Цистоскопия, хромоцистоскопия. Показания и техника выполнения

Цистоскопия - метод, позволяющий производить осмотр слизи­стой мочевого пузыря с помощью цистоскопа.

Выполнение возможно при:1. Уретра должна быть проходима для цистоскопа. 2. Мочевой пузырь должен быть достаточно растяжим, чтобы вместить около 100 мл жидкости. 3. Мочевой пузырь должен содержать прозрачную Жидкость в течение всего периода исследования.Показания.1. Заболевания и повреждения мочевого пузыря.

2. Оценка Слизистой мочевого пузыря при заболеваниях соседних органов (опухоли).

Техника выполнения. Перед исследованием больной должен помочиться. Затем он укладывается на урологическое кресло. Врач обрабатывает головку полового члена, главным образом область наружного отверстия уретры, ватным шариком, смоченным в растворе антисептика. С целью анестезии в уретру вводят 10 мл 5 % раствора новокаина, и половой член под головкой прижимается пальцами. Затем через 5 мин в мочевой пузырь вводят цистоскоп (соблюдается при этом методика, применяемая для введения металлического ка­тетера). По извлечении из цистоскопа оптической системы пузырь наполняется физиологическим раствором или 3% раствором борной кислоты. Нормальная емкость мочевого пузыря 200- 250 мл. Во избежание появления у больных позывов на мочеиспускание больше 200 мл жидкости вводить не следует. После этого в цистоскоп вводят оптическую систему, подсоединяют к нему освещение и осуществляют методический осмотр мочевого пузыря. Хромоцистоскопия - осмотр мочевого пузыря с одновременным раздельным определением функции правой и левой почек с помощью внутривенно введенного раствора индигокармина (краситель). Показания. 1. Те же, что и при цистоскопии. 2. Раздельное определение выделительной функции правой и левой почек и мочеточников. Техника выполнения. Условия выполнения этого метода те же, что и для цистоскопии. Индигокармин в 0,4-0,2% растворе вводится внутривенно в количестве 5 мл. Индигокармин должен быть химически абсолютно чистым. Вначале в мочевой пузырь вводится цистоскоп и лишь после этого в вену вводится индигокармин. Такая последо­вательность устраняет причины несвоевременного определения начала выделения красителя из мочеточниковых устий. Наблюдение начи­нается с предполагаемой «здоровой» стороны (здесь выделение наступает раньше, чем с «больной» стороны). В случае нормальной функции почек внутривенно введенный индигокармин начинает вы­деляться на 3-5 минуте. В случае пониженной функции почки имеет место замедление или позднее выделение индигокармина больной почкой, а интенсивность окраски мочи слабее. Выделение индигокармина почками должно наблюдаться в течение 15-20 минут. При отсутствии выделительной функции почки или непроходимости мочеточника поступления красителя из устья соответствующего мо­четочника не отмечается. По степени интенсивности выделения из мочеточниковых устьев красителя различают: а) нормальную функцию; б) пониженную функцию и в) отсутствие функции. Следует помнить, что выделение индигокармина зависит как от функциональной деятельности почек и динамики опорожнения верхних мочевых путей, так и от общего состояния организма, от количества выпитой жидкости, температуры тела и т. п.

Билет №27

Вопрос №1

Спонтанный пневмоторакс. Обычно возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, на­блюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутри­легочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5-15% ее объема. При поступлении более значительного количества воздуха развивается типичная картина пневмоторакса. При наличии клапанного механизма в стенке лопнувшей кисты или буллы развивается напряженный пневмоторакс.

Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе спе­циального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необ­ходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят одну - две плев­ральные пункции. При их неэффективности следует дренировать плевральную полость и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. Дренаж проводят во втором - третьем межреберьях по среднеключичной линии С помощью троакара и подсоединяют к вакуумсистеме с разрежением 15-30 см вод. ст. Если вакуум-аспирация неэффективна, то показана торакотомия, тщательное ушивание дефекта в легочной ткани или резекция уча­стков, пораженных буллами или кистами.

Вопрос №2

ХИР. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ

операция обеспечивает предупреждение опасных для жизни больного осложнений. Показания Абсолютными показаниями являются: перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотече­ние, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации же­лудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, малигнизация язвы.

Относительными показаниями к операции при безуспешном ком­плексном консервативном лечении являются:1) рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам кон­сервативной терапии;

2) не поддающиеся консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);3) повторные кровотечения в анамнезе;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфора-тивной язвы;6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока.Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной киш­кидолжно быть направлено на сни­жение продукции соляной кислоты.Используют резекционные и нерезекционные или сберегательные методы, при которых сохраняется желудок.При резекции желудка по Бильрот-1, Бильрот-П удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны располо­жения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Комбинированные операции позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранять резервуарную функцию желудка и подавить условнорефлекторную, нейрогуморальную и желудочную фазы секреции желудочного сока. Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с очень высоким уров­нем секреции соляной кислоты, декомпенсированным стенозом, сочетанными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка.

Из нерезекционных (органосохраняющих) методов при­меняют ваготомию. В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой и селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики (если нет стеноза) или с пилоропластикой (при стенозе).Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блужда­ющих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей

Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки..Дренирующие желудок операции (пилоропластику, гастродуодено-стомию по Жабуле, гастроеюностомию) применяют для улучшения эвакуации содержимого из желудка при стволовой и селективной проксимальной ваготомии (при стенозе привратника).Пилоропластика по Гейнеке Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника и сшивании краев разреза в поперечном направлении.При гастродуоденостомии по Жабуле производят анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации.Хирургическое лечение язвенной болезни желудкапроизводят по тем же показаниям, что и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. основным методом лечения является резекция желудка по Бильрот-1 или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лест­ничную резекцию или проксимальную резекцию желудка.При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки при­меняют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций в сочетании со стволовой ваготомией или без нее.Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противояз­венной терапии, во время которого производят 2—3-кратную прицель­ную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение опера­ции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажив­шую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации. После этого про­изводят стволовую ваготомию с пилоропластикой.

Вопрос №3