пластики мягкого неба принадлежит Graefe (1816). Он добился соединения краев расщелины путем наложения швов с последующим смазыванием краев дефекта соляной кислотой и настойкой шпанских мушек. Операцию на твердом небе до 1824 г. никто не производил, пока W. Krimer не попытался, с частичным успехом, приживить слизистые лоскуты на ножке из твердого неба, повернутые на 180 градусов. Операцию на твердом небе также пробовали провести многие хирурги: И.Ф. Буш, 1808-1811, G. Diefftnbach, 1826, Wutzer, 1834, И.И. Рклицкий, 1838, Н.И. Пирогов,1844, W. Fergusson, 1844, Ч.Ч. Соломон, 1848, Пассаван, 1865,1887, Т. Бильрот, 1889, Дж. Вольф, 1890, П.П. Львов, 1925.

Значительным вкладом в развитие хирургических способов закрытия врожденных расщелин неба являлась уранопластика по В. Langenbeck, предложенная им в 1861 г.

Над созданием различных методов по устранению расщелины верхней губы и/или неба работали такие хирурги, как: М.Д. Дубов, В.И. Заусаев, А.А. Лимберг, 1926, Ю.И. Бернардский, Херферт, 1956, Тенисон, Миллард, Хагердон, Л.Е. Фролова и другие.

История изучения ринолалии также претерпела длинный и тернистый путь развития, в который включались врачи, психологи, дефектологи.

Интересен тот факт, что первые работы по ринолалии написаны врачами. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованное мягкое небо было достаточно длинным и подвижным и могло бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью (Т.В. Колпак, 1999).

Н.И. Пирогов (1844), Н.В. Воронцовский (1875), П. Субботин (1894), М.И. Пайкин (1936) в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видоизменяться под влиянием оперативных мероприятий, какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при ринолалии.

Ученик Н.И. Пирогова Н.В. Воронцовский в 1870 г. сообщал, что пластика твердого неба сделала самый замечательный шаг вперед на пути к восстановлению нормальной речи. Он считал причиной сохранения гиперназализации после операции вторичное укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности.

Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Стало общепризнанным, что пластика неба сама по себе не ликвидирует назального звучания в речи людей с ринолалией.

А.А. Лимберг (1964) отмечал, что хирург должен реально представлять ту роль, которая выпадает на его долю в деле лечения расщелин. Задача хирургического лечения — полное восстановление формы и величины деформированных органов без нарушения возможности нормального развития их функции. Исправление недостаточной функции органа (в особенности функции речи) лишь редко и случайно дается само собой. По его мнению, хирургическое лечение только строит стенки и клапаны как бы музыкального инструмента речи. Окончательная отделка и настройка этого инструмента и обучение игре на нем лежит на других дополнительных методах лечения, таких как ортодонтия и логопедия.

Большой вклад в изучение ринолалий и стимуляцию развития логотерапии внесли зарубежные специалисты. Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XX в.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчеркивали, что логопедическое обучение дает подросткам и взрослым для внятности речи больше, чем хирургическое вмешательство.

В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения нарушении речи при ринолалий (Т.В. Колпак, 1999).

Одно из них, принятое в Германии и в ряде других стран (Г. Гутцман, 1931, Г. Арнольд, 1959, М. М. Ванкевич, 1926, В. А. Каретникова, 1927, М. Е. Хватцев, 1948, 1959, В.В. Куколь, 1941). Оно основано на принципе распространения возбуждения, вызываемом сильными раздражителями, благодаря которым в работу здоровых речедвигательных механизмов вовлекаются и дефектные (в данном случае мягкое небо с боковыми небными дужками и задняя стенка глотки). Применяемые упражнения носят напряженный, силовой характер, поэтому в настоящее время используются крайне редко.

В немецкой школе логотерапевтические мероприятия делятся на пассивные (электро- и вибромассаж, физиотерапия) и активно-речевые упражнения (артикуляторный дыхательный и голосовой тренинг). Первые 2-3 месяца больные должны использовать фальцетный голос с постепенным переходом к грудному голосу.

Наиболее ярким выразителем немецкого направления является профессор Г. Гутцман (1931). Он рекомендовал проводить речевую тренировку с применением обтуратора или носового зажима, что обеспечивает улучшение небно-глоточного затвора, так как образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему мягкого неба кверху. В основе предложенных им речевых упражнений — использование голоса повышенной громкости.

Продуктивность громкого произношения обусловливается тем, что при громкой речи имеет место сильная иннервация всех внутренних частей ротовой полости, при этом повышается активность небной занавески.

Речевые упражнения рекомендовалось начинать с тренировки в произнесении сочетания [апА], в котором первый звук [а] произносится голосом обычной высоты и силы, а сочетание [пА] сильнее, причем второй звук [а] «выталкивается» с особой силой и более высоким голосом (фальцетом). Аналогично отрабатывается произношение других гласных звуков.

Порядок следования согласных, подлежащих коррекции, следующий: после отработанного губного звука [П] переходят к язычным — [Т, Л, К, Д, Г], а далее — к щелевым звукам, и в последнюю очередь корригируется сонорный звук [Р]. Г. Гутцман указывал на необходимость раннего перехода от звукосочетаний к словам, включающим пройденные звуки, а также постепенному отказу от обтуратора или носового зажима. По его мнению, упражнения должны проводиться непродолжительно, но несколько раз в день: так быстрее достигается необходимый автоматизм, причем в дальнейшем человеку необходимо ежедневно проделывать определенное количество заданий в течение всей жизни.

Принцип первоначальной иррадиации возбуждения также отражен и в ряде других работ. Так, Бейсс предлагал в работе с детьми с ринолалией использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной занавески и, следовательно, улучшает его.

Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи. При таком методе работы одновременно с энергичной фонацией или произнесением коротких звуковых сочетаний производятся резкие толчкообразные направления движения крепко сжатых кулаков, поднятых до уровня груди. Предполагалось, что развиваемая при этом энергия иррадиирует на все работающие в этот момент мускулы и заставляет их производить добавочную работу, ведущую к развитию и укреплению небного затвора.

Принципы немецкой школы на основании личного опыта модифицированы М.Е. Хватцевым (1948,1959). А.Г. Ипполитова (1983) считала, что изложенная им методика, обобщающая практику многих специалистов, как отечественных, так и зарубежных, даже в самых трудных случаях дает положительные результаты, но требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии и физиологии речевого аппарата, а от больных — напряжения и прилежания. М.Е. Хватцев рекомендовал сложный комплекс упражнений для развития речевого аппарата больного, большое количество механических приемов работы. Трудность этой методики и недостаточная эффективность неоднократно подчеркивались самим автором.

Вторая школа логопедического опыта представлена французскими исследователями (С. Борель-Мезони, 1929; В. Бедю, 1929) и условно называется «французской». В основе этого направления лежит постановка правильного дыхания, а также голоса в «маску», подобно методам обучения пению. Авторы исходили из сущности физиологически естественных, ненапряженных дифференцировок движений артикуляционного аппарата, преимущественно дыхательных. Исправление звукопроизношения начинается со щелевых звуков. Особая роль отводится вокальному тренингу.

В России последователями французского щадящего направления являются Е.Ф. Рау (1939), З.Г. Нелюбова (1938), А.Г. Ипполитова (1953, 1983), Т.Н. Воронцова (1966, 1982, 1989), С.Л. Таптапова (1984), Л.И. Вансовская (1977, 2000), И.И. Ермакова (1979, 1984, 1996). Ими заложены основные приемы логопедического воздействия при ринолалии, основной целью которого является воспитание функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и фонацией. Сначала работа строится на шепоте, а в упражнениях для голоса все фонемы произносят негромким голосом, с мягким голосоначалом.

Работы Е.Ф. Рау (1939), З.Г. Нелюбовой (1938), А.Г. Ипполитовой (1953, 1983) указывали на необходимость логопедической помощи при ринолалии как до, так и после операции. Однако в большинстве случаев делался акцент на послеоперационной работе, и лишь очень осторожно говорилось о возможности дооперационных занятий.

В 1938 году З.Г. Нелюбовой выпущена «Книга по исправлению недостатков произношения» с краткой методической запиской, в которой приведено восемь разделов работы с больными, и излагаются приемы воспитания речи при врожденных расщелинах.

По сравнению с предыдущими работами, З.Г. Нелюбова вводит много новых приемов: массаж небной занавески, специальные упражнения для мягкого неба (позевывание, глотание по несколько капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяет много внимания формированию голосовыдыхательной струи и постановке диафрагмального дыхания. Предлагается также широко использовать очень громкий голос, твердую атаку при произношении звуков речи. Здесь впервые отмечается необходимость развития слухового внимания ребенка с открытой ринолалией к своей речи, и указываются возможности предотвращения возникновения компенсаторных гримас. Таким образом, З.Г. Нелюбовой представлена система речевых упражнений при ринолалии.

Большое значение имеет система, разработанная А.Г. Ипполитовой, которая предлагала использовать сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, соблюдать определенную последовательность отработки звуков, использовать "опорные". Своеобразие метода А.Г. Ипполитовой состоит в том, что первоначально внимание ребенка направлено только на артикулему. Содержание занятий включает формирование речевого дыхания, дифференциацию вдоха и выдоха, воспитание длительного ротового выдоха при реализации гласных артикулем (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных, дифференциацию короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных фонем, аффрикат, постановку мягких звуков.

Авторы подчеркивали, что при обучении детей с расщелиной неба требуются исключительно активные методы без применения зондов и других вспомогательных средств, ведущих к напряженности и страху у ребенка.

Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефекта, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта. Так, логопедом Н.И. Серебровой совместно с врачом Л.В. Дмитриевым (1969) применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи одними логопедическими приемами. Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стенкой глотка и мягким небом, от ширины средней части глотки. Наблюдения Н. И. Серебровой (1969) подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка. Таким образом, применение метода рентгенографии в практике коррекции ринолалии позволяло до начала занятий предвидеть результаты, учитывая, что в процессе занятий подвижность мягкого неба и задней стенки глотки улучшается, а расстояние между ними сокращается.

Л.И. Вансовская (2000) с помощью метода томографии также подтвердила, что в коррекционной работе следует учитывать не только небно-глоточную недостаточность, но и положение органов артикуляции, особенно спинки языка, а также возникающий у подавляющего большинства детей с открытой ринолалией небно-языковой контакт, усиливающий гиперназализацию и слабую разборчивость речи в целом.

В настоящее время для выявления небно-глоточной недостаточности и прогнозирования успехов логопедической работы применяется метод фибробтической назофарингоскопии, который подробно описан в параграфе 6.4.

Мнения авторов о сроках начала послеоперационной логопедической работы расходятся, Г. Гутцман (1931), М.Е. Хватцев (1948, 1959) рекомендовали начинать занятия по прошествии двух месяцев или более после операции. В то же время многие специалисты нашего времени склонны начинать коррекционные мероприятия через 20-30 дней, то есть сразу после того, как только уйдет послеоперационный отек и болезненность.

Таким образом, в России разработкой методических приемов по устранению ринолалии и ринофонии занимались такие ученые, как Е.Ф. Рау (1939), Г. Гутцман (1931), З.Г. Нелюбова (1938), М.Е. Хватцев (1948,1959), А.Г. Ипполлитова (1953, 1983), С.Л. Таптапова (1984), Т.Н. Воронцова (1966, 1987), Н.И. Сереброва (1969), И.И. Ермакова (1979,1984,1996), Г.В. Чиркина (1987), Л.И. Вансовская (1974,1977, 2000), Т.В. Волосовец (1995) и другие.

Из работ этих авторов можно сделать вывод, что логопедическая ра<