СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

Стр. 402

ВВЕДЕНИЕ
Определение

Переломы голеностопного сустава включают переломы медиальной и латеральной лодыжек, а также дистальной суставной поверхности большеберцовой и малоберцовой кости. (Переломы плафона большеберцовой кости с продолжением в пилоне рассматриваются в Главе 29).

Переломы голеностопного сустава более детально описываются следующим образом:

• Изолированные латеральные переломы лодыжек (внесуставные; Рисунки 30-1 и 30-2).

• Бималеолярные переломы (внутрисуставные, Рисунки 30-3 и 30-4).

• Медиальные переломы лодыжек (внутрисуставные; Рисунки 30- 5 и 30-6).

• Бималеолярные эквивалентные переломы (внутрисуставные), при которых происходит перелом латеральной лодыжки и расширение медиальной стороны лодыжки (Рисунки 30-7 и 30-8).

РИСУНОК 30-1 Латеральный перелом лодыжки. Авульсия дистального отдела латеральной лодыжки.

Рисунок 30-2. Изолированный латеральный перелом лодыжки. Косой перелом латеральной лодыжки в переднезадней проекции.

РИСУНОК 30-3. Бималеолярный перелом дистальной малоберцовой кости с косым переломом средней лодыжки.

РИСУНОК 30-4. Бималеолярный перелом / смещение голеностопного сустава. Пример супинации / приведения перелома лодыжки со смещением таранной кости от большеберцовой кости. Обратите внимание на поперечный перелом дистальной части малоберцовой кости и медиальный перелом лодыжки с вертикальным сдвигом.

Стр. 403

РИСУНОК 30-5. Перелом медиальной лодыжки. Обратите внимание, что перелом медиальной лодыжки распространяется на внутрисуставную поверхность плафона большеберцовой кости.

РИСУНОК 30-6. Перелом медиальной лодыжки с минимальным смещением.

РИСУНОК 30-7. Бималеолярный эквивалентный перелом лодыжки. Обратите внимание на косой перелом малоберцовой кости в переднезадней проекции и разрыв дельтовидной связки на медиальной стороне лодыжки. (Это эквивалентно перелому медиальной лодыжки.) Разрыв медиальной части вместе с переломом латеральной лодыжки часто вызывает латеральный подвывих таранной кости под большеберцовой костью.

РИСУНОК 30-8. Бималеолярный эквивалентный перелом лодыжки. Обратите внимание на косой перелом малоберцовой кости в переднезадней проекции и разрыв дельтовидной связки на медиальной стороне лодыжки, что вызвало латеральный подвывих таранной кости под большеберцовой костью. Разрыв дельтовидной связки эквивалентный перелому медиальной лодыжки.

Стр. 404

· Трёхлодыжечные переломы (внутрисуставные), повреждающие медиальную и латеральную лодыжку, а также заднюю часть плафона большеберцовой кости (задняя лодыжка, Рисунок 30-9).

Кроме того, переломы голеностопного сустава могут разорвать дистальный синдесмоз между большеберцовой и малоберцовой костью. При любых переломах голеностопного сустава повреждаются связки.

Механизм травмы

Наиболее частой причиной переломов голеностопного сустава являются относительно низкоэнергетические силы в результате спотыкания или подворачивания лодыжки. Прямые или косвенные высокоэнергетические силы, например, те, которые происходят в результате ДТП, также могут привести к перелому лодыжек. Такие переломы часто связаны со значительными травмами мягких тканей, а также со смещением голеностопного сустава.

Характер травмы голеностопного сустава зависит от положения стопы во время травмы, которое может быть супинированным или пронированным. Положения стопы и деформирующая сила формируют характеристику перелома лодыжки. Четыре наиболее распространённые деформирующие силы (в порядке частоты) − супинация / внешнее вращение, пронация / внешнее вращение, супинация / приведение и пронация / отведение (см. Рисунки 30-20, 30-21, 30-22, 30-23, 30-24 и 30-25). Тело передвигается на посаженной стопе, что приводит к распространению травмы. Поворачивание приводит к внешнему вращению. Падение на одну сторону приводит к травме в результате приведения или отведения.

РИСУНОК 30-9. Трёхлодыжечный перелом. Обратите внимание на перелом латеральной лодыжки на уровне голеностопного сустава (1), косой перелом медиальной лодыжки (2) и перелом задней лодыжки (3), отрывной перелом задней большеберцовой кости.

РИСУНОК 30-9А, В. Трёхлодыжечный перелом с повреждением медиальной, латеральной и задней лодыжки.

Стр. 405

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильной формы

Голеностопный сустав − это сустав, образованный поверхностями латеральной лодыжки, плафона большеберцовой кости и медиальной лодыжки, который шарнирно соединяется с лежащим в основе куполом таранной кости. Восстановление голеностопного сустава имеет решающее значение для безболезненной весовой нагрузки по всему голеностопному суставу. Восстановление положения таранной кости под плафоном также имеет решающее значение (Рисунки 30-10, 30-11 и 30-12).

Потеря суставной конгруэнтности всего на 1 мм в голеностопном суставе может привести к посттравматическому артриту и значительной долговременной нетрудоспособности, боли и хромоте.

Стабильность

Восстановление медиальной, латеральной и задней лодыжки имеет решающее значение для статической (неподвижной) и динамической (во время ходьбы) стабильности голеностопного сустава.

Восстановление или заживление связочных структур, которые могли быть повреждены в результате перелома, также важны для динамической стабильности лодыжки и правильного распределения сил при ходьбе.

РИСУНОК 30-10 (сверху слева). Голеностопный сустав в нормальном состоянии (переднезадняя проекция). Обратите внимание на таранную кость, которая находится ниже дистальной части большеберцовой кости (плафон большеберцовой кости).

РИСУНОК 30-11 (сверху, средний). Проекция голеностопного сустава с выведением межберцового паза. Переднезадняя проекция с внутренним вращением лодыжки на 20 градусов (косая проекция). Такой снимок делается для того, чтобы визуализировать голеностопный сустав, который образован плафоном большеберцовой кости, находящийся над таранной костью и латеральной лодыжкой. Для проверки целостности сустава, необходимо визуализировать пространство, эквивалентное тому, которое видно на данной проекции между медиальной лодыжкой и таранной костью, плафоном большеберцовой кости и таранной костью, а также латеральной лодыжкой и таранной костью.

РИСУНОК 30-12 (сверху, справа). Боковая проекция голеностопного сустава. Эта проекция используется для визуализации переломов латеральной и задней лодыжек.

Стр. 406

Особенно это важно для пациента с рецидивирующей нестабильностью, при которой может потребоваться хирургическое восстановление связок.

Реабилитация

Диапазон движений

Восстановите полный диапазон движений голеностопного сустава во всех направлениях.

Нарушенная репозиция или стабилизация голеностопного сустава может привести к значительной утрате движений, в частности, сгибанию подошвы и сгибанию назад. Остаточная утрата диапазона движений большеберцово-таранного сустава может усиливать напряжение на смыкание подтаранного сустава и поперечные суставы предплюсны, потому что они компенсируют утрату движений в большеберцово-таранном суставе (Таблица 30-1).

Движение	Нормальное состояниеa	Рабочий диапазон
Сгибание подошвы голеностопного сустава	45°	20°
Сгибание голеностопного сустава назад	20o b	10°
Инверсия стопы	35°	10°
Эверсия стопы	25°	10°

^aЭто средние диапазоны движений.

^bДиапазон движений, который чаще всего утрачивается после перелома.

Мышечная сила

Необходимо восстановить силу мышц, повреждённых в результате перелома или последующей иммобилизации:

Подошвенные сгибатели лодыжки и стопы:

Икроножная мышца

Камбаловидная мышца

Задняя большеберцовая мышца (также функционирует как инвертор)

Длинный сгибатель пальцев стопы

Длинный сгибатель большого пальца

Флексоры лодыжки и стопы для сгибания назад:

Передняя большеберцовая мышца (также функционирует как инвертор стопы)

Длинный разгибатель пальцев стопы

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Эверторы стопы:

Длинная малоберцовая мышца

Короткая малоберцовая мышца

Инверторы стопы:

Задняя большеберцовая мышца (также функционирует как подошвенный сгибатель)

Передняя большеберцовая мышца (также функционирует как задний сгибатель)

Функциональные цели

Восстановить ходьбу до уровня, который наблюдался до получения травмы.