Лечение интоксикации сердечными гликозидами
При возникновении нарушений ритма сердечные гликозиды отменяются.
Сердечные нарушения ритма, ведущие к гемодинамическим изменениям, являются показанием для назначения противоаритмических средств.
Одним из эффективных средств терапии дигиталисных аритмий являются соли К.
Калий оказывает отрицательное инотропное действие (т.е. в какой-то степени являются антагонистами сердечных гликозидов). (калия хлорид, панангин, поляризующая смесь)
Особенность дигиталисной интоксикации – сочетание нарушений ритма с А-В блокадой.
Это препятствует назначению большинства противоаритмических препаратов, т.к. они также ухудшают проводимость.
Назначаются антиаритмические препараты, не вызывающие нарушение атриовентрикулярной проводимости: дифенин 100-200 мг (1-2 табл.) 4 раза в день, лидокаин (при желудочковых аритмиях в/в) при отсутствии А-В блокады.
В качестве физических антагонистов могут быть назначены активированный уголь (50-100 г) или холестирамин (4-8 г).
Для ликвидации гиперкальциемии вводят в вену комплексонообразователи: динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и лимоннокислый натрий.
Соль ЭДТА вводится капельно 2-4 мг в 500 мл 5% глюкозы. Эффект быстрый, но кратковременный (на период введения).
При интоксикации сердечными гликозидами могут применяться антитела для связывания сердечных гликозидов. Таким препаратом является дигибид. Каждые 40 мг препарата (1 амп.) связывают 0,6 мг дигоксина или дигитоксина.
57. В течение нескольких месяцев больной лечился одним из нестероидных
противовоспалительных препаратов, так как страдал ревматоидным
артритом. Боли и воспалительные явления в суставах значительно
уменьшились. Однако больной стал отмечать диспепсические явления,
боли в области желудка. В стационар был доставлен с признаками
желудочного кровотечения. Какой препарат принимал больной? Чем
можно заменить этот препарат?
Подобное осложнение могли вызвать НПВС (диклофенак)
Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.
Одной из главных причин поражения слизистой оболочки желудка (СОЖ) является влияние НПВС на синтез ПГ и простациклина, принимающих участие в регуляции желудочного кровообращения. ПГ-Е в СОЖ угнетает секрецию желудочного сока, уменьшает содержание в нем соляной кислоты и пепсина, уменьшая секрецию, стимулируемую пентагастрином. Подавляя образование ПГ путем блокирования ЦОГ, НПВС ведут к снижению рН желудочного сока, нарушению процессов образования защитных мукополисахаридов, снижению репаративной способности слизистой оболочки, увеличению отторжения эпителия СОЖ. Снижение синтеза ПГ приводит к уменьшению внутриклеточного цАМФ и энергообразования, вследствие чего нарушается микроциркуляция в СОЖ.
Наряду с этим тормозится ПГ - стимулируемый биосинтез фосфолипидов и гликолипидов, что уменьшает устойчивость СОЖ к действию кислотной агрессии.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 вызывают меньше нежелательных реакций. Такими препаратами являются мелоксикам, набуметон и целебрекс, они переносятся лучше, чем диклофенак, пироксикам, ибупрофен и напроксен, не уступая им по эффективности.
Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и применения противоязвенных препаратов. Продолжение приёма НПВС, например, при ревматоидном артрите, возможно только на фоне параллельного назначения мизопростола и регулярном эндоскопическом контроле.
58. Пациенту, страдающему хроническим ринитом аллергического генеза,
назначили внутрь антигистаминный препарат. Насморк уменьшился,
однако у пациента появилась сонливость, замедление реакции на
сигналы. Это затруднило его работу, так как он по профессии являлся
шофером. Какие препараты могли дать описанное побочное действие?
Какой антигистаминный препарат целесообразно назначить в дневное
время с тем, чтобы не снижалась работоспособность пациента?
Побочные действия обусловлены применением гистамино1-блокаторов 1 и 2 поколения (димедрол, тавегил).
Необходимо использовать гистамино1-блокаторы 3 поколения – кларитин, цитрин, у которых нет седатиного, холинолитического действия.
59. Мужчина 30 лет, страдающий тяжелой пищевой аллергией на
морепродукты, случайно съел в ресторане рыбу. В результате начал развиваться отек гортани и лица, покраснение кожных покровов.
Приехавшая по вызову бригада скорой помощи оказала первую помощь, которая заключалась в инъекционном введении преднизолона и дифенгидрамина. Также был назначен курс приема цетиризина.
Объясните, в чем заключался смысл назначения перечисленных препаратов? Какой вид взаимодействия лекарственных средств мог наблюдаться в данном случае?
Механизм действия преднизолона связан с тем, что он подавляет синтез биологически активных веществ, вызывающих процессы воспаления и аллергии, а также снижает концентрацию ферментов, расщепляющих белки в области воспаления.
Противоаллергическое действие преднизолона связано с подавлением образования и секреции гистамина и других биологически активных веществ, участвующих в аллергических реакциях. Он также уменьшает проницаемость мелких кровеносных сосудов (капилляров), что предупреждает появление отека тканей.
Противошоковое действие преднизолона связано с тем, что он усиливает действие адреналина (в первую очереди его способность повышать артериальное давление, которое при шоке резко падает) и чувствительность к нему рецепторов, расположенных в различных органах и тканях.
Преднизолон стабилизирует клеточные мембраны, тормозит экссудацию, снижает количество и активность циркулирующих базофилов.
Действие дифенгидрамина основано на блокировке Н1-рецепторов, ответственных за выработку веществ провоцирующих развитие аллергической реакции (гистамина). Он обладает выраженной противогистаминной активностью, оказывает местноанестезирующее действие, расслабляет гладкую мускулатуру в результате непосредственного спазмолитического действия блокирует в умеренной степени холинорецепторы вегетативных нервных узлов.
Цетиризин является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов и оказывает на организм выраженное противоаллергическое воздействие. Применение Цетиризина в рекомендуемых дозировках практически не оказывает седативного действия, а также антисеротонинового и антихолинергического. Облегчает течение аллергии и предупреждает ее развитие, обладает антиэкссудативным и противозудным эффектами. Влияет на аллергические реакции на их ранней стадии, снижает миграцию клеток воспаления. На поздней стадии аллергии тормозит выделение медиаторов. Снижает проницаемость капилляров, снимает отеки тканей и спазмы гладкой мускулатуры.
Преднизолон и димедрол являются не прямыми синергистами.
Димедрол и цетиризин – прямые синергисты
60. Врачи-невропатологи пациентам, страдающим мигренью, рекомендуют прием кофе. В чем смысл такой рекомендации? Какие лекарственные препараты можно назначить для симптоматической, патогенетической и
этиотропной терапии мигрени?
Кофейное зерно состоит из двух оболочек. Наружная содержит в себе алкалоид кофеин, а внутренняя — теобромин.
Кофеин улучшает тонус сосудов, способствует нормализации тонуса сосудов головного мозга (то есть влияет на один из основных механизмов головной боли при мигрени) мозга и способствует ускорению кровотока. Кроме того, кофеин усиливает венопрессорный эффект, тормозит активность простагландина и гистамина.
Теобромин способствует расширению сосудов головного мозга.
При легкой или умеренной мигрени может оказаться достаточно симптоматической терапии. Комбинированные лекарства для лечения мигрени - каффетин, цитрамон, спазмалгин, спазмовералгин-нео, солпадеин Как правило, в состав этих препаратов входит кофеин, для купирования приступов мигрени эффективно именно сочетание парацетамола с кофеином, чистый парацетамол такого выраженного терапевтического эффекта не оказывает. Кодеин оказывает анальгезирующее и седативное действие, а также потенцирует действие парацетамола.
При развитии тошноты или рвоты, то для усиления действия простых анальгетиков добавляются противорвотные средства (домперидон, метоклопрамид).
К патогенетической терапии относятся так называемые специфические препараты для лечения приступов мигрени – дигидроэрготамин и триптаны.
Препарат Номигрен, в который входят эрготамина тартрат и кофеин
Триптаны являются антагонистами определенного типа серотониновых рецепторов (5HT1). Оказывая непосредственное действие на постсинаптические серотониновые 5НТ1В-рецепторы сосудистой стенки, триптаны вызывают сужение избыточно расширенных церебральных сосудов. Это снижает стимуляцию болевых рецепторов сосудистой стенки и способствует уменьшению боли. Триптаны обладают высокой селективностью в отношении кровеносных сосудов твердой мозговой оболочки и незначительной в отношении коронарных и периферических сосудов.
К классу триптанов относятся: суматриптан (Имигран, Imitrex), наратриптан (Нарамиг, Amerge), золмитриптан (Zomig) Триптаны уже в течение 20-30 мин. после приема способны купировать или в значительной степени снизить интенсивность мигренозной боли. Эффективность триптанов гораздо выше при их раннем назначении, т.е. в течение 1 часа после начала приступа.
Этиотропная терапия — это комплекс мероприятий, направленных на ослабление действия или устранения причины, которая вызвала развитие заболевания.
В список подобных средств могут попасть препараты из одной или нескольких групп: бета-адреноблокаторы, антидепрессанты, противосудорожные, блокаторы кальциевых каналов и ряда других.
61. По статистике в США основной причиной печеночной недостаточности является бесконтрольный прием ацетаминофена. Ежегодно от этого умирает несколько сотен человек. Как объяснить такую токсичность
ацетаминофена? С какой целью может применяться данный препарат?
В последние годы появились данные о гепатотоксическом действии парацетамола при его умеренной передозировке.
При применении ацетаминофена в терапевтических дозах иногда наблюдается небольшое повышение активности печеночных ферментов, но без развития желтухи.
Причина — истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксическим действием.
В терапевтических дозах 95% парацетамола (ацетаминофена) детоксицируется в печени ферментами фазы II и выводится с мочой в виде конъюгатов сульфата или глюкуроната. Около 5% или менее метаболизируется с помощью CYP (в первую очередь CYP2E) в N-ацетил-р-бензохинонимин (NAPOI), высокоактивный метаболит. NAPOI, как правило, конъюгируется с глутатионом, но при большой дозе лекарства неконъюгированный NAPOI накапливается и вызывает повреждение клеток печени, приводящее к центролобулярному некрозу печени и печеночной недостаточности.
Повреждение, вызванное NAPOI, опосредуют два механизма:
(1) ковалентное связывание с печеночными белками, приводящее к повреждению клеточных мембран и митохондриальной дисфункции;
(2) истощение запасов глутатиона, повышающее восприимчивость гепатоцитов к повреждению АФК.
Показания парацетамола
Лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний, болевой синдром (слабой и умеренной выраженности): артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея.
Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.
62. При длительном применении нестероидных противовоспалительных средств (например, для лечения ревматоидного артрита) иногда у пациентов развивается тяжелая форма бронхиальной астмы, получившая
название «аспириновая астма». Объясните механизмы развития данной патологии. Какие лекарственные средства можно назначить для лечения аспириновой астмы?
Возбудителем аспириновой астмы являются нестероидные противовоспалительные препараты, способствующие сужению бронхов.К НПВП относится и аспирин, или ацетилсалициловая кислота, которая применяется как обезболивающее, противовоспалительное средство