Таким образом, в последнее десятилетие ИАПФ заняли прочное место в терапии ХСН в качестве препаратов 1-ой линии наряду с диуретиками (сердечными гликозидами).

Таблица 31

Классификация сердечной недостаточности

Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)

Функциональный класс	Определение	Терминология
I	Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности	Бессимптомная дисфун-кция левого желудочка
II	Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности	Легкая сердечная недостаточность
III	Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности	Средней степени тяжести сердечная недостаточность
IV	Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт	Тяжелая сердечная недостаточность

Для оценки тяжести сердечной недостаточности широко используется и получила международное признание классификация Нью-йоркской ассоциа­ции сердца (New York Heart Association - NYHA). Легкую, умеренную или тяжелую сердечную недостаточность различают в зависимости от выражен­ности симптомов, в первую очередь одышки. Классификация NYHA позволяет оценивать степень снижения работоспособности и тяжесть клинических проявлений. Однако выраженность одышки и других клинических симптомов сердечной недостаточности не всегда отражают степень тяжести поражения миокарда. Поскольку существует категория больных с бессимптомной дис­функцией левого желудочка. Именно данная категория больных соответс­твует I функциональному классу классификации NYHA. Компенсаторные изменения, возникающие в ответ на выраженное постоянное повышение давле­ния в легочных капиллярах (увеличение легочного лимфотока, гипертрофия легочных сосудов и легочная гипертензия), часто приводятк недооценке тяжестям нарушений гемодинакики при физикальном исследовании: несмотря на постоянно повышенное ДЗЛА (до 25-30 мм рт. ст.), хрипов в легких может не быть. Острая проблема гиподиагностики сердечной недостаточ­ности в клинической практике заставила дополнить отечественную класси­фикацию хронической недостаточности кровообращения Стражеско-Василен­ко. В 1978 году Ф.И.Комаров и Н.М.Мухарлямов выделили в 1 стадии А период - доклиническая хроническая недостаточность кровообращения.

Таблица 32

Показатели, предсказывающие прогрессирование застойной

сердечной недостаточности (по F.Kleber и соавт. [11], с сокращениями)

Фактор риска	Относительный риск
Возраст: до 60 лет 60 лет и старше	2,52*
Функциональный класс: Ш I/II	5,38*
Образ жизни: активный неактивный	2,87
Применение петлевых диуретиков: требуется не требуется	2,44*
Тахикардия 120 и более в 1 мин: есть нет	2,95
Застойные явления в легких есть при рентгенографии: нет	2,75
Кардиоторакальный индекс более 50%: есть нет	5,42*
Эхокардиографический размер левого желудочка: конечно-диастолический: более 65 мм 65 мм и менее конечно-систолический: более 51 мм 51 мм и менее	3,26   3,95*
Процент укорочения 19 и менее передне-заднего размера: более 19	3,07
Приступы удушья в ночное время: есть нет	2,93
Набухшие шейные вены: есть нет	3,09
Влажные хрипы в легких: есть нет	2,57

Примечание: * - фактор прогрессирования застойной сердечной недостаточности до IV функционального класса, не зависящий от других факторов.

В данной таблице представлены показатели, предсказывающие прогрессирование застойной сердечной недостаточности (по F.К1еbег). Обращает внимание, что наряду с выраженностью клинических симптомов сог­ласно функциональному классу большое значение имеют показатели инстру­ментальных методов исследования: кардио-торакальный индекс > 50% по данным рентгенографии и конечно-диастолический размер > 51 мм по данным ЭхоКГ.Поэтому следует взять за правило не ограничиваться клинической оценкой симптомов сердечной недостаточности, а во всех случаях прово­дить инструментальное исследование с помощью ЭхоКГ для ранней диагностики, определения степени тяжести и этиологии сердечной недостаточнос­ти. Данные ЭхоКГ имеют также большое значение для дифференцированного выбора программы терапии сердечной недостаточности в зависимости от типа дисфункции миокарда - систолической, диастоличес-кой или смешанной.

В настоящее время рекомендован дифференцированный подход к выбору программы терапии ХСН с учетом основного механизма ее развития.

В таблице представлены ведущие механизмы развития ХСН. Наиболее частые типы дисфункции - этосистолическая, диастолическая и смешанная(так как диастолическая дисфункция трансформируется по мере нарастания полости в смешанную). В основе диастолической дисфункции лежит сниже­ние податливости (эластичности) миокарда и нарушение в связи с этим наполнения ЛВС с повышением КДД ЛЖ, не соответствующее изменению его объема (вследствие чего развивается пассивное повышения давления в ле­вом предсердии, затем - ДЗЛА - правожелудочковая недостаточность). Особое значение в группе диастолических дисфункций занимает констриктивный перикардит, т.к. здесь особые рекомендации по выбору препаратов и лечению (нельзя нитраты).

Следует еще раз подчеркнуть, чтобольным с сердечной недостаточ­ностью обязательно проведение инструментального исследования, прежде всего ЭхоКГ для уточнения типа дисфункции и соответственно выбора программы терапии.