Дети - развивающиеся организмы

Прежде всего следует отметить, что рост и развитие ребенка — постоянный и непрерывный процесс, поэтому любая оценка должна строиться в соответствии с этим фактором. Это означает, что клиницистам необходимо хорошо разбираться в закономерностях психического развития ребенка как в норме, так и в патологии. Дети ведут себя по-разному в зависимости от возраста, поэтому нужно уметь правильно распознавать поведение, соответствующее тому или иному возрастному этапу.

Наряду со знанием возрастных особенностей поведения необходимо уметь определять границы индивидуальных различий, так как все дети очень разные. Также следует учитывать, что многие периоды психического развития обычно сопровождаются переживанием различных стрессов и эмоциональных волнений; задача заключается не только в выявлении того, в какой момент развития произошло то или иное событие, не менее важно разобраться, как оно произошло и какие из психических процессов были затронуты.

Наконец, при любой психиатрической оценке необходимо решить вопрос о степени воздействия выявленной симптоматики на течение процесса развития ребенка вообще. Для этого нужно располагать знаниями о самом процессе развития. Обзор результатов некоторых исследований и обсуждение ряда вопросов, касающихся психического развития ребенка, будут представлены во второй главе.

Психические расстройства детей следует анализировать с точки зрения общей истории заболевания. Это необходимо потому, что дети постоянно развиваются и изменяются. Поэтому нельзя ограничиваться лишь констатацией проблем ребенка в момент обращения к врачу, необходимо также выяснять, каким был ребенок до их возникновения и какие ухудшения или улучшения его состояния происходили.

В истории развития болезни следует также определять как факторы, являющиеся ее первопричиной, так и факторы, способствующие сохранению расстройства. Они могут быть совершенно разными, поэтому, исходя из характера проблемы ребенка, всегда необходимо особенно внимательно анализировать воздействия, существующие здесь и сейчас.

Эпидемиологические данные

Прежде чем обратиться к вопросу диагностики нарушений психического развития, необходимо составить себе представление о размерах и сути проблемы. Мы не приводим точные цифры, но исходим из того, что детские психиатрические расстройства в таком соотношении в целом типичны. Обратимся к результатам эпидемиологических исследований, касающихся распределения психических заболеваний среди населения. Согласно этим исследованиям приблизительно в каждом регионе психическими расстройствами, достаточно серьезно осложняющими повседневную жизнь, страдает примерно от пяти до пятнадцати процентов детей, обследованных в течение года (158, 162, 166).

Таким образом, нарушения психического развития встречаются достаточно часто. И лишь малая часть детей с подобными нарушениями обращается к психиатру. Приведенные выше цифры наглядно демонстрируют, что совершенно нереально во всех случаях нарушений психического развития рассчитывать лишь на помощь психиатров. Проблема столь обширна, что для коррекции некоторых типов психических расстройств необходимо подключаться также и педиатрам, семейным докторам и специалистам без медицинского образования — педагогам, психологам, работникам социальных служб.

Другая проблема, которая поднимается в эпидемиологических исследованиях, — это то, что значительная часть расстройств детского поведения не является конституциональным нарушением или заболеванием, которое качественно отличается от нормы. В этом смысле лишь некоторые состояния, в частности ранний детский аутизм, можно было бы считать болезнями, однако в отношении подавляющего большинства расстройств такая терминология не применима. Основная часть психопатологических состояний отличается от нормы по количественному показателю — как по степени тяжести, так и по числу одновременно существующих нарушений, причем похожая симптоматика в незначительных проявлениях может быть обнаружена у многих детей с нормальным психическим развитием.

Вот почему чрезвычайно распространенные изолированные «симптомы» не имеют особого клинического значения. Расстройство диагностируется не по отдельным поведенческим проявлениям, которые свойственны только определенным заболеваниям, встречающимся крайне редко, а опирается на устойчивые паттерны множественной симптоматологии, затрудняющие социальное развитие ребенка.

В обсуждаемых исследованиях было выявлено еще одно немаловажное обстоятельство: достаточно часто нарушение полностью или частично проявляется только в связи с какой-либо определенной ситуацией (114, 166). Например, ночное недержание мочи может происходить только дома, а в другой обстановке — никогда; или в школе ребенок может вести себя агрессивно, а в семье — совсем нет. Из приведенных примеров можно сделать практический вывод о том, что необходима информация о поведении ребенка в самых разнообразных условиях. Это же позволяет нам высказать некоторые соображения о природе нарушений психического развития в детском возрасте.

Ситуационная зависимость проявления симптомов предполагает, что психическое расстройство следует анализировать в терминах взаимодействия. Иными словами, решение проблемы происхождения симптома надо искать не столько в самом ребенке, а главным образом в его взаимодействии с окружающим миром. Этот важный вывод оказывает влияние как на диагностические заключения, так и на тактику лечения, однако неверно было бы думать, что факторы, связанные с самим ребенком, играют маловажную роль. Это далеко не так, и подробнее мы обсудим этот вопрос в 3-й главе.