Методы морфологической диагностики гемобластозов

1. Анализ гемограммы

2. Анализ миелограммы

3. Патоморфологический метод (трепанобиопсия, биопсия лимфатических узлов, внутренних органов: желудочно-кишечного тракта, легких, печени, почек и др.)

Классификация гемобластозов

по гистогенезу с учетом цитохимических, иммуноферментных и генетических данных. Острые лейкозы:

А. Острые лимфобластные лейкозы.

Б. Острые нелимфобластные лейкозы:

Мо - острый недифференцируемый лейкоз,

М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания

М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз

М4 - острый миеломонобластный лейкоз

М5 - острый монобластный лейкоз

М6 - острый эритробластныйлейкоз

М 7 - острый мегакариобластный лейкоз

Миелопролиферативные заболевания

1. Хронический миелолейкоз

2. Хронический моноцитарный лейкоз

3. Истинная полицитемия (эритремия)

4. Сублейкемический миелоз (миелофиброз)

5. Эссенциальная тромбоцитемия

Зрелоклеточные лимфатические опухоли

В - КЛЕТОЧНЫЕ Т - КЛЕТОЧНЫЕ

1. Хронические В-клеточные лейкозы 1. Хронические Т-клеточные лейкозы

2. Волосатоклеточный лейкоз 2. Болезнь Сезари

3. Лимфоцитомы (селезенки,лимфоузлов, 3. Грибовидный микоз

желудка, кишечника и др. органов)

4. Миеломная болезнь

5. Болезнь тяжелых цепей.

Злокачественные лимфомы

1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

2. Неходжинские лимфомы (лимфосаркомы): В - клеточные, Т –клеточные.

Патоморфология острых лейкозов

Прижизненная морфологическая диагностика основана на выявлении в гемограмме, миелограмме и трепанобиоптате бластных клеток. При этом диагностируется так называемый лейкемический провал – резкое повышение бластных клеток в периферической крови при единичных зрелых элементах и отсутствии переходных форм.

При патологоанатомическом исследовании трупов умерших от острых лейкозовхарактерны:

1) анемический синдром,

2) геморрагический синдром,

3) язвенно-некротические осложнения (ангина, стоматит, фарингит, эзофагит, энтероколит, пневмония),

4) поражение кроветворной системы – гиперплазия костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, лимфоидного аппарата кишечника,

5) лейкозная инфильтрация внутренних органов – печени, почек, легких, ЦНС.

Исходы:

1) выздоровление при применении современных методов лечения,

2) длительные ремиссии,

3) летальный исход, обусловленный кровоизлиянием в головной мозг, желудочно-кишечным кровотечением, присоединением инфекции (пневмония, сепсис), язвенно-некротическими осложнениями, печеночно-почечной недостаточностью.

Патоморфология хронических лейкозов.

Диагноз хронического лейкоза основывается на выявлении в гемограмме клеток V и VI классов, в период обострения – бластный криз.

1) изменения органов системы кроветворения: пиоидный костный мозг, лейкозная инфильтрация лимфатических узлов, гиперплазия селезёнки, вилочковой железы;

2) лейкозная инфильтрация внутренних органов – печени, почек, легких, ЦНС;

3) анемический синдром вследствие вытеснения опухолевыми клонами всех остальных клеточных элементов костного мозга;

4) геморрагический синдром;

5) язвенно-некротические изменения внутренних органов, чаще при обострении лейкоза.

Исходы острых и хронических лейкозов:

1) выздоровление больных при применении современной цитостатической терапии;

2) длительные ремиссии;

3) летальный исход вследствие:

а) кровоизлияния в мозг,

б) желудочно-кишечного кровотечения,

в) язвенно-некротических осложнений (пневмония, сепсис),

г) печёночно-почечной недостаточности.

Миеломная болезнь (МБ)

(болезнь Рустицкого – Калера, плазмоцитома)

- характеризуется грубыми деструктивными изменениями скелета в результате разрастания в костной ткани миеломных клеток (предшественников плазмоцитов), обладающих способностью к синтезу иммуноглобулинов (плазмобласты).

При аутопсии обращают на себя внимание мягкость, хрупкость костей, наличие переломов, деформация костей с преимущественной локализацией процесса в плоских костях (свод черепа, ребра, тела позвонков). Рентгенологически костная патология проявляется округлыми «штампованными» очагами пазушного рассасывания с признаками остеопороза и остеолизиса.

В зависимости от характера разрастания опухолевых клеток в костном мозге выделяют диффузную, узловую и диффузно-узловую формы МБ. Возможно появление лейкозной инфильтрации во внутренних органах – селезёнке, лимфатических узлах, печени, легких.

По клеточному составу опухолевого инфильтрата выделяют следующие гистологические формы МБ:

1) плазмоцитарный,

2) плазмобластный,

3) полиморфноклеточный,

4) мелкоклеточный.

Нарушение белкового обмена сопровождается развитием общего вторичного амилоидоза с поражением почек в виде амилоидоза и миеломной почки.

Причинами смерти больных МБ являются уремия, инфекционные осложнения, кровоизлияние в мозг, парапротеинемическая кома.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

- наиболее распространённая форма злокачественных лимфом. Встречается в любом возрасте, чаще у мужчин. Первые проявления связаны с увеличением шейных лимфатических узлов. Диагностика основана на исследовании биоптатов лимфоузлов.

Лимфогранулемотоз может протекать

- с изолированным поражением группы лимфоузлов,

- в виде поражения регионарных лимфатических узлов (над или под диафрагмой),

- в виде генерализованных форм с поражением всех групп лимфоузлов,

- в виде диссеминированных форм с поражением внутренних органов.

Лимфатические узлы увеличены, спаяны в виде пакетов между собой, на разрезе – ткань их серого цвета, нередко – с желтоватыми фокусами некрозов. Селезёнка увеличена в размерах, массой до 500 г, на разрезе имеет вид «порфирной».

При гистологической исследовании лимфатических узлов выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:

1. Вариант с преобладанием лимфоидной ткани.

2. Нодулярный склероз.

3. Смешанноклеточный вариант.

4. Вариант с подавлением (истощением) лимфоидной ткани.

На фоне стёртого гистологического рисунка лимфатического узла вследствие пролиферации зрелых лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, эозинофилов обнаруживаются атипичные клетки Березовского-Штернберга-Рида, имеющие важное диагностическое значение.

Исходы лимфогранулематоза:

1. Стойкие длительные ремиссии при применении современной терапии.

2. Летальный исход при генерализованной или диссеминированной формах из-за кахексии, анемии, инфекционных осложнений, амилоидоза почек, печеночной недостаточности, патологии терапии.

Оснащение лекции

Макропрепараты: костный мозг, лимфатические узлы, селезенка, печень при остром лейкозе; костный мозг при миелоидном лейкозе, лимфатические узлы и селезенка при лимфогранулематозе, некроз миндалин, рентгенограмма костей свода черепа (таза).

Микропрепараты: гемограммы, миелограмма при остром миелобластном лейкозах, печень при хроническом миелоидном лейкозе, лимфатический узел при лимфогранулематозе (4 варианта), плазмоцитома.

Электронограммы: бластная клетка при лейкозе, миеломная клетка, клетка Березовского-Штернберга-Рида.

Лекция № 10. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Атеросклероз

- хроническое заболевание, характеризующееся нарушением жирового и белкового обмена с поражением артерий эластического и эластическо-мышечного типа.

Таблица № 1.

Факторы риска	Теории патогенеза
Обменные - Гиперлипидемия - Гиперхолестеринемия - β-липопротеинемия	Алиментарная инфильтрационная теория (Н.Н. Аничков)
Гемодинамический - артериальная гипертония
Нервный - психоэмоциональное перенапряжение (стресс)	Нервно-метаболическая теория (А.Л. Мясников)
Гормональные - сахарный диабет - гипотиреоз - ожирение
Генетические и этнические - семейная гиперхолестеринемия
Повреждение эндотелия     Пристеночные и интрамуральные тромбы	Рецепторная теория Гольдштейна и Брауна Вирусная теория Тромбогенная теория
Расширение пор эндотелия	Инфильтрационная теория
Поражение иммунными комплексами	Иммунная теория
Возрастные изменения	Геронтологическая теория (И.В.Давыдовский)

Схема № 1. Схема патогенеза атеросклероза

Липоидоз

Патоморфология сосудистой стенки при атеросклерозе.

1. Долипидная стадия характеризуется дезорганизацией соединительной ткани в интиме артерий в результате:

а) повышение проницаемости эндотелия и мембранных структур,

б) накопления ГАГ с развитием отёка (дисмукоидоз),

в) деструкции эндотелия, базальных мембран, коллагеновых волокон,

г) образования плоских пристеночных тромбов,

д) мышечно-эластической гиперплазии интимы в виде интимальных подушек,

е) появления ритмических структур в интиме в результате гиперплазии эластических структур с пролиферацией гладкомышечных клеток (схема 1).

2. Липоидоз – очаговая инфильтрация интимы липидами низкой и очень низкой плотности. Макроскопически выявляется в виде полосок, пятен. Микроскопически: накопление в интиме макрофагов с липидными включениями (ксантомные клетки гладкомышечные клетки).

3. Липосклероз характеризуется разрастанием молодой соединительной ткани в зонах отложения липидов и белков. Макроскопически: очаговое уплотнение бледно-желтого цвета в виде бляшки.

4. Атероматоз характеризуется образованием зоны распада коллагеновых и эластических волокон с формированием фокусов липо-белкового детрита. Макроскопически – выбухающая рельефная бляшка. Её микроскопическая структура:

- покрышка (гиалинизированная соединительная ткань),

- атероматозный детрит с кристаллами холестерина,

- разрастание соединительной ткани,

- новообразованные сосуды (из системы vasa vasorum),

- скопление ксантомных клеток.

5. Изъязвление атероматозной бляшки – появление язв с выкрашиванием атероматозных масс в просвет сосуда.

6. Атерокальциноз – характеризуется дистрофическим обызвествлением в зонах склероза, некроза, гиалиноза бляшки. Отложения солей кальция могут быть пылевидными, мелко- и крупноглыбчатыми.

Осложнения атеросклероза:

- кровоизлияние в бляшку,

- эмболия атероматозными массами при изъязвлении бляшки,

- тромбоз (пристеночный, обтурирующий, осложнённый тромбоэмболией),

- разрыв стенки сосуда,

- формирование аневризмы.

Исходы:

1) длительное медленное сужение просвета с ишемией органов, тканей;

2) развитие осложнений с обтурацией просвета тромбом и развитием инфарктов, гангрены.

Таблица № 2. Клинико-морфологические формы атеросклероза

Острые изменения	Форма атеросклероза	Хронические изменения
ОИБС	Атеросклероз Венечных артерий	ХИБС
Инфаркт мозга   Кровоизлияние в мозг	Атеросклероз Артерий головного	Кисты   Дисциркуляторная энцефалопатия (слабоумие)
Разрыв, геморрагия   Эмболия	Атеросклероз Аорты	Аневризма Тромбоз Синдром Лериша
Инфаркт почки	Атеросклероз Почечных артерий	Атеросклеротический нефросклероз
Гангрена кишечника	Атеросклероз Артерий кишечника	Ишемический энтероколит
Гангрена конечности	Атеросклероз артерий конечностей	Ишемия, атрофия мышц