Перелом диафиза большеберцовой кости

_____________________________________________________________________________________________

КЕННЕТ В. ТЕЙЛОР, доктор медицинских наук

(KENNETH W. TAYLOR, MD)

ВАСАНТХА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

При сотрудничестве со СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬДОМ, доктором медицинских наук (Stanley Hoppenfeld, MD)

Стр. 364

ВВЕДЕНИЕ

Определение

Перелом диафиза большеберцовой кости является диафизарным переломом большеберцовой кости, который обычно не связан с суставными или метафизарными частями (Рисунки 28-1 и 28-2).

Механизм травмы

Высокоэнергетические травмы от прямого воздействия могут привести к поперечным или оскольчатым переломам, которые часто являются открытыми. Низкоэнергетические непрямые травмы от повреждений при скручивании поставленной на пол ноги или падения с низкой высоты может привести спиральному или косому перелому.

РИСУНОК 28-1 (крайний слева). Двойной перелом диафиза большеберцовой кости.

РИСУНОК 28-2 (слева). Двойной перелом диафиза большеберцовой кости без смещения (вид сбоку). Метафизарные или суставные участки не задеты.

Стр. 365

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильного положения

Восстановление длины, ангуляцию и вращение, и сравнить с неповрежденной конечностью. Вращение можно лучше всего оценить сравнением позиции второго межпальцевого промежутка с бугристостью большеберцовой кости.

Стабильность

Стабильность лучше всего достигается путем проведения репозиции, которая восстанавливает костную конгруэнтность.

Реабилитационные цели

Диапазон движения

Восстановить или поддерживать диапазон движения колена и лодыжки (Таблица 28-1).

Таблица 28-1. Диапазон движения колена и лодыжки

Движение	Нормальное	Функциональное
Колено
Сгибание	0° – 130° / 140°	0° – 120°
Разгибание	0°	0°
Лодыжка
Сгибание назад	0° – 25°	10°
Сгибание подошвы	0° – 40°	20°

Мышечная сила

Улучшите силу следующих мышц, которые затрагиваются в результате перелома и травмы:

Мышцы сгибания назад (Dorsiflexors):

Передняя большеберцовая мышца

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный разгибатель пальцев стопы

Мышцы сгибания подошвы:

Икроножная мышца

Камбаловидная мышца

Cгибатель пальцев стопы

Длинный cгибатель большого пальца стопы

Мышцы-инверторы:

Задняя большеберцовая мышца

Передняя большеберцовая мышца

Мышцы, которые выворачивают стопу:

Длинная и короткая малоберцовые мышцы

Функциональные цели

Нормализация походки.

Ожидаемое время сращения костей

От 10 до 12 недель.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От 12 до 24 недель.

Стр. 366

Методы лечения

Гипсовая повязка

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения костей: Вторичный.

Показания к применению: лечение наложением длинной гипсовой повязки на всю ногу подходит для переломов диафиза большеберцовой кости с минимальным дроблением, которые являются стабильными и надлежащим образом выровнены при имобилизации. Относительные критерии стабильности включают в себя смещение менее 50% большеберцовой кости и укорочение менее чем на 1 см. Придание правильного положения должно восстановить вращение и ангуляцию во всех направлениях с точностью до 5 градусов –10 градусов неповрежденной большеберцовой кости (Рисунки 28-3 и 28-4).

РИСУНОК 28-3. Перелом диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости, лечение наложением длинной гипсовой повязки на ногу. На месте перелома нет смещения или ангуляция.

РИСУНОК 28-4. Лечение перелома большеберцовой и малоберцовой костей через 3 месяца после наложения гипсовой повязки (переднезадний вид). Место перелома стабильно; обратите внимание на образование костной мозоли.

Стр. 367

Интрамедуллярный стержень

Биомеханика:интрамедуллярный стержень представляет собой устройство распределения нагрузки, если гвоздь динамически блокирован; это устройство частично экранирует напряжение, если гвоздь статически блокирован.

Режим сращения костей:вторичный.

Показания:Это лечение является золотым стандартом для нестабильных идвойных переломов большеберцовой кости или тех, которые не могут быть адекватно выровнены и иммобилизованы неоперабельных средствами. Интрамедуллярный стержень позволяет начинать раннюю мобилизацию пациента, а также ранний диапазон движений коленом. Размещение блокировочных винтов проксимально и дистально к месту перелома необходимо при переломах с нестабильными бабочковидными костными отломкамиили с сильным раздроблением. Это создает статическую фиксацию и предотвращает укорочение и потерю правильного положения при вращении. Поперечные переломы, а также переломы, с минимальным раздроблением можно оставлять без блокировки на одном конце. Это создает динамическую фиксацию и позволяет межфрагментарное сжатие с весовой нагрузкой, которое, в свою очередь, стимулирует сращение (Рисунки 28-5, 28-6, 28-7, 28-8, 28-9, 28-10, 28-11, 28-12).

РИСУНОК 28-5 (сверху, крайний слева). Фиксация интрамедуллярным стержнем (без блокировки) для лечения перелома диафиза большеберцовой кости. Обратите внимание на образование костной мозоли.

РИСУНОК 28-6 (сверху, второй слева). Фиксация интрамедуллярным стержнем поперечного перелома большеберцовой кости с использованием гвоздя без блокировки c рассверливанием. Обратите внимание на плотную посадку стержня на корковый слой большеберцовой кости (вид сбоку).

РИСУНОК 28-7 (сверху, третий слева). Перелом дистального диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости.

РИСУНОК 28-8 (сверху, крайний справа). Перелом дистального отдела большеберцовой кости и малоберцовой кости, лечение проводится интрамедуллярным стержнем с рассверливанием и дистальной динамической блокировкой. Проксимальный конец хорошо фиксируется с помощью стержня, а дистальный конец закреплен с помощью фиксирующих винтов. Это позволяет межфрагментарное сжатие с весовой нагрузкой.

Стр. 368

РИСУНОК 28-9 (сверху, крайний слева). Перелом проксимального конца диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости, лечение проводится интрамедуллярным стержнем c рассверливанием, блокированным проксимально. Дистальный фрагмент хорошо контролируется плотным прилеганием стержня на корковый слой большеберцовой кости.

РИСУНОК 28-10 (сверху, второй слева). Перелом диафиза большеберцовой кости, проксимального конца, лечение проводится интрамедуллярным стержнем c рассверливанием, блокированным проксимально (вид сбоку). Если оставить перелом не блокированным на одном конце, это создаст динамическую фиксацию и позволяет сжатие в месте перелома с весовой нагрузкой.

РИСУНОК 28-11 (крайний слева). Перелом в средней трети диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости в результате автомобильной аварии.

РИСУНОК 28-12 (второй слева). Перелом в средней трети диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости, лечение проводится интрамедуллярным стержнем, фиксированным проксимально и дистально с блокирующими винтами. Это создает статическую фиксацию и предотвращает укорочение и потерю выравнивания при вращении.

Стр. 369

Внешний фиксатор

Биомеханика:устройство распределения нагрузки.

Режим сращения костей:вторичный.

Показания:Этот метод часто используется при открытых переломах со значительной потерей костной массы и раздроблением, а также инфицированием. В этих случаях он используется в сочетании с интраоперационной санацией и пульсирующим орошением. Эту форма лечения следует рассматривать как промежуточную, пока охват мягких тканей не достигается за счет пересадки кожи. Интрамедуллярный остеосинтез штифтом, как правило, следует как окончательная форма лечения (Рисунки 28-13, 28-14 и 28-15).

РИСУНОК 28-13. Двойной перелом большеберцовой кости, лечение проводится внешним фиксатором. Это устройство распределения напряжений.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами

Биомеханика: устройство экранирования напряжений.

Режим сращения костей: Первичный.

Показания к применению: Этот метод фиксации требует нарушения мягких тканей для фиксации, а также значительное обнажение надкостницы. По этим причинам, открытая репозиция и внутренняя фиксация имеет ограниченное применение при переломах диафиза большеберцовой кости; этот метод

иногда применяется при несращении большеберцовой кости в сочетании с костной трансплантацией. Эта процедура не обсуждается далее в этом разделе.

РИСУНОК 28-14 (вверху, слева). Перелом диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением, укорочением и ангуляцией. Наблюдается потеря мягких тканей и инфицирование основной раны.

РИСУНОК 28-15 (вверху, справа). Перелом диафиза большеберцовой кости и малоберцовой кости, лечение проводится с помощью внешнего фиксатора. Такая фиксация позволяет поддерживать репозицию и доступ до покрытия мягких тканей и санацию раны.

Стр. 370

Особенности таких переломов

Скорость сращения костей при переломах большеберцовой зависит от характера перелома и степени повреждения мягких тканей. Основной приток крови к диафизу большеберцовой кости идет через ветвь задней большеберцовой артерии, которая проходит постеролатерально. Закрытые травмы с устойчивыми картинами переломов способны переносить вес и срастаются наиболее быстро. Спиральные переломы наносят меньшие повреждения надкостнице, которая распределяет кровоснабжение, чем высокоэнергетические сгибательные переломы, которые разрывают надкостницу в поперечном направлении. Таким образом, спиральные переломы срастаются гораздо легче. Открытые переломы имеют значительно больше повреждений мягких тканей и часто требуют гораздо больше времени для сращения. В случаях несращения или замедленного сращения, при этих переломах, а также при переломах с сильным раздроблением может потребоваться пересадка кости для стимуляции заживления кости.

Сопутствующие травмы

Синдром длительного сдавливания (компартмент-синдром)

Синдром длительного сдавливания может возникнуть, когда отек мягких тканей и кровотечение в закрытой полости приводит к давлению, которое превышает венозное и артериальное кровообращение. Это происходят чаще всего в передних полостях, где большая берцовая кость, малая берцовая кость и межкостная мембрана образуют недеформируемое пространство. Нормальное давление в покое внутри полости составляет от 0 до 8 миллиметров ртутного столба. Давление в полости 30 мм или выше требует немедленной декомпрессии.

Синдром сдавливания диагностируют по симптомам. (Пациенту часто накладывают гипсовую повязку, что делает физическое обследование трудным). Пациент, у которого есть синдром длительного сдавливания или у которого можно ожидать его развития, может испытывать боль, нехарактерную травмам и симптомы увеличения онемение и парестезии, даже после того, как гипсовая повязка или бандаж были удалены. Острая боль с пассивной экстензией пальца ноги плюснефалангового сустава является важным признаком. При подозрении на синдром длительного сдавливания, давление в полости должно быть немедленно измерено. Если диагноз поставлен, пациент должен пройти фасциотомию.

Эмболия

Из-за риска развития жировой или легочной эмболии, базовое измерение содержания газов в артериальной крови следует рассматривать у каждого пациента и обязательно сделать у пациентов с множественными травмами.

Синдром жировой эмболии может произойти в острой фазе в течение первых 72 часов после перелома. Это вызывает внезапное расстройство дыхания и гипоксию. Петехия соединительной оболочки глаза, подмышечной ямки, а также учащенное дыхание и тахикардия являются признаками этого заболевания.

Легочная эмболия может произойти после 72-часового постельного режима м или скопление венозной крови. Ее симптомы аналогичны жировой эмболии, за исключением того, что нет петехии. Ранняя мобилизация оперативной фиксацией перелома помогает снизить риск этого заболевания.

Травма мягких тканей

Травма мягких тканей, связанная с переломом диафиза большеберцовой кости является общей, так как переднемедиальная берцовая кость является подкожной. Кожа должна быть тщательно изучена на наличие признаков контузии или компаундирования перелома. Эти раны должны быть проверены на наличие окружающей эритемы или неустойчивыми зонами. Они требуют тщательной очистки и частой смены повязок, чтобы предотвратить инфекцию. Если лечение перелома происходит оперативными методами, послеоперационную рану следует внимательно осмотреть. Отек дистального отдела места перелома и пальцев ног также должен быть обследован и пролечены с помощью подъема конечности (см. Главу 9).

Весовая нагрузка

Потенциальная весовая нагрузка изменяется в зависимости от типа перелома, а также способа его фиксации. Пациенты с переломами стабильного типа, которые лечатся с помощью наложения гипсовой повязки или динамически или статически блокированных интрамедуллярных гвоздей, часто в состоянии рано начать весовую нагрузку, как только это позволит боль. Нестабильные переломы, лечение котоых проводится с помощью внешних фиксаторов, статически блокированных гвоздями или с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации, как правило, требуют длительных периодов избегания любой весовой нагрузки или частичной весовой нагрузки, лишь касанием пола кончиками пальцев ног, в зависимости от раздробления. Такую ограниченную весовую нагрузку следует продолжать в течение первых 6 – 8 недель, пока костная мозоль не будет видна рентгенологически.

Походка

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% цикла походки.

Шаг с пятки

Мышцы-сгибатели стопы назад, передняя большеберцовая мышцаи длинный разгибатель большого пальца стопыдержат ногу в нейтральном положении при шаге с пятки (концентрические сжатие). Иногда перелом или лечение с помощью наложения гипсовой повязки может уменьшить диапазон движений голеностопного сустава. В этом случае, лодыжка должна быть растянута, чтобы достичь нейтральной позиции. Пятка действует как амортизатор, потому что некоторый стресс от толчка принимает на себя также большеберцовая кость. Реакцией на нагрузку может быть боль в месте перелома. Это уменьшает сращение (Рисунок 28-16 и см. Рисунок 6-1).

Стр. 371

Шаг на полную стопу

Мышцы сгибания стопы назадпроходят через эксцентрическое сокращениеи удлинение, чтобы обеспечить плавный переход от пятки до шага на полную стопу и для предотвращения удара стопы. Пациент может испытывать боль, так как эти мышцы эксцентрически сокращаются и растягиваются после травмы (см. Рисунок 6-2).

Средняя фаза опоры на ногу в цикле ходьбы

Эта фаза представляет собой поддержку одной конечности, так как полный вес тела переносится на диафиз большеберцовой кости. Это тоже может быть болезненным, что приводит к анталгической походке. У пациентов может быть ранний подъем пятки, чтобы уменьшить продолжительность средней фазы опоры на ногу в цикле ходьбы, чтобы избежать боли (Рисунок 28-17 и см. Рисунок 6-3).

РИСУНОК 28-16. Поперечный перелом диафиза большеберцовой кости, лечение проводится с помощью интрамедуллярного стержня. При ударе пяткой во время ходьбы, голень поглощает воздействие и реакцией на нагрузку будет боль в месте перелома.

РИСУНОК 28-17. Поперечный перелом большеберцовой кости, первоначально лечение проводилось наложением длинной гипсовой повязки на всю ногу, теперь – наложением короткой гипсовой повязки. В средней фазе опоры на ногу в цикле ходьбы полный вес тела несет на себе диафиз большеберцовой кости. Это может быть болезненным, вызывая анталгическую походку.

Стр. 372

Отталкивание

Весовая нагрузка еще идет в суставе, хотя она снижается, и может быть болезненной (см. Рисунки 6-4 и 6-5).

На этом этапе, нога готовится оторваться от земли и продвинуться вперед в фазу переноса. Группа икроножно-камбаловидных мышц должна сильно сжиматься для движения вперед. Пациент может испытывать боль в месте перелома, вторично по отношению к сильному сжатию камбаловидной мышцы (см. Рисунки 6-4 и 6-5).

Фаза переноса конечности

Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла походки.

Ускорение

Движение коленом должно быть восстановлено через упражнения на растяжку. Во время фазы переноса конечности, четырехглавая мышца должна иметь возможность разгибать колено и помогать в ускорении.

Сгибание голеностопного сустава должно быть достаточным, чтобы позволить ноге оторваться от пола во время фазы переноса конечности (см. Рисунок 6-6). Сгибание бедра должна быть сохранено, чтобы позволить ноге отрываться от земли при любой форме лечения перелома диафиза большеберцовой кости, потому что может возникнуть рефлекторное торможение поясничной мышцы.

ЛЕЧЕНИЕ