Возбудители СПИДа, гепатитов В, С и Д, бешенства.

Возбудитель СПИДа

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита или AIDS (acquired immunodefi­ciency Syndrom) - тяжелое заболевание человека, характеризующееся преимущественным пора­жением иммунной и нервной систем, длительным течением, полиморфностью клинических про­явлений, высокой летальностью. В естественных условиях передается при половых контактах, а также с кровью при медицинских манипуляциях и способна к быстрому эпидемическому распространению.

Характеристика возбудителя СПИДа. Возбудитель СПИДа - вирус иммунодефицита человека - ВИЧ или HIV (human immu­nodeficiency virus) относится к сем. Retroviridae, подсемейству Lentivirinae. ВИЧ был открыт в 1983 г. французской исследовательской группой Л.Монтанье в Институте Пастера в Париже и обозначен LAV (связанный с лимфоаденопатией). В 1984 г. этот вирус был выделен группой уче­ных (Р.Галло) из онкологического института в Мериленде (США) и обозначен как HTLW - III (на родства с вирусом «человеческой Т-лейкимии» I и II). На 2-ом международном кoнгресе по проблеме СПИДа дано название HIV (ВИЧ). В 1984 г. в США создан институт по проблеме СПИДа. Морфология. РНК-содержащий вирус сферической формы (100нм). Имеет сердцевину (РНК + белковая оболочка) и липидную оболочку, пронизанную гликопротеидами, выполняющими антигенную функцию. ВИЧ имеет ферменты обратную транскриптазу или ревертазу (РНК-зависимая ДНК-полимераза), а также протеазу и интегразу. Культивирование. Вирус очень трудно культивируется. Размножается только в культу­рах лимфоцитов, но накопление вируса невысокое.

Антигенная структура. Имеет поверхностные антигены - gp 160, gp 120, gp 41 и сердце­винные антигены - р 24, р18. Различают 2-е антигенные разновидности: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Антиге­ны вызывают образование в крови антител вначале к gp 120, затем gp 41 и р 24. Они длительно со­храняются в крови. ВИЧ обладает уникальной изменчивостью (в 100 и 1000 раз больше, чем у ви­руса гриппа). Это затрудняет диагностику и профилактику заболеваний. Предполагается, что в организме человека по мере прогрессирования инфекции, от бессимптомной до манифестной происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту. Резистентность. Сравнительно малоустойчив к физическим и химическим факторам. При комнатной температуре сохраняется 4 суток, после обработки спиртом, эфиром, гипохлоритом инактивируется через 5-10 мин, быстро погибает при действии моющих средств. Кипячение уби­вает через 1-3 мин, 80°С - 6-7 мин, 60°С - 30 мин. Для ВИЧ губительно солнечное и УФ - излучение. Возможно сохранение вируса во внешней среде в жидкостях, содержащих вирус в высоких концентрациях (кровь и сперма). В крови, предназначенной для переливания, вирус жи­вет годы, в замороженной сперме - несколько месяцев. Восприимчивость животных. К вирусу чувствителен только человек. Отдельные прояв­ления инфекции можно вызвать только у шимпанзе. ВИЧ - подобные вирусы выделены из марты­шек в Африке. Нашли СПИД - подобные болезни у обезьян, кошек, овец и других животных.

Эпидемиология заболевания.СПИД впервые был зарегистрирован зимой 1981 г. в Нью-Йорке и Сан-Франциско, где появились больные мужчины-гомосексуалисты с пневмоцистной пневмонией (возбудитель этого заболевания не является патогенным для людей с нормальной иммунной системой) и саркомой Капоши (злокачественное заболевание кожи, которое является излечимым). К августу уже было зарегистрировано 111 таких больных. Все погибли. Иммунологические исследования показали, что у всех больных наблюдалось снижение Т-4 и относительный рост Т-8 (Т-4/Т-8 < 1). Это позво­лило сделать вывод о поражении иммунной системы неизвестной этиологии. Позже были выявлены случаи заболеваний среди инъекционных наркоманов, больных гемофилией, реципиентов донорской крови, новорожденных от матерей групп риска, сексуальных партнеров лиц, заболевших СПИД. Был сделан вывод, что возбудитель находится в крови и передается вполне определенными путями - с кровью и препаратами или веществами, полученными на основе крови. Эпидемия СПИДа стала стремительно распространятся по всем странам и континентам. В 1981 г. - 300 больных в Европе, 1985 г. - 40 стран, 1987 г. - 113 стран. В 1987 г. - 52 тыс. случаев СПИДа в мире, в 1988 г. - 75 тыс. Число больных удваивается через 8-10 мес. и за 15 лет достигло нескольких млн. при 20 млн. носителей. В России СПИД появился в 1987г., в 1994 г. зарегистри­ровано 800 больных и 8 тыс. инфицированных, в 2000 г. - 10 тыс. инфицированных. В Ставро­польском крае сейчас зарегистрировано 176 человек, из них 109 человек - на КавМинВодах. Осо­бенно много больных в Африке, Америке и Европе. СПИД отнесен к кризисным инфекциям, угрожающим существованию человечества, по­этому ВОЗ разработаны специальные меры по ограничению распространения этого заболевания.

Источник инфекции - больной человек и носитель ВИЧ (ВИЧ-инфицированный чело­век, как в период бессимптомного вирусоносительства, так и в период развернутых клинических проявлений). СПИД- антропоноз. Механизм передачи - гемический (вирус из крови или других жидкостей попадает в кровь'). Пути передачи: 1) половой; 2) парентеральный; 3) вертикальный.

- половой контакт (особенно извращенный), вероятность заражения повышается при воспа­лительных заболеваниях половых органов;

- парентеральное введение ВИЧ-инфицированных материалов (кровь, сыворотка, плазма, препараты крови), факторами передачи могут быть органы и ткани доноров, используемые при трансплантации;

- использование нестерильных инструментов и приборов, загрязненных кровью больных иглы, шприцы, системы переливания крови)(особенно у наркоманов);

- от матери к плоду и через молоко матери (вероятность инфицирования плода составляет50%), ребенок может быть инфицирован до, во время и после родов.

Не передается при бытовых контактах, воздушно-капельным путем и через кровососущих членистоногих и пр.

ВИЧ является трудно переносимым вирусом и его передача может состояться лишь в том случае, когда жидкости с высокой концентрацией вируса (кровь, сперма, вагинальная жидкость) попадают непосредственно в кровь, например, при инъекциях или через мелкие трещины слизистых оболочек половых органов, прямой кишки при половых контактах. Факторы наивысшего риска - анальное сношение (т.к. слизистая оболочка прямой кишки может быть лег­ко повреждена) и использование шприцев наркоманами, где находятся остатки загрязненной кро­ви. В моче, поте, слюне, носовых выделениях, слезной жидкости концентрация вируса настоль­ко мала, что передача через эти жидкости маловероятна. Появились сведения, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных ферментов, содержащихся в слюне и поте.

В связи с этим чаще всего заболевают (так называемая «группа риска») проститутки, го­мосексуалисты, наркоманы, бисексуальные мужчины, лица, принимающие внутривенно лекарства, препараты крови и гемофилики.

СПИД в сознании многих людей выглядит как постоянно подстерегающая их, почти неиз­бежная опасность. Но СПИД, как и другие венерические заболевания, это типичная «болезнь по­ведения», но болезнь смертельная и пока что неизлечимая. От СПИДа легко уберечься - не по­падать в «группу риска». Однако это заболевание встречается и вне этой группы (заражение про­исходит при половом контакте с инфицированным партнером из «группы риска»), поэтому нельзя и преуменьшать опасность заражения. В связи с этим, кроме индивидуальных мер профилакти­ки, необходима широкая разъяснительная работа среди населения.

ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. Восприимчивость у людей всеобщая. При­чиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть иммуноглобулины класса А, обнаружи­ваемые на слизистых оболочках половых органов. Патогенез и клиника заболевания.Входные ворота - поврежденные слизистые оболочки или вирус сразу же попадает не­посредственно в кровь (использование игл, шприцев и пр.). Кровью вирус разносится по всему организму. ВИЧ обладает лимфотропностью, т.к. gp 120 имеет сродство к рецепторам СД-4 на Т-хелперах. ВИЧ может поражать и другие клетки, на которых имеются СД-4-рецепторы: В-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса, клетки нервной ткани. Вирус прикрепляется к этим рецепторам, проникает в клетки и размножается в них. Благодаря обратной транскриптазе РНК вируса превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя новые ви­русные частицы-копии РНК-вируса и оставаясь в клетке пожизненно. Экспрессия вирусных антигенов на поверхности СД4-лимфоцитов приводит к гибели кле­ток, и количество Т-хелперов постепенно снижается, либо нарушается их функциональная актив­ность. Снижение количества СД4-лимфоцитов - главная особенность патогенеза СПИД. Т-хелперы (Т-4) участвуют в клеточном и гуморальном ответе. Соотношение Т-4/Т-8 -показатель способности организма к иммунному ответу. В норме этот показатель больше 1. При ослаблении иммунитета он становится меньше 1 (Т-4 снижаются, а Т-8 увеличиваются, т.е. гасит­ся иммунитет). Поскольку Т-хелперы влияют на функции других лимфоцитов (Т-киллеров, Т-индукторов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов), то снижение их количества приводит к нарушению деятельности этих клеток: наблюдается спонтанная активация В-лимфоцитов и повышается продукция неспецифических антител. Это приводит к повышению концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Т.о. поражение иммунокомпетентных клеток приводит к расстройству деятельности иммунной системы, ослаблению иммунных реакций, снижению интерферона, комплемента, интерлейкинов и других иммунных факторов. В результате развивается иммунодефицитное со­стояние и организм становится беззащитным против экзогенных и эндогенных антигенов, что приводит к развитию вторичных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы (опухоли). За счет прямого цитотоксического действия вируса или в результате опосредованного дей­ствия (аутоиммунные механизмы) поражаются клетки нервной системы, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и др. На процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися вторичными заболеваниями. Все это обу­славливает полиорганность поражений и разнообразие клинической картины.

Инкубационный период - от 2 недель до 6 и более месяцев. Заражение не сразу ведет к продукции новых вирусов. Вначале вирусы находятся в ла­тентной (скрытой) фазе, которая может продолжаться несколько лет. Все это время заразивший­ся, но не больной человек, заразен для окружающих. Причем у большинства зараженных ВИЧ к 6 месяцам от момента инфицирования появляются антитела к ВИЧ. Согласно сегодняшним данным лишь часть зараженных лиц (вирусоносителей) заболевают СПИДом (20-30% в течение первых 5 лет). До сих пор не ясно, какие факторы приводят к активации ВИЧ. Среди них могут быть другие микробы - возбудители гепатита В, гонореи, сифилиса, вирусы герпеса.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением с прогрессирующим снижением иммунитета, что приводит к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний. Развитие СПИДа проходит несколько стадий:

1) лихорадочная стадия: уже через 1-2 месяца появляется лихорадка, которая сопрово­ждается увеличением лимфоузлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличе­нием селезенки и другими неспецифическими симптомами (8-10 лет);

2) бессимптомная стадия: ранние клинические проявления проходят (за исключением увеличение лимфоузлов) и затем в течение нескольких лет другие клинические признаки ВИЧ-инфекции не обнаруживаются. Человек внешне здоров, однако у него в крови появляются антите­ла к ВИЧ, что свидетельствует о наличии иммунного ответа на заражение (но заболевание, на­зываемое СПИДом еще не развилось); в этот период происходит медленное снижение количества СД4- клеток; когда защитные силы организма достаточно ослабевают, развивается следующая стадия (имеется несколько гипотез, объясняющих то, почему наличие антител не приводит к действенной защите; это может быть связано с высокой изменчивостью вируса, и антитела не реагируют («не узнают») с вновь образую­щимися вирусами, которые не являются точными копиями предыдущих; поскольку вирусы способны размножаться и в других клетках, имеющих СД-4 рецепторы, происходит постепенное увеличение количества вирусов и про­грессирующее снижение Т-хелперов, т.е вырабатывается все меньше антител для борьбы с размножающимся возбудителем; кроме высокой антигенной изменчивости, причиной неэффективности антител является способность вируса избегать действия иммунных механизмов за счет интеграции его генома в ДНК клеток хозяина);

3) стадия вторичных заболеваний - осложнения ВИЧ-инфекции в виде 4 групп заболе­ваний: а) поражения ЦНС (абсцессы, менингиты, энцефалиты и др.); б) поражения легких (пнев­монии, вызываемые бактериями и простейшими); в) поражения пищеварительного тракта (диарея, снижение массы тела); г) возникновение опухолей (саркома Калоши); при значительном снижении СД4-ЛИМФОЦИТОВ развивающиеся оппортунистические инфекции приобретают угрожающий для жизни характер и при отсутствии адекватной терапии больной погибает;

4) терминальная стадия: кахексия (резкое похудание), адинамия, деменция, снижение всех иммунологических показателей.

Считают, что только терминальная стадия - собственно СПИД, все предыдущие - ВИЧ-инфекция. Летальность при СПИДе - 100%. Кроме соматических поражений, у больных ВИЧ-инфекцией развиваются нейропсихические изменения, связанные с известием о заражении. Не­благоприятный прогноз заболевания, особенности передачи возбудителя, молодой возраст заразившихся усугубляют социально-психологическую ситуацию.

Имеются достоверные различия в течение заболевания, вызываемого ВИЧ-1 и ВИЧ-2.Течение инфекции при заражении ВИЧ-2 более продолжительное и заболевание прогрессирует более медленно. Часто наблюдаемая стадия, предшествующая СПИДу - синдром лимфоаденопатии - рас­пространяющееся и затяжное воспаление лимфоидных желез (на шее, затылке, подмышечных впадинах). Если присоединяются и другие симптомы (резкая потеря веса, повторные приступы лихорадки, сильная потливость, хронический насморк, налет и воспаление полости рта и глотки, жидкий стул), возникает подозрение, что данный комплекс симптомов относится к СПИД и лишь их совокупность позволяет поставить диагноз. Считается, что в большинстве случаев ВИЧ-инфекция имеет единственный исход - гибель зараженного ВИЧ организма. Но нельзя исключать существование маловирулентных и дефектных штаммов, а также устойчивых к инфекции людей. ВИЧ-инфекция может не привести к СПИДу, СПИД развивается у 10% боль­ных пре-СПИДом продолжительность жизни инфицированного человека оценивают сейчас в 12 лет.

(В России принята классификация ВИЧ-инфекции по Покровскому, 1989 г.:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений:

A. Острая лихорадочная стадия.

Б. Бессимптомная стадия.

B. Генерализованная лимфоаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний: ,

A. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные и вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай. Повторные фарингиты.

Б. Потеря массы тела более 10%. необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес., туберкулез легких, по­вторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения внутренних органов или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, саркома Капоши.

B. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, пораже­ния ЦНС.

4. Терминальная стадия. Различают 3 иммунологические категории в зависимости от количества СД4-лимфоцитов: 0,5х10⁹ клеток в 1 мл крови; 0,2-0,5х10⁹ в 1 мл и менее 0,2x10⁹ в 1 мл).

Иммунитет клеточный и гуморальный. Роль антител не выяснена.

Лабораторная диагностика заболевания.Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологи­ческих данных, клинических и лабораторных исследований.

Диагностика включает 2 этапа: 1) установление диагноза, т.е. определения состояния ин­фицирования ВИЧ; 2) определение стадии и прогноза заболевания.

Клиническое обследование является обязательным этапом диагностики. Лабораторная диагностика заключается в следующем:

1) обнаружение вируса или его антигенов в жидкостях и тканях организма (кровь, лимфоциты, макрофаги, сперма, слюна, содержимое влагалища);

2) обнаружение антител к ВИЧ в сыворотке крови в основном при помощи ИФА; наличие антител подтверждается при помощи иммуноблотинга; появление ан­тител - свидетельство иммунного ответа на заражение, но положительный результат еще не показатель того, заболеет ли и когда заболеет человек СПИДом.
Тест обязательно необходим, если есть симптомы, т.к. при своевременном диагнозе можно целенаправленно воздействовать на болезнь.

Выделение вируса проводят на культурах клеток лимфоцитов, что довольно трудно в обычных условиях.

Клиническими критериями оценки тяжести заболевания является наличие, тяжесть и час­тота возникновения клинических проявлений и вторичных поражений. Чем чаще возника­ют оппортунистические заболевания, чем они тяжелее, и чем хуже они поддаются лечению, тем тяжелее прогноз заболевания.

Лабораторные критерии оценки тяжести - определения количества СД4-лимфоцитов количества вируса в крови (вирусная нагрузка). Уровень СД4-лимфоцитов свидетельст­вует о глубине развившегося иммунодефицита. Высокий показатель вирусной нагрузки - наиболее ранний признак начинающегося прогрессирования заболевания. Этот показатель также используется для быстрой оценки эффективности противовирусной терапии. На основании клинических и лабораторных исследований каждый больной может быть отнесен к той или иной категории (стадии ВИЧ-инфекции), в соответствии с которой про­водится лечение этого заболевания (определяется необходимость противоретровирусной терапии и химиотерапии вторичных, заболеваний). Своевременно и правильно начатое ле­чение может на несколько лет увеличить продолжительность жизни инфицированных лиц.

Лечение и профилактика.Лечение ВИЧ-инфекции является важнейшей проблемой современной медицины. Хотя в России количество ВИЧ-инфицированных невелико, но оно неуклонно возрастает. Проблема заключается в следующем. Возможно 3 направления в лечении ВИЧ-инфекции: 1) этиологическое - противоретровирусная терапия - торможение развития вируса путем бло­кирования обратной транскриптазы или синтеза вирусных белков; но пока нет лекарственных препаратов, которые могли бы полностью освободить организм от возбудителя; 2) патогене­тическое — стимуляция иммунитета; для этого имеются лекарственные препараты, но они не нормализуют количество Т-4, а лишь дополнительно стимулируют еще имеющиеся возможности; 3) симптоматическое - лечение сопутствующих заболеваний, но лечение этих заболеваний... является малоэффективным, т.к. человек живет среди микроорганизмов и укрыться от них больному негде, а постоянное применение противомикробных средств истощает организм. Т.о. лечение неэффективно, но предупреждение прогрессирования заболевания является вполне реальной задачей. Основная цель лечения при ВИЧ-инфекции - предотвратить или от­срочить развитие угрожающих жизни поражений и обеспечить более длительное сохранение качества жизни больного. Для этого необходимо: 1)своевременное начало противоретровирус­ной терапии и профилактика вторичных заболеваний; 2) ранняя диагностика и своевременное ле­чение вторичных заболеваний; 3) тщательный подбор комбинаций лекарственный препаратов.

Безусловным показанием к противоретровирусной терапии являются: острая ВИЧ-инфекция в клинически выраженной форме и наличие у больных клинических проявлений оппор­тунистических заболеваний. При бессимптомной ВИЧ-инфекции больных можно только наблю­дать, т.к. ранняя терапия может привести к развитию устойчивости вируса. К противоретровирусным средствам относятся:

1) нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин и др.); 2) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ифавиренц, делавирдин и др.); 3) ингибиторы протеазы (индинавир, саквинавир и др.).

Наиболее эффективной считается комбинация одного ингибитора протеазы и двух нуклеозидных ингибиторов. Монотерапия любыми противоретровирусными средствами считается неэффективной. Антиретровирусная терапия снижает вирусную нагрузку и благоприятно влияет на иммунную функцию, однако отдаленный клинический эффект подобной терапии изучен недос­таточно. Многие эксперты считают целесообразным продолжать лечение неопределенно долгое время, т.к. после прекращения терапии виремия может появиться вновь или возрасти.

Развитию резистентности вируса препятствует комбинированное применение с антивирусными препаратами иммуномодуляторов, интерферона. Борьба с оппортунистическими инфекциями проводится при помощи подбора адекват­ных химиотерапевтических средств: сульфаниламиды, бактрим, тобрамицин (при пневмоцистной пневмонии), клотримазол, миконазол (при грибковых заболеваниях), рибавирин, ацикловир, интерферон (при вирусных заболеваниях) и т.д.

Существует острая потребность в новых средствах и способах лечения для постоянно рас­тущего числа ВИЧ-инфицированных. Получен новый класс противовирусных препаратов - инги­биторы фузии (препарат Т-20), которые препятствуют не размножению вируса в клетке, а его проникновению в клетки.

Специфическая профилактика не разработана. Разработаны живые, убитые, субъе­диничные, генно-инженерные вакцины (около 100 вакцин). Но заметная эффективность вак­цин не установлена. Разработка эффективных вакцин против ВИЧ сложна из-за отсутствия адек­ватных животных моделей и адекватных индексов защиты у людей. Отсутствие защитного эффек­та антител обусловлено изменчивостью gp.120. Различные штаммы вируса по его структуре отли­чаются более, чем на 20%, и антитела, действующие на один штамм, не дают перекрестных реак­ций с другими. Однако некоторые штаммы циркулируют более активно, и это делает возможным изготовление вакцин из смеси наиболее распространенных штаммов.

Создана генно-инженерная вакцина на основе гликопротеида 160 вируса и около 20 адъювантов для нее, но иммунный ответ развивается слабый. Усиление эффекта найдено у препарата - мурамилпептида, который сейчас испытывается в качестве адъюванта. Эта вакцина проходит 2-ой этап клинических испытаний, которые завершаться через 10-15 лет. В связи с тем, что на сегодняшнем уровне медицинских знаний СПИД неизлечим, отсутст­вуют эффективные вакцины, заболевание приводит к летальному исходу, имеет продолжительный латентный период и является болезнью определенных групп людей, очень важна общая профи­лактика. Основным в общей профилактике является предохранение от заражения:

- пресечение возможностей инфицирования при половых контактах: использование ме­ханических средств защиты - женские и мужские кондомы и химических средств защиты - микробициды (женские - свечи, шарики, растворы и мужские - растворы и гели);

- борьба с проституцией, наркоманией;

- использование одноразовых шприцев, игл, систем для переливания крови; - строгий иммунологический контроль за кровью, предназначенной для переливания, и препаратами крови на ВИЧ;

санитарно-просветительная работа среди населения: давать нужные сведения о болезни, особенно о путях заражения, объяснять необходимость здорового образа жизни, пра­вильного сексуального поведения.

Возбудитель гепатита В.

Гепатит В - сывороточный гепатит - инфекционное заболевание, клинически и морфоло­гически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого и хро­нического гепатита.

Характеристика возбудителя. Возбудитель - вирус гепатита В относится к сем. Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирус впервые обнаружен Д. Дейном и соавт. в 1970 г. в сыворотке больных гепатитом под электронным микроскопом и описаны как частицы Дейна.

Морфология. Вирионы имеют сферическую форму (40-45нм). Состоят из сердцевины и суперкапсида. Геном представлен двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. В состав сердцеви­ны также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза. Вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки-хозяина. В крови больных циркулируют частицы вируса 3-х морфологических типов: 1)сферические неинфекционные частицы (22нм); 2) нитевидные неинфекционные формы дли­ной 50-230нм; 3) двухслойные сферические частицы с полной структурой (частицы Дейна), проявляющие выраженную инфекционность (7%). Культивирование. Вирус с трудом размножается в культуре клеток, что препятствует его накоплению и изучению. Антигенная структура.Имеет сердцевинные и поверхностные антигены. Сердцевинные: HB_сAg, HB_еAg, HB_xAg. Поверхностный - HBsAg.

HB_sAg - первый идентифицированный антиген, выделен Б. Блюмбергом (1965) из крови австралийского аборигена, поэтому его называют австралийским антигеном. Имеет гликопротеидную природу, часто образует дефектные морфологические частицы 1-ого типа, лишенные инфекционности. HB_sAg появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования и постоянно циркулирует в крови инфицированных лиц; обладает выраженными иммуногенными свойствами. Появление антител к HB_sAg - свидетельство формирования противовирусных иммунных реакций.

HB_cAg представлен одним антигенным типом; в крови не обнаруживается и может быть обнаружен только при морфологическом обследовании биоптатов печени.

HB_eAg не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними, т.к. появляется в сыворотке кро­ви в инкубационном периоде, сразу после появления HB_sAg. Этот антиген является наиболее чув­ствительным диагностическим показателем активной инфекции. Обнаружение его у лиц с хрони­ческим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.

HB_xAg наименее изученный антиген. Предполагается, что этот антиген участвует в злока­чественной трансформации клеток печени.

ДНК вируса появляется в крови одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из крови в начале второй недели острого заболевания. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используется редко. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции.

Резистентность. Вирусы чувствительны к эфиру и детергентам, устойчивы к высокой тем­пературе, особенно если находятся в крови, то в течение нескольких минут выдерживают кипяче­ние. Вирус не инактивируется УФ-лучами, хранении при -20°С, повторном замораживании и от­таивании. Восприимчивость животных. Единственное животное, восприимчивое к вирусу, - шим­панзе. Эпидемиология заболевания. Источник инфекции-инфицированный человек. Механизм передачи - кровяно-контактный. Пути передачи:

- инъекционный - при инъекциях;

- гемотрансфузионный - взятие и переливание крови;

- парентеральный - при хирургических операциях и других манипуляциях, сопровождаю­щихся нарушением целостности слизистых оболочек;

- половой - при половых контактах (со слюной и спермой);

- вертикальный - от матери к плоду во время беременности (может произойти передача во время родов).

Основные группы риска: медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии и препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, на­ходящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей; половые партнеры носителей вируса. Заболевание распространено повсеместно. Ежегодно заболевает не менее 50 млн. чело­век. 7-10% инфицированных становятся хроническими носителями. В РФ отмечают 10-15% рост заболеваемости. Особенно неблагоприятная эпидемиологическая обстановка сложилась в Респуб­лике Тыва, Иркутской, Томской и Омской областях. Гепатит В редко наблюдают у лиц моложе 14 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет.

Патогенез и клиника.Вирусы попадают в кровь и гематогенно заносятся в печень, где они размножаются в гепатоцитах. Во второй половине инкубационного периода вирус можно выделить из крови, спер­мы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. Репликация вируса в гепатоцитах не сопровождается их гибелью. В патогенезе поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и кле­точные реакции. Об этом свидетельствует связь между началом клинических проявлений и появ­лением специфических антител. Т.к. отсутствует прямой цитопатический эффект, патологиче­ский процесс начинается после распознавания вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Инкубационный период - до 3 - 6 мес. В зависимости от дозы вируса и силы иммунного ответа развиваются различные формы заболевания: от бессимптомной и безжелтушной форм до тяжелого гепатита с высокой летальностью. Доминирующим симптомом острой формы является желтуха (но не постоянный симптом). Осложнения острой формы - симптомокомплекс, напо­минающий сывороточную болезнь (суставные боли, крапивница), что обусловлено иммунными механизмами. Возможно развитие хронического персистирующего поражения печени и хро­нического активного гепатита. Основные осложнения хронической формы: цирроз и пер­вичная карцинома печени. Осложнения обусловлены хроническим воспалением и некротиче­скими процессами в паренхиме печени. Хронические формы гепатита В обусловлены иммунодефицитным состоянием. При острых формах иммунодефицит носит преходящий характер. Ежегодно регистрируется более 10 тыс. летальных исходов, обусловленных вирусным гепа­титом В. Свыше 5% случаев гепатита В заканчивается носительством HB_sAg, который является основным показателем перенесенной хронической инфекции и носительства. Число носителей в мире, по данным ВОЗ, составляет 300 млн. человек. Лабораторная диагностика. Исследуемый материал - кровь больного. Методы диагностики:

- обнаружение в крови антигенов вируса (HB_cAg, HB_eAg, HB_sAg) при помощи ИФА и РГНА; исследования дополняют выявлением ДНК вируса и вирусной ДНК-полимеразы;

- обнаружение в крови антител к антигенам вируса (анти-НВ_с, анти-НВ_е, анти-НВ₈) классов IgM и IgG при помощи ИФА, РИА, РИГА; анти- HB_S можно выявить только через не­сколько недель заболевания, т.к. они активно связываются в иммунные комплексы, в это время можно обнаружить анти-НВ_с; IgM против HB_cAg - один из наиболее ранних сывороточных по­казателей вирусного гепатита В, они указывают на репликацию вируса и активность процесса в печени при хронической форме; IgG против HB_cAg сохраняются многие годы и свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции; анти-НВ_е - маркеры интеграции вируса, в ком­плексе с IgG против HB_cAg и HB_sAg свидетельствуют о полном завершении инфекционного про­цесса.

На наличие «свежей» инфекции указывают высокие титры HB_sAg и IgM против HB_cAg и HB_sAg.

Лечение и профилактика.Средства специфической терапии отсутствуют. Лечение симптоматическое. Определенные перспективы имеет применение ингибиторов ДНК-полимеразы (ламивудин). Применяются в тера­пии иммуномодуляторы, в частности генноинженерный интерферон - реаферон. На терапию ин­терфероном реагируют менее 50% пациентов, хотя она и дает достоверное исчезновение всех мар­керов инфекции и рост антител к HB_sAg. Однако имеется большое количество противопоказаний и побочных эффектов интерферонотерапии. Противопоказания: повышенная чувствительность к рекомбинантному интерферону, хронический гепатит или цирроз печени. Аутоиммунные заболе­вания. Побочные эффекты: гриппоподобный синдром (озноб, повышение температуры, утомляе­мость, вялость, головная боль, миалгия, потеря аппетита, насморк), лейкоцитопения, тромбоцитопения, изменение показателей функции печени, а также малоизвестные: образование аутоантител против инсулина (13% леченных), образование хотя бы одного вида аутоантител (33% леченных), гипо- и гипертиреоидизм, нефро- и кардиотоксичность, образование антител к интерферону. Не­которые авторы полагают, что высокий уровень интерферона способен нарушить окислительные процессы в клетке, в результате чего клетки менее восприимчивы к интерферону.

В связи с этим актуальным является поиск новых препаратов для комплексного лечения ге­патита В. Среди новых препаратов рекомендуется использовать глутоксим (из нового класса иммуномодуляторов - тиопоэтинов) для применения в составе противовирусной химиотерапии (ре­мантадин, фамвир). Препарат глутоксим обладает выраженным гепатотропным действием, усили­вает противовирусный эффект химиотерапии, практически не имеет противопоказаний и побоч­ных эффектов.

Спецпрофилактика. Для активной иммунизации разработано 2 типа вакцин: 1) вакци­на из плазмы пациентов, содержащей антигены вируса гепатита В в достаточном количестве (плазма подвергается препаративной очистке и концентрированию); 2) рекомбинантные вакци­ны (Recombivax В, Engerix В) - генно-инженерные вакцины на основе НВ₃-антигена (ген HB_S-антигена встроен в дрожжевую клетку; при выращивании дрожжей образуется НВ₈-антиген, из ко­торого готовят вакцину). Массовая вакцинация - важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые получают 2 дозы в течение месяца и повторную иммунизацию через 6 мес. Дети полу­чают первую дозу сразу после рождения, следующие - через 1-2 мес. и к концу 1-ого года жизни. Для пассивной иммунизации используются специфические иммуноглобулины (Ig против HB_sAg). Показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом или носителями HB_S-антигена (включая половых партнеров и детей, родившихся от НВ₅А§-положительных матерей). Если мать HBgAg-положительна, то ребенку вводят специфический иммуноглобулин одномомент­но с первой вакцинацией.

Неспецифическая профилактика основана на предупреждении парентерального заражения при инъекциях, переливаниях крови, операциях, выявлении носителей и отстранении их от донор­ства, использовании медицинских инструментов одноразового пользования.

Возбудитель гепатита Д (гепатит дельта).

Характеристика возбудителя.Возбудитель гепатита Д - РНК-содержащий вирус сем. Togaviridae, рода Deltavirus. Об­наружен М. Ризетто и сотр. В 1977 г. в ядрах гепатоцитов во время необычно тяжелой вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе.

Вирус гепатита Д - дефектный вирус. Его дефектность состоит в том, что у вируса отсут­ствует собственная оболочка. Для проявления патогенного действия он использует оболочку вируса гепатита В. Суперкапсид вируса гепатита Д включает значительное количество HB_sAg вируса гепатита В. Вирионы вируса гепатита Д имеют сферическую форму (35-37нм) и представ­лены только геномом - однонитевой кольцевой молекулой РНК. Это сближает вирус гепатита Д с вироидами. Эпидемиология.Источник инфекции - инфицированный человек. Пути передачи - парентеральный и вертикальный. Вирус выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В. Мо­ноинфекция вирусом гепатита Д абсолютно невозможна. Возможна коинфекция - одновремен­ное заражение вирусами гепатита В и Д и суперинфекция - заражение вирусом гепатита Д чело­века, уже инфицированного вирусом гепатита В. Распространено заболевание повсеместно, особенно в Северной Америке и странах Север­но-Западной Европы. Патогенез и клиника.Инфицирование НВ₈А§-положительных лиц сопровождается активным размножением вируса гепатита Д в печени и развитием хронического гепатита. Клинически проявляется только у лиц, инфицированных вирусом гепатита Д. При коинфекции отмечают короткий продромальный период с высокой лихорадкой, раз­витие через 2-3 недели от начала заболевания желтушного периода, часто с болевым синдромом. Течение относительно доброкачественное, но восстановительный период длительный. При супер­инфекции отмечают короткий инкубационный и преджелтушный периоды (3-5 дней) с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, повторной рвотой, б