Разлука с семьей и утрата близких

В свое время считали, что продолжительная разлука с родителями — ведущая причина правонарушений, и даже кратковременные отлучения вызывали столь большие опасения, что в 1951 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) обратила внимание на то, что пребывание в дневных яслях неизбежно наносит ощутимый вред психике ребенка. Такой взгляд был несколько преувеличенным и чрезмерно пессимистичными (152, 156). Тем не менее известно, что определенные переживания из-за разлуки с родителями часто бывают основной причиной кратковременных нарушений поведения у детей, а в некоторых обстоятельствах могут даже провоцировать возникновение более стойких расстройств психики. Таким образом, важно знать, какой именно фактор вызывает стрессы и психические расстройства при разлуках, в чем его отличие от компонентов этого явления, которые не причиняют вреда, а, возможно, даже представляют собой положительный опыт.

Острая реакция на разлуку

Робертсоны и Боулби (138) описали три фазы развития реакции маленьких детей на госпитализацию или помещение в круглосуточные ясли. Первая фаза, в ходе которой у детей проявляется острая реакция на разлуку, может быть названа фазой «протеста» — ребенок, плача, зовет свою мать, проявляет признаки паники, цепляется за нее, когда она приходит его навестить, и громко плачет, когда она уходит. Несколько дней спустя эта фаза сменяется фазой «отчаяния», в которой ребенок замыкается и выглядит жалким и несчастным. Во время второй фазы часто происходит нарушение процессов кормления и сна, нередко случается, что ребенок начинает сосать большой палец и раскачиваться, особенно если в больнице ему предписан постельный режим. После этого может наступить последняя фаза — фаза «отчуждения», когда ребенок теряет интерес к родителям и его уже не волнуют ситуации, когда его навещают. По возвращении ребенка домой, вначале он может игнорировать родителей или отворачиваться от них, словно они ему не нужны. В течение нескольких недель или даже месяцев после этого его поведение становится проблемным и неуравновешенным, при этом он боится отходить от родителей. Ребенок сопровождает свою мать повсюду в доме, держась за ее юбку и ни за что не соглашаясь ее отпустить. В то же время он часто сердится и капризничает и даже может иногда позволять себе замахиваться на родителей. В такой ситуации мать или отца может вывести из себя утомительное поведение ребенка и они могут прогнать или отругать его. Это обычно ведет к дальнейшему усугублению капризного поведения ребенка и усилению его желания «цепляться» за мать. Было бы неправильно говорить об острой реакции на разлуку как о жестко заданной или стереотипной. Не всегда ребенок реагирует на расставание именно так, однако три описанные фазы этой реакции позволяют довольно реально представить наиболее распространенный образ ее развития. Важно подчеркнуть, что данная реакция развивается отнюдь не у всех госпитализированных или помещенных в круглосуточный ясли-сад детей (156). Разовьются такие реакции или нет, отчасти зависит от самих детей, а отчасти от обстоятельств, которые их ждут в больнице или в яслях. Наибольшая вероятность проявления у детей острых реакций на разлуку приходится на возрастной период от семи месяцев до четырех лет. К такому типу реагирования склонны дети, редко бывающие в чужих домах или в собственном доме которых не все благополучно, дети, у которых есть трудности общения с другими, а также дети, которые пережили незадолго до этого травмирующую разлуку с родителями.

Факторами, уменьшающими риск острой реакции на разлуку, являются присутствие члена семьи или друга, наличие среди персонала знакомого, который бы проводил время с ребенком, выказывая ему свое расположение, частое посещение ребенка, обилие игрушек и богатые возможности для игр, правильная подготовка ребенка к госпитализации, обеспечение его любимыми игрушками или предметами, сохранение привычного домашнего режима и уменьшение или сведение до минимума неприятных больничных процедур. Маленькие дети особенно нуждаются в возможности проявлять свою привязанность, даже в обстоятельствах, когда они оторваны от семьи; следовательно, должны быть определенные люди, которые регулярно присутствовали бы рядом с ними, во время приема пищи, подъема и отхода ко сну, а также проводили с ними какое-то время в общении. При правильном соблюдении этих условий разлука не будет вызывать такие острые эмоциональные реакции. В этой связи интересен опыт семьи Робертсонов, которые взяли к себе в дом на десять дней нескольких маленьких детей, чьи матери лежали в больнице (139). До этого миссис Робертсон лишь однажды видела этих детей, однако, поселив их у себя, она по возможности придерживалась привычного им уклада жизни, старалась быть рядом и поддерживала память детей о матери, разговаривая с ними об их доме и семье. В таких благоприятных обстоятельствах дети хоть и реагировали на случившиеся с ними перемены, однако ни у кого из них не возникло острой реакции на разлуку с матерью, характерной для детей того же возраста, если их приблизительно на то же время госпитализируют или отдают на неделю в круглосуточные ясли.

Детям моложе семи лет свойственно эгоцентрическое и анимистическое мышление, благодаря которому они считают, что являются причиной происходящих вокруг них событий. По этой причине у них может сложиться впечатление, что болезнь или хирургическая операция являются наказанием за их неправильное поведение. Вероятно, в большей мере это свойственно детям в возрасте от четырех до семи лет. Такого рода переживания в период госпитализации могут трансформироваться в состояние сильного стресса. Исследования показали, что если во время госпитализации существует возможность рассказать другим о своих переживаниях и тревогах, то такие условия снижают вероятность появления эмоциональных нарушений у детей этого возраста после возвращения домой (199). Такие психотерапевтические беседы могут в определенной степени спровоцировать усиление переживаний детей, однако данные показывают, что снятие тревожного состояния с помощью его обсуждения улучшает процесс адаптации детей после выписки из больницы.

Причины госпитализации могут повышать или понижать вероятность появления у детей острой реакции на разлуку. Особенно часто такие реакции вызывают тяжелые ожоги, хирургические операции и наркоз, так как они сопровождаются болевыми ощущениями и переживанием страха. Еще одним, усиливающим реакцию на разлуку моментом являются волнения родителей. Джоан Будварт (200) показала, что эмоциональные нарушения у детей, перенесших тяжелые ожоги, заметно уменьшаются, если матери, которые навещают их в больнице каждый день, получают специальные консультации психолога. Необходимость таких консультаций связана с тем, что некоторые трудности, с которыми сталкиваются дети, вызваны чувством вины матери за то, что она допустила несчастный случай. Кроме того, матери могут не справляться с агрессивным и тревожным поведением ребенка в период болезни. Госпитализация детей является стрессогенной не только для них, но также и для их родителей. Обсуждение переживаний приносит пользу и тем, и другим, снижая чувство тревоги и недовольства.

В исследовании, посвященном реакции на разлуку у детенышей обезьян, Хинде (78, 79) установил, что эти реакции после возвращения маленьких обезьянок к матерям в основном проявлялись в напряженных отношениях между ними. Вероятно, то же самое происходит и у людей. После возвращения из больницы дети зачастую становятся очень проблемными, и если родители не понимают причин такого поведения и не догадываются о детских переживаниях, то возникающее у них раздражение к ребенку может только ухудшить положение. Ниже будет приведен соответствующий пример.

Обобщим условия, в которых разлука обретает для маленьких детей стрессогенный характер. Обычно сама разлука не является основным стрессогенным фактором. Для некоторых детей, чьи отношения с родными неблагополучны, или для тех, кто не привык к разлуке, она может существенно повлиять на развитие стресса. Следует отметить, что, хотя под разлукой нередко подразумевается разлука между матерью и ребенком, на самом деле для ребенка имеет значение то, что он расстается сразу с несколькими близкими людьми, и мать — далеко не единственный человек, к которому он привязан. Реакция на разлуку обычно выражается острее, когда ребенок расстается сразу со всей семьей и попадает в незнакомую обстановку. Вероятно, основной причиной возникновения стресса у ребенка в большинстве подобных ситуаций становится утрата возможности выражать привязанность к близкому человеку. Вот почему неудовольствие родителей тем, что дети после возвращения домой почти не отходят от них и капризничают, способствует сохранению острой эмоциональной реакции у детей. Фантазии ребенка, при помощи которых он объясняет причину собственной болезни или перенесенной операции, а также чувство вины и переживания родителей в связи с тем, что произошло, часто усугубляют его состояние. А психическая травма, связанная с тем, что он в больнице, усиливает стрессовую ситуацию. Помощь психиатра, нацеленная на преодоление острой эмоциональной реакции, главным образом состоит из усилий по улучшению условий содержания ребенка в больницах, яслях и других детских учреждениях. Родителям под контролем психотерапевта следует развивать у ребенка адаптивную способность, прибегая к регулярным кратковременным отлучкам, которые ребенок переносит вполне благополучно (например, оставляя его на несколько часов, а позже и на всю ночь, у друзей или у бабушки). Наконец, психиатр может использовать психотерапевтические беседы с детьми и их родителями для того, чтобы снять стрессовое состояние, вызванное болезненной разлукой. Однако следует обратить внимание на то, что иногда приходится консультировать детей с нарушениями, возникшими в связи с ситуацией разлуки, притом что истинная природа проблемы остается нераспознанной. Обратимся для примера к ситуации Джеймса.

Джеймсу было четыре года, он страдал умственной отсталостью и имел глубокие нарушения развития, из-за чего почти не говорил и имел серьезные проблемы, связанные с общением. Раньше у него имелись поведенческие нарушения, в том числе с ним случались вспышки агрессии, с которыми родители боролись, не обращая в эти моменты на него внимания и начиная ласково общаться с ним сразу же по окончании приступов раздражения. Такая система воспитания возымела эффект, вспыльчивость постепенно проходила, и Джеймс становился все более ласковым и отзывчивым мальчиком. В этот период он провел две недели в санатории для умственно отсталых детей, по возвращении из которого его поведение разительно изменилось. Казалось, он перестал узнавать собственных родителей; в его поведении появились черты отчуждения, подавленности и апатичности; он не отходил от родителей, капризничал и снова стал агрессивным. Его родители были разумными, однако не слишком образованными людьми, им было трудно правильно понять переживания сына. Они решили реагировать на новое поведение так же, как и раньше, не обращая внимания на Джеймса в моменты, когда он вел себя «проблемно». К несчастью, это только провоцировало новые осложнения, и поскольку возможностей для выражения любви уже не оставалось, в отличие от того как это бывало прежде после приступов раздражения, такая тактика ни к чему хорошему не привела. На этом этапе у родителей появилось все возрастающее подозрение, что ухудшение состояния ребенка могло быть связано с каким-то органическим заболеванием, и тогда ко мне в первый раз обратились с просьбой проконсультировать мальчика. Во время беседы Джеймс не отходил от родителей и смотрел только на них. Он выглядел очень несчастным, и казалось, его постоянно тревожило, что они могут оставить его. Отсутствие речи означало, что он не сможет рассказать о своих переживаниях, однако данные истории болезни и его внешний вид говорили о типичной острой стрессовой эмоциональной реакции, вызванной болезненным для него эпизодом разлуки, и о проблемах, имеющих отношение к санаторию (который, кстати, пользовался высокой репутацией, и дети чувствовали себя там вполне комфортно). Нарушения общения и отсутствие речи сделали для него особенно сложной задачу адаптации к новым условиям санатория, в котором детям обычно нравилось.

Родители Джеймса совершенно неправильно истолковали смысл его поведения, и их решение «не обращать внимания» лишь ухудшило положение. Никаких признаков органического заболевания обнаружено не было. Родителям объяснили смысл происходящего с ребенком и посоветовали уделять Джеймсу побольше внимания и любви. Через неделю Джеймс вернулся к своему прежнему состоянию, за исключением того, что его стремление не отставать ни на шаг от родителей и «виснуть» на них усилилось.

Стойкие расстройства, вызванные разлукой

Острые эмоциональные реакции ребенка, возникающие после тяжело перенесенной им разлуки, обычно продолжаются в течение нескольких недель или месяцев. Встает вопрос: как часто эпизоды такого рода могут провоцировать более стойкие расстройства психики? Большинство проведенных исследований свидетельствуют о том, что у детей с многократной госпитализацией в раннем возрасте отмечается повышенный риск возникновения эмоциональных или поведенческих нарушений в более позднем возрасте. В то же время, если госпитализация была однократной, такой риск не велик вне зависимости от длительности пребывания в больнице. Боулби и его коллеги (17) исследовали группу детей моложе четырех лет, которые в течение нескольких месяцев находились в туберкулезном санатории. При обследовании несколькими годами позже среди этих детей выявилась лишь слегка повышенная частота поведенческих нарушений по сравнению с контрольной группой детей, не имеющих опыта госпитализации.

Неизвестно, связано ли повышение риска нарушений при многократных госпитализациях с их совокупным воздействием или же с тем, что регулярно попадающие в больницу дети растут в более неблагополучных семьях или имеют какие-то другие отступающие от нормальных характеристики. Тем не менее существуют исследования, которые показывают, как обстоятельства разлуки сказываются на дальнейшем психическом развитии детей. Так, Дуглас обнаружил, что риск энуреза в дальнейшем незначителен, если за ребенком, разлученным с матерью, присматривал кто-то из близких ему людей. Такой риск возрастал, если одно из обстоятельств — человек, осуществлявший уход, или обстановка — было для ребенка незнакомым, при условии же, если он попадал в совершенно новую среду с совершенно незнакомыми люди, риск энуреза значительно увеличивался (96). Данные моих исследований (152) показали, что при разлуке с родителями из-за их развода или проблемных отношений с ними риск асоциального поведения в более поздний период резко возрастает. И напротив, перспектива у госпитализированных (на месяц или более) или вынужденных уехать на то же время детей на фоне нормальных семейных обстоятельств не связана с психическими нарушениями. Еще раз следует подчеркнуть, что вредоносной является не разлука сама по себе, а, скорее, неприятные обстоятельства, которые ей сопутствуют. Именно это объясняет повышенный риск развития психических нарушений у детей, отданных «под попечительство» (например, в детский дом или приемную семью) даже на короткие периоды времени. Согласно ряду исследований, дети, помещаемые в детские учреждения на короткий срок, происходят из трудных семей и возвращаются туда же. Таким детям самый большой психологический вред в конце концов наносили проблемы, характерные для их семей.

Иные виды эмоциональных потрясений

По результатам некоторых исследований стрессы, не связанные с разлукой, могут вызывать у взрослых психические нарушения, и в особенности — депрессии. Немногочисленные данные позволяют предположить, что стрессы могут оказать сходное воздействие и на детей. Дуглас (96) обнаружил, что слишком частые неприятные события, имеющие место в течении первых четырех лет жизни, повышают вероятность возникновения энуреза в более старшем возрасте. Некоторые потрясения, связанные, например, с рождением в семье еще одного ребенка или переездом, не всегда приводили к таким последствиям. Хейсель и соавторы (73) показали, что дети с психическими нарушениями и некоторыми физическими дефектами в свое время пережили большее количество стрессовых ситуаций по сравнению с детьми, взятыми из средней выборки. К сожалению, эти авторы не анализировали типы стрессогенных воздействий.

Рождение младшего брата или сестры — одна из самых типичных стрессовых ситуаций для детей, и не удивительно, что этот период сопряжен с известными проблемами. Они могут проявляться в виде ревности к новому ребенку или в виде временного регресса (когда ребенок снова начинает требовать бутылочку для кормления или мочиться в постель). Агрессивность к матери — еще одна форма подобных проблем. Эти реакции получают наибольшее распространение среди детей, которым в момент рождения брата или сестры еще не исполнилось трех лет, и они случаются гораздо реже в возрастной группе детей старше шести лет. По-видимому, таких неблагоприятных реакций будет меньше, если ребенок будет принимать участие в уходе за новорожденным и если предпринимаются какие-то меры (может быть, за счет привлечения отца к семейным делам) для того, чтобы прибавление в семействе не было связано с уменьшением родительского внимания к старшему. Однако нужно отметить, что систематических данных, подтверждающих эти положения, не существует.

Утрата родителей

В проведенных мною исследованиях (150) было обнаружено, что существует корреляция между утратой родителей и психическими нарушениями детей. Несмотря на то, что лишь очень немногие из всех детей, направляемых в психиатрические клиники, лишились одного родителя по причине его смерти, среди них психические нарушения распространены значительно больше, чем среди населения вообще. Хотя связь между смертью одного из родителей и фактом нарушения психики у ребенка выражена не столь ярко, как в ситуациях развода, тем не менее известно, что хоть и не слишком значительное, но все же возрастание риска появления психического нарушения имеет место. Особенно большую опасность ситуация смерти родителя представляет для ребенка в возрасте трех-четырех лет, и существуют некоторые свидетельства того, что опасность повышается, если пол умершего родителя совпадает с полом ребенка. Вероятно, это связано с тем обстоятельством, что родитель одного пола играет особую роль в процессе идентификации ребенка или с тем, что его присутствие особенно необходимо для формирования соответствующего его полу поведения в позднем детстве и в подростковом возрасте. В этой связи интересно отметить, что большая часть нарушений (по результатам моих исследований) возникает значительное время спустя после смерти родителя.

Маленьким детям не свойственны слишком длительные и выраженные личные страдания, столь характерные для взрослых. Механизмы, за счет которых утрата родителя бывает причастной к психическим нарушениям в более поздний период, включают, в основном, не стойкое горевание ребенка, а другие факторы. К их числу относится болезнь родителя в период перед его смертью, горевание оставшегося в живых родителя, разрушение семьи в связи с этими обстоятельствами (например, ребенка направляют в детское учреждение или оставляют у родственников), сложности социального и экономического характера, как последствия лишения кормильца, и проблемы, которые могут возникнуть в связи с повторным браком оставшегося родителя. Однако у детей, в особенности у более старших, реакция, содержащая элементы горя и страдания, может напоминать реакцию взрослых, и в таких случаях чувство утраты необязательно может быть связано с лишением родителя. Например, именно так было в случае Натана.

Натан, мальчик подросткового возраста, был направлен к психиатру лечащим врачом с тем, чтобы определить, не причастна ли тяжелая черепно-мозговая травма, перенесенная мальчиком около года тому назад, к его плохому самочувствию, низкой успеваемости и проявившейся у него склонности к насилию. Мальчик попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в котором погиб его ближайший друг. Натан перенес травму черепа, в результате которой был поврежден мозг. Боялись, что он не выживет, поэтому он провел какое-то время в отделении интенсивной терапии. Однако его дела пошли на лад и уже месяц спустя он вернулся домой, а через 4 месяца приступил к занятиям в школе. Прежде он был озорным мальчиком, пользующимся популярностью среди сверстников и одним из лучших в классе, а теперь стал угрюмым, тихим и замкнутым ребенком. Он жаловался на головные боли, и у него стала проявляться раздражительность и появились вспышки ярости. По ночам он выходил из спальни и сидел или бродил, беспрестанно говоря о самоубийстве. В школе Натан сошелся с мальчиком, который был заводилой во всяких беспорядках, и совсем потерял интерес к учебе. Натан постоянно вспоминал о своем погибшем друге и говорил, что он разговаривает с ним по ночам. Родители Натана поддерживали гармоничный брак, и было совершенно очевидно, что они любили сына. Они очень редко говорили с ним о несчастном случае. К моменту обращения к психиатру состояние Натана уже улучшилось. Данные неврологического обследования не выявили никаких аномалий, а психологические тесты выявили у Натана хорошую способность к концентрации внимания и неплохую память, уровень интеллекта был выше среднего.

Натан перенес легкую мозговую травму, которая не дала серьезных последствий. Вероятно, по этой причине он стал более ранимым, однако данное обстоятельство имело к этому лишь какую-то косвенную причастность. Депрессивность, постоянные мысли о погибшем друге и эпизодические впечатления о том, что он слышит голос погибшего, — все это очень типичные черты горевания после утраты близкого. Домашние Натана до конца не осознавали всего значения этой утраты для мальчика, и ему было трудно справиться с горем, потому что в доме избегали разговоров о несчастном случае. Приятель-заводила, с которым сблизился в школе мальчик (эта дружба повлияла на потерю интереса Натана к учебе), выступал в роли третьей стороны треугольника в дополнение к самому Натану и погибшему мальчику. Натан завязал эту дружбу будучи в состоянии отчаяния, хотя перед трагедией между ним и этим мальчиком особой близости не было. Обсуждение этого печального события с психотерапевтом помогло преодолеть Натану собственное горе, а необходимая поддержка — восстановить чувство уверенности в себе и добиться уровня успеваемости, равного уровню одноклассников.

Работающие матери

Хотя иногда высказывается мнение, что дети работающих матерей особенно склонны к делинквентному поведению и психическим нарушениям, существуют многочисленные данные, свидетельствующие об обратном (152, 205). По ряду обстоятельств дети работающих матерей даже находятся в более выигрышном положении: занятость на работе означает, что мать имеет богатую сферу интересов, в большей мере удовлетворена жизнью и, следовательно, может больше дать своей семье. Нет никакого вреда в том, что за ребенком ухаживают несколько людей, если с каждым из них у ребенка имеют место устойчивые отношения или если они способны обеспечить хороший уход. Это важный момент, который в равной мере имеет отношение и к неработающим матерям.