Костномозговое кроветворение и изменения в периферической крови

Основой патогенеза ЖДА является дефицит в организме железа необходимого для гемоглобинизации эритроцитов при их созревании.

Кроме того, дефицит железа ведет к нарушению синтеза различных белков, так как железо входит в состав энзимов, необходимых для наращивания или удлинения пептидных цепей. Такое нарушение гемопоэза, связанное с недостаточной гемоглобинизацией эритроцитов и синтезом глобина, дает основание для классификации ЖДА как анемии гипохромной, микроцитарной и гипорегенераторной; при этом сохраняется нормобластический тип кроветворения.

Исключение составляют анемии вследствие хронической кровопотери, имеющие те же характеристики, но сопровождающиеся ретикулоцитозом (регенераторные анемии). В периферической крови нередко появляются эритроциты разной формы (пойкилоцитоз) и отличающиеся друг от друга по размеру (анизоцитоз). Анизоцитоз имеет тенденцию к микроцитозу и СОК<60 мкм. Кривая Прайс-Джонса, являющаяся графическим изображением % распределения эритроцитов разного диаметра в крови сдвигается влево (рис 1).

Некоторые из гипохромных эритроцитов имеют достаточно большую зону просветления, так как в них в синтезе порфирина участвует уже не Fe, а Zn; последний же не дает той реакции на краситель, которая характерна для Fe.

В костном мозге эритроидные клетки-предшественницы перед тем, как расстаться с ядром подвергаются дополнительному делению. Этот факт также может объяснить микроцитарный характер анемии.

Костный мозг «бледный», и эта слабая окраска клеток эритроидного ряда связана с уменьшением их гемоглобинизации. Индекс сидеробластов снижен и увеличен неэффективный эритропоэз, а эритроидные клетки не только бледные, но и «изъеденные молью», поскольку имеется серьезный дефект их гемоглобинизации. В эритропоэзе преобладают мало гемоглобинизированные формы – пронормоциты и базофильные нормоциты.

Исследования периферической крови больных ЖДА показывает, что падение содержания гемоглобина в крови опережает снижение числа эритроцитов, поэтому цветовой показатель снижен и варьирует от 0,8-0,6 при тяжелых формах анемий.

60%

30

мкм

Рис.1. Кривые Прайс-Джонса в норме и патологии

Сплошной линией изображена норма,

пунктирной - эритрометрическая кривая при микроцитарной анемии,

точечной линией - эритрометрическая кривая при макроцитарной анемии.

В периферической крови отмечается гипохромия эритроцитов, микроцитоз и пойкилоцитоз. Общее содержание лейкоцитов, как правило, не изменено, исключая воспалительные и системные болезни. В этом случае чаще всего обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево. Этот сдвиг со стороны системы белой крови характеризует не ЖДА, а острофазовую реакцию. Если аномалия связана с паразитарной инвазией, то ее характерным признаком будет эозинофилия.

Клинические проявления ЖДА

Больные ЖДА часто жалуются на усталость и сонливость, снижение памяти и способности к умственной концентрации, необходимой для решения каких-то жизненных ситуаций, причем, это не связано с тяжестью анемии.

Описанные симптомы могут быть объяснены недостатком железа в железо-содержащих энзимах (каталаза, цитохромоксидаза). Нарушение тканевого дыхания из-за снижения ферментативной активности приводит к развитию сидеропенического синдрома. Язык больных становится гладким, лишенным сосочков и может быть покрыт белесоватым налетом. Атрофические изменения слизистой языка отражают нарушение его эпителизации в силу ослабления регенерации.

«Pica chlorotica» - извращение вкуса и обоняния, характеризуется неодолимым влечением к поглощению таких несъедобных веществ как мел, известь, крахмал, клей, зубной порошок, уголь, песок, глина, земля или сосание льда в зимнее время; вдыхание, с точки зрения здорового человека, неприятных запахов является симптомом необъяснимым, но достаточно специфичным для ЖДА. Появляется пристрастие к запахам бензина, керосина, мазута и т.д.

Ложкообразные (койлонихия) ногти, ломкость ногтей, сухость кожи, гиперкератоз, облысение и ангулярный стоматит (заеды в углах ротового отверстия) - характерные признаки тяжелого дефицита железа и соответственно ЖДА. В случае тяжелой анемии, помимо описанных выше симптомов, могут также возникать и такие признаки гипоксии, как тахикардия и одышка.

Иногда длительная ЖДА приводит к формированию так называемого «анемического сердца» со всеми признаками гипоксического повреждения и весьма неблагоприятными последствиями в форме сердечной недостаточности. Снижение железа в кардиомиоцитах приводит к развитию кардиомиопатии и появлению изменений со стороны электрокардиограммы больного ЖДА.

А.2. В₁₂-дефицитные анемии и фолиево-дефицитные анемии

В основе этих анемий лежит нарушение синтеза ДНК в гемопоэтических клетках, особенно в клетках эритроидного ряда в связи с их высокой пролиферативной активностью. Более напряженный эритропоэз практически является мишенью для этого дефицита, и нарушение синтеза ДНК в эритроидных клетках приводит к частичному замещению в костном мозге нормобластического типа кроветворения мегалобластическим. В мегалобластическое кроветворение оказываются вовлеченными не только эритроидные клетки, но и клетки-предшественницы фагоцитов и тромбоцитов, однако, в значительно меньшей степени. Как упоминалось выше, свое название этот тип кроветворения получил от появления в костном мозге аномально крупных клеток-предшественниц эритроцитов - мегалобластов.

Метаболическая роль витамина В₁₂ и фолатов

Витамин В₁₂ или кобаламин, благодаря своим коэнзимам, выполняет две метаболические функции. Один из этих коэнзимов - метилкобаламин принимает участие в метаболизме фолатов, второй – аденозинкобаламин необходим для расщепления определенных жирных кислот. Метилкобаламин необходим только для превращения N-5 метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат. Эта реакция служит двум целям:

1. продукции метионина путем переноса метильных групп на молекулы гомоцистеина;

2. превращения окси-уридинфосфата в тимидинфосфат.

Нарушения в реакциях, опосредуемых метилкобаламином, приводят к сбою синтеза ДНК и низкой пролиферативной активности клеток костного мозга, особенно предшественников эритроцитов - эритрокариоцитов, а также к появлению аномального мегалобластического типа кроветворения. Кроме того, этот дефицит, как и клетки костного мозга, создает проблемы регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта, обладающего высокой пролиферативной активностью.

В то же время аденозинкобаламин в роли коэнзима обеспечивает метаболизм метилмалонил КоА до сукцинил КоА, который вступает в цикл Кребса в митохондриях, где вырабатывается энергия. Кроме того, сукцинил КоА участвует в синтезе гема и синтезе жирных кислот.

Дефицит аденозинкобаламина приводит к неврологическим нарушениям из-за повреждения структуры миелина вследствие возникающего дисбаланса жирных кислот. Эта патология напрямую связана с дефицитом сукцинил КоА и накоплением в миелине нервных проводников токсической метилмалоновой кислоты. Разрушение миелина приводит к патологии нервной системы, которая наряду с мегалобластической анемией является маркером дефицита в организме витамина В₁₂.

Поскольку нехватка фолатов проявляется в недостаточной функции только метилкобаламина, но не аденозинкобаламина, то для фолиево-дефицитной анемии характерен только мегалобластический тип кроветворения, в то время как неврологическая симптоматика у больных отсутствует.

Причины недостатка витамина В₁₂

1.Наиболее частой причиной является повреждение желудка. Это может быть связано со следующими факторами:

Ø аутоиммунное поражение париетальных клеток слизистой желудка, ведущее к их атрофии и недостаточной продукции фактора Кастла и пернициозной анемии. Она имеет название анемии Аддисон-Бирмера.

Ø атрофия слизистой желудка на фоне тяжелых химических ожогов, воздействия алкоголя (особенно неразведенного спирта)

Ø токсическое поражение желудка

Ø тотальная гастрэктомия

Ø рак желудка

2. Болезни подвздошной кишки:

Ø болезни терминального отдела подвздошной кишки (локальные энтериты)

Ø синдромы мальабсорбции и мальдигестии

Ø опухоли тонкого кишечника

Ø резекция подвздошной кишки

3. Захват витамина В₁₂ конкурирующими организмами:

Ø избыточный рост бактериальной флоры (дисбактериоз, синдром «слепой кишки», стриктуры кишечника)

Ø паразитирование широкого лентеца

4. Быстро растущие опухоли

5. Повышенная потребность в витамине В₁₂ (беременность, лактация)

6. Длительное жесткое вегетарианство

Наиболее частой причиной дефицита витамина В₁₂ является сниженная продукция фактора Кастла париетальными клетками слизистой желудка, вызванной их атрофией. В настоящее время полагают, что такое нарушение имеет аутоиммунную природу. Анемия такого происхождения носит название пернициозной (злокачественной), поскольку снижение эритроцитов и гемоглобина в этом случае достигает значительного уровня. Иногда этот термин – злокачественная, используется в любом случае, если речь идет о дефиците в организме витамина В₁₂, что является не совсем правильным. Почти у всех больных, страдающих именно пернициозной анемией, в сыворотке крови обнаруживаются антитела, направленные либо против париетальных клеток, либо против их протонного насоса или же самого фактора Кастла. Замечено также, что при пернициозной анемии повышен риск возникновения и других аутоиммунных заболеваний, особенно, зоба Хашимото.

Среди других причин желудочного происхождения необходимо назвать и тотальную гастрэктомию.

Что же касается конкурирующих за витамин В₁₂ факторов, то здесь необходимо отметить следующее: в норме тонкий кишечник содержит относительно мало бактерий. При патологии, накапливаясь в просвете кишки, бактерии поглощают витамин В₁₂, используя его как фактор роста. Данный процесс происходит раньше, чем витамин В₁₂ достигнет подвздошной кишки. Наиболее часто это происходит в слепых петлях тонкого кишечника при дивертикулезе или его стриктурах. В этих петлях постоянно имеются бактериальные скопления, поглощающие витамин В₁₂. Гельминт - широкий лентец (дифиллоботриум латум) также жадно поглощает витамин В₁₂, используя его в качестве ростового фактора. Все эти конкурирующие за витамин В₁₂ бактерии и паразиты могут создать в организме его дефицит.