Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга

Классификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, оскольчатое, по распространенности – изолированное, сочетанное, множественное, комбинированное, по типу ранящего канала – сквозные, СМП, по характеру повреждения позвоничника – непроникающие (без повреждения стенок позвоночного канала), проникающие, по хар-ру неврологических изменений – с частичным или полным нарушением проводимости, с травматической корешковой симптоматикой, по состоянию субарахноидального пространства – с блокадой, без блокады, субарахноидальные кровоизлияния, без кровоизлияний. Клиника: повреждение твердой оболочки спинного мозга кли­нически проявляется ликвореей из раны, а в ряде случаев с достоверностью устанавливается лишь во нремя операции. Исходя из практических соображений, проникающими следует считать ранения с повреждением дужек позвонков, оснований остистых отростков и задней поверхности тел позвонков. Поперечный р а з р е з спинного мозга характе­ризуется нарушением функции тазовых органов, быст­рым развитием пролежней и отеков нижних конечно­стей. Затем присоединяются восходящая инфекция мочевых путей и уросепсис, приводящий к летальному исходу. Частичное повреждение спинного мозга харак­теризуется разной степенью выраженности указанных неврологических расстройств, зависящих от обширности повреждения мозговой ткани. Ранение шейного отдела спинного мозга сопровож­дается тяжелыми нарушениями функции дыхания, сердечной деятельности, тетраплегией и сравнительно быстро заканчивается летальным исходом. Ранение грудного отдела обычно сочетается с повреждением органов груди и живота и проявляется нижней пара­плегией, нарушением функции тазовых органов. При повреждении поясничного отдела наблюдаются те же симптомы с расстройством чувствительности ниже уров­ня пупартовой связки. Повреждение конского хвоста вызывает вялый паралич голеней и стоп с нарушением чувствительности в области промежности. В клиническом течении огнестрельных ране­ний позвоночного столба с повреждением спинного мозга выделяют 4 периода: I период (острый) — так называемый спинальный шок. В течение 1 — 3 сут на фоне тяжелого состояния раненого преобладают явления полного нарушения проводимости спинного мозга, что проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, нарушения функции тазовых органов. Указанные симптомы обусловлены не только анатоми­ческим разрывом спинного мозга, но и ушибом, сотрясением, отеком его с временным нарушением проводимости. II период (ранний) продолжается 2—3 недели. Клиническая картина спинального шока к концу 3 4-й недели постепенно сглаживается. При легком повреждении спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. У раненых с тяжелыми травмами мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение-раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела инкапсулируются, костные отломки рассасываются или секвестрируются. В этом периоде возможны инфекционные осложнения: ме­нингит, цистопиелит и др. III период (промежуточный) продолжается 2 — 3 мес. За это время явления спинального шока проходят, становится возможным уточнить характер повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга постепенно восстанавли­вается. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и крово­обращение, развиваются арахноидит, менингит, эпиду-ральные абсцессы. Прогрессирующая инфекция огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей, пролежни, плеврит, медиастинит, пневмония, перитонит, .шболевания паренхиматозных органов и др. нередко являются причиной смерти раненых. IV период (поздний) начинается спустя 3 — 4 мес после ранения и длится 2 — 5 лет и более. В п-ом периоде продолжается восстановление нервной проводимости сохранившихся элементов спинного мозга. Раненые, перенесшие частичное повреждение или кон­тузию мозга, возвращаются к труду. У некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анато­мического перерыва спинного мозга. В позднем периоде, как и в предыдущих, возможны осложнения: менингит, арахноидит, пахименингит, обострения инфекции моче­выводящих путей. Многие осложнения развиваются в связи с организацией костной мозоли и остеомиелитом в поврежденном позвоночнике. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга могут возникнуть при обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падении с высоты, воздействии взрывной волны различных типов боепри­пасов. Прямые повреждения возникают в результате непосредственного удара в область позвоночника, не­прямые — при чрезмерном сгибании или разгибании, а также ротации позвоночника в нижнегрудном, пояснич­ном и шейном отделах. При том или ином механизме травмы могут произойти компрессионные, раздробленные переломы позвонков, их вывихи или переломовывихи, а также разрывы связок и дисков, сопровождающиеся травматическими изменениями в спинном мозге. Эти поврежде­ния могут сопровождаться сотрясением, ушибом, сдавлением спинного мозга, кровоизлияниями в его оболоч­ки, а также частичным или полным анатомическим разрывом его ствола. Сотрясение спинного мозга при закрытой травме позвоночника проявляется некоторой слабостью в ногах, понижением чувствительности, могут наблю­даться затруднения при мочеиспускании. Эти явления относительно быстро проходят. Лечение продолжается 1 — 3 нед. Для ушиба спинного мозга харак­терны более выраженные симптомы: парезы и параличи ниже уровня повреждения, потеря чувствительности, нарушение функций тазовых органов. Развивается спинальный шок. Присоединяются трофические наруше­ния, пролежни, восходящая инфекция мочевых путей, уросепсис. Сдавление спинного мозга происходит от смещения тел позвонков или дужек, а также вследствие эпи- и субдуральной гематомы. С увеличением гематомы тяжесть симптомов нарастает. При сдавлении спинного мозга костными отломками соответствующая симптоматика развивается сразу после травмы, в то время как симптомы сдавления гематомой проявляются обычно после некоторого "светлого" промежутка. При субарахноидальных кровоизлияниях в цереброспиналь-ной жидкости обнаруживают примесь крови, в клини­ческой картине преобладают признаки раздражения оболочек спинного мозга (симптомы Кернига, Брудзин-ского и др.). Гематомиелия, или кровоизлияние в вещество спин­ного мозга, чаще наблюдается в области шейного и пояснично-крестцового утолщения, а также в области конуса и сопровождается развитием симптомов полного или частичного нарушения проводимости на уровне соответствующего сегмента. В каудальном направлении от зоны кровоизлияния развиваются параличи и парезы, на уровне геморрагии — вялые параличи, выпадение болевой* и температурной чувствительности; тактильная чувствительность может сохраняться. Лечение: первая и доврачебная помощь – давящая повязка при кровотечении, обезболивание, вынос и транспортировка на жестках или вакуумных носилках, первая врачебная – делятся на несколько групп – 1 - продолжающиеся кровотечения, с ликворреей, травм.шоком, задержкой мочеиспускания, 2 – агонирующие и 3 –остальные. Этапы квалифицированной помощи в омедб, омо – в 1 этап – в операционную в первую очередь: внутренние кровотечения с ранением позвоничника, груди или живота, обильное наружное кровотечение, ликворрея, 2 этап – травматический шок в палату интенсивной терапии, 3 этап – в операционную во втрорую очередь – выраженные сдавления спинного мозга, 4 эпат – раненые без повязок или с повязками, переломами шейных позвонков без иммобилизации, задержкой мочи при переполненном МП, 5 этап – все остальные в удовлетворительном состоянии. Специальизированная – операция у больных со сдавлением спинного мозга гематомой, костными обломками, с принаками проникающего ранения, обширными повреждениями мягких тканей в области позвоничника, с сочетанными торакоабдоминоспинальными ранениями.

Вопрос №4