Скрытое соматическое заболевание
Во всех приведенных случаях рассматривались явные физические дефекты, при этом при постановке диагноза основная задача заключалась в понимании психологических закономерностей реакции детей на собственные недостатки. Однако в других случаях соматическое заболевание может не быть столь очевидным, и при дифференциальной диагностике основная задача будет связана с определением, страдает ли данный ребенок какой-то соматической болезнью. Психиатр всегда должен быть готовок тому, чтобы провести полное медицинское обследование, поскольку некоторые соматические заболевания маскируются под эмоциональные или поведенческие нарушения. То, как это происходит, мы проиллюстрируем на двух примерах.
Брюс был направлен к психиатру в возрасте восьми лет с подозрением на развитие истерической слепоты, которая обнаружилась за 18 месяцев до этого. Осложнения начались с беспричинных капризов и все возрастающего упрямства. Брюс спал в одной комнате со своими родителями, что навело на подозрение, что он стал свидетелем полового акта между ними.
Ухудшение зрения было замечено впервые, когда отец, желая научить мальчика игре в крикет, добивался, чтобы тот «следил за шариком», что произошло вскоре после того, как Брюсу пришлось наблюдать ссору между матерью и бабушкой. Мальчик посетил педиатра, который не обнаружил никаких соматических нарушений, и направил его в психиатрическую клинику, где он раз в неделю посещал сеансы психотерапии. В тот период, когда мальчик проходил курс терапии, у них в гостях побывал слепой. На Брюса произвело большое впечатление отношение окружающих к этому слепому, в особенности к тому, как его кормили.
Брюс продолжал вести себя как ребенок с частичной потерей зрения, и в связи с тем, что его зрение становилось все хуже и хуже, он был госпитализирован в детское отделение психиатрической клиники для дальнейшего обследования. Исследование глаз по-прежнему не обнаруживало никаких аномалий.
Отец мальчика был вспыльчивым человеком, особенно ценившим собственное мнение. У него сохранилась сильная зависимость от собственной матери. Отец был твердо убежден, что на самом деле Брюс притворяется. Мать мальчика была более уравновешенной, однако в силу ее фригидности брак не был благополучным.
Существовало много аргументов в пользу того, что слепота Брюса имела истерическую природу. В семье были проблемы в период, непосредственно после которого у мальчика появилось заболевание; случались стрессы, и, очевидно, Брюс использовал слепоту как способ привлечения к себе любви и внимания. Однако раньше у Брюса никогда не возникало никаких эмоциональных нарушений, а неумолимо прогрессирующая слепота редко бывает основана на истерии.
Брюс был подвергнут тщательному обследованию с целью проверки, существуют ли в его поведении хоть какие-то намеки на психогенную природу слепоты. Было обнаружено, что даже в тех случаях, когда он не знает, что за ним ведется наблюдение, он все равно ищет игрушки и еду на ощупь, а если хочет что-то разглядеть, смотрит краешком глаза. Поскольку эти данные свидетельствовали об «истинной» слепоте, было предпринято дополнительное офтальмологическое обследование, которое обнаружило небольшой переизбыток пигмента в заднем отделе глазного яблока, что иногда бывает признаком редко встречающейся в настоящее время формы заболевания, поражающего мозг и глаза.
К сожалению, этот предварительный диагноз на протяжении следующего года подтвердился, поскольку болезнь Брюса стала прогрессировать, и при обследовании глаз были найдены еще более очевидные аномалии. Его перевели в школу для слепых, затем в интернат для умственно отсталых детей, поскольку его интеллект резко понизился и появились эпилептические припадки.
Герберт впервые попал на консультацию в возрасте семи лет с подозрением на аутизм и с жалобами на отсутствие динамики в умственном развитии. Он вел себя как маленький, испытывал трудности в концентрации внимания и был агрессивным к другим детям. Ему также была свойственна возбудимость, и казалось, что он не понимает обращенную к нему речь. Он мог подолгу с завидным упорством заниматься самыми разнообразными делами, например — провести несколько часов за решением головоломок, а позже взяться за них снова, при этом Герберт отказывался играть с другими детьми. С другой стороны, он очень любил своих родителей.
Ранняя фаза его развития протекала нормально, правда, он заметно позже начал говорить. Его речь была довольно сбивчивой, а произношение — плохим и нечетким. В возрасте двух с половиной лет его осмотрел опытный отоларинголог, который предположил, что слух мальчика, по всей видимости, в норме, однако заметил о необходимости повторного обследования в течение года, поскольку это обследование натолкнулось на некоторые трудности и не было слишком надежным.
Вскоре семья переехала, и повторное обследование не состоялось.
Задержки развития речи сначала объясняли тем, что мальчик рос в семье, где говорили на двух языках (отец — по-немецки, а мать — по-английски), позже это стали объяснять эмоциональными нарушениями у ребенка. Во время беседы с консультантом Герберт был внимательным, отзывчивым и хорошо шел на контакт. Он с удовольствием общался с врачом, проводившим обследование, в ответ на просьбу разъяснял смысл своих изречений, однако он часто неправильно понимал то, что говорили ему.
Поведение Герберта было совершенно непохожим на поведение аутичного ребенка, и целый ряд факторов позволил предположить, что ребенок, вероятно, страдает частичной глухотой. Во-первых, у него была нарушена речь, а качество нарушения говорило о возможной причастности к этому глухоты. Во-вторых, затруднения в понимании не согласовывались с его речевыми возможностями и уровнем способностей к совместной деятельности. Психиатр при своем обследовании обнаружил признаки глухоты, в частности отсутствие реакций на звуки высокой тональности. Медицинское обследование подтвердило этот диагноз. Мальчик был направлен на лечение к отоларингологам, которые установили слуховой аппарат и организовали курс специальных дополнительных занятий в школе, где с ним занимался внештатный учитель, специализирующийся на работе с глухими детьми. Вскоре после выявления истинной природы проблем Герберта его эмоциональное состояние улучшилось, и год спустя он уже хорошо адаптировался и лучше учился в школе.
В обоих случаях дети были обследованы опытными специалистами, которые проводили все необходимые анализы. Однако на той стадии истинная природа соматических заболеваний была неявной, поэтому детям ставился диагноз о психическом расстройстве, и на какое-то время этот ярлык снимал вопрос о дальнейших обследованиях. В случае с Гербертом это было особенно некстати, так как первый же врач определил необходимость повторного обследования, а заболевание мальчика поддавалось лечению.
Рассмотренные примеры подчеркивают необходимость повторного переосмысления диагнозов и дополнительных обследований в тех случаях, когда динамика развития свидетельствует о том, что исходный диагноз может быть ошибочным. Эти примеры также выделяют необходимость полного соматического обследования, которое психиатры должны предпринимать в отношении направляемых к ним детей.
Наследственность
Психиатров часто спрашивают, не является ли то или иное психическое расстройство ребенка наследственным. Ответом на этот вопрос почти всегда бывает «нет», поскольку лишь очень немного нарушений представляют собой заболевания, передающиеся по наследству как таковые. Конечно же, существует ряд редких, связанных с умственной отсталостью заболеваний, которые наследуются напрямую. Это относится, в частности, к заболеваниям, в основе которых лежит нарушение обмена веществ (в частности, фенилкетонурия). Существует также ряд отклонений, связанных с хромосомными аномалиями, среди которых наиболее известен синдром Дауна, или монголизм. Однако большинство эмоциональных или поведенческих нарушений имеет иную природу.
Существует несколько заболеваний, наиболее характерных для взрослых, однако иногда встречающихся и у детей, например шизофрения или маниакально-депрессивный психоз. У этих заболеваний выражен наследственный компонент, однако даже такие формы не наследуются напрямую, поскольку в их развитии и течении далеко не последнюю роль играют негенетические факторы.
Аналогичные соображения справедливы и в отношении расстройств поведения, связанных с хромосомными характеристиками.
Тем не менее было бы совершенно несправедливо полагать, что факторы наследственности не имеют никакого значения для развития. Напротив, близнецовые исследования показывают, что генетические факторы играют существенную роль при определении индивидуальных различий, касающихся интеллекта, предрасположенности к неврозам и других личных характеристик (179). Как уже отмечалось, генетические факторы немаловажны и для развития различных особенностей темперамента. Однако для определения того или иного типа поведения одного их действия недостаточно. Скорее для этого необходим определенный тип взаимодействия этого фактора с окружающей средой, что в конечном счете и ведет к формированию индивидуальных черт личности.
Важно осознать, что существуют важные биологические факторы, влияющие на формирование личности, и что они во многом определяют различия в характерах у детей. Бесполезно ожидать, что ребенок, генетически предрасположенный к выраженной интроверсии, станет общительным, жизнерадостным экстравертом. Просто ему этого не дано. Огромные различия в личностных характеристиках, так часто наблюдаемые между детьми из одной семьи, во многом определяются генетическим влиянием.
Каждый ребенок наследует гены своих родителей, однако их состав отличается от генетического состава его братьев и сестер. В свое время существовала тенденция во всех выходках детей винить их родителей на том ошибочном основании, что личностные характеристики в большей мере, а то и полностью, зависят от воспитания. Это совсем не так, и многие родители совершенно напрасно переживали комплекс вины по этому поводу. Тем не менее было бы абсолютно ошибочно утверждать и обратное.
Дети отличаются друг от друга вследствие своих генетических и психических особенностей, но также и в результате семейных и социальных влияний, некоторые из которых будут рассмотрены в следующих двух главах.