Глава 7 порядок заполнения и выдачи медицинских документов, удостоверяющих случаи рождения и смерти
Достоверность государственного учета естественного движения населения, прежде всего статистики рождений и причин смерти, во многом зависит от точного соблюдения правил заполнения соответствующих медицинских документов и унифицированной оценки состояний, заболеваний человека, причин и механизмов смерти. Приказом Минздрава РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-10», утверждены следующие учетные формы:
• «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/ У-98);
• «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98);
«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98).
Руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации организуют изготовление бланков перечисленных учетных форм и обеспечение ими всех учреждений здравоохранения, независимо от их организационно-правовой формы, в том числе частнопрактикующих врачей. С учетом юридической и статистической значимости медицинских документов, удостоверяющих случаи рождения и смерти, при изготовлении их бланков могут применяться различные степени защиты, но обязательно впечатываются серия и номер. Серия документа — это код административно-территориального объекта, утвержденного постановлением Госстандарта России: например, код Москвы — 45, Санкт-Петербурга — 80, Свердловской области — 65, Челябинской области — 75 и т.д.
Корешки медицинских свидетельств о рождении, смерти, перинатальной смерти хранятся в учреждении, выдавшем соответствующий документ, 5 лет после календарного года, в котором выдано свидетельство.
7.1. Медицинское свидетельство о рождении
Медицинское свидетельство о рождении живого ребенка — форма № 103/у-98 выдается учреждением здравоохранения или частнопрактикующим врачом. При этом в свидетельстве и
в его корешке указывается полное наименование учреждения, где произошло рождение живого ребенка, или фамилия, имя и отчество (Ф.И.О.) частнопрактикующего врача, принявшего роды. Свидетельство заверяется печатью с указанием Ф.И.О. врача (фельдшера, акушерки), его выдавшего, и подписью этого медицинского работника. Если роды произошли в присутствии врача или фельдшера службы скорой медицинской помощи, свидетельство заполняется лечебным учреждением, в которое доставлены родильница и ребенок, на основании подробного акта, составленного врачом (фельдшером) службы скорой медицинской помощи с описанием медицинского статуса матери, течения родов, состояния новорожденного. Родители ребенка в соответствии со статьей 16 Федерального Закона «Об актах гражданского состояния» должны провести регистрацию новорожденного в загсе на основании представления «Медицинского свидетельства о рождении» не позднее чем через месяц после рождения ребенка.
Врач (фельдшер, акушерка) тщательно заполняют все 12 пунктов «Медицинского свидетельства о рождении», указывая Ф. И. О. матери, место ее постоянного жительства, дату рождения, семейное положение, образование, дату и место родов, пол ребенка, которым по счету он родился у матери, родился ли новорожденный при одноплодных родах, первым или вторым из двойни или других многоплодных родах. В корешке свидетельства, который, как указывалось выше, хранится в выдавшем его учреждении 5 лет, заполняется 23 пункта. Здесь учитываются сведения, имеющие большое значение для медицинского прогноза: срок беременности, масса и рост ребенка при рождении, оценка по шкале Апгар, критерии живорождения, медицинские и прочие факторы риска во время беременности, осложнения родов, акушерские процедуры, осложнения у новорожденного. Регистрируются также обнаруженные у него врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения).
7.2. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти
Статистика смертности является одним из основных источников медицинской информации. Во многих странах она позволяет получить наиболее надежные данные о здоровье населения. Соблюдение принципов и правил заполнения «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» — условие для получения достоверных данных о причинах смерти населения.
На Международной конференции по 6-му пересмотру Международной классификации болезней (1948) была достигнута
договоренность об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина «первоначальная причина смерти». Для предотвращения смерти человека необходимо прервать цепь болезненных процессов путем оказания ему на определенном этапе медицинской помощи. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения состоит в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие. С этой целью первоначальная причина смерти была определена как:
а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
Всемирная организация здравоохранения (в МКБ-10) определила, что «перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время масса плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения». Однако в России постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 04.12.92 г. № 190 установлено, что «перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного». Согласно рекомендациям ВОЗ, учреждениями здравоохранения осуществляется регистрация в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более и длину тела 25 см, независимо от наличия признаков жизни. Все эти случаи рождения плода и новорожденного включаются в отраслевую статистику перинатальной смерти. В отечественной же государственной статистике при расчете показателя перинатальной смертности учитываются плоды и новорожденные с массой тела 1000 г и более, длиной тела 35 см и более (срок беременности 28 нед и более).
Включение случая в государственную статистику перинатальной смертности производится на основании зарегистрированного в загсе «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» — форма № 10б-2/у-98, выданного врачом (фельдшером, акушеркой) учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом. При этом регистрация рождения мертвого плода (массой 1000 г и более, длиной тела 35 см и более, при сроке беременности 28 нед и более) осуществляется на основе свидетельства о перинатальной смерти. «Медицинское свидетельство о рождении» в такой ситуации не заполняется. Новорожденный с указанными выше биометрическими параметрами, умерший в течение 168 ч после рождения (т.е. на 1-й неделе жизни), должен быть зарегистрирован в загсе как родившийся живым — на основании «Медицинского свидетельства о рождении» (форма № 103/у-98), а затем как
умерший — на основании «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98).
Смерть новорожденных, родившихся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежит регистрации в загсе в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут и более). Причем в этих случаях основанием для регистрации является «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у-98) и «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98). Обязанность заявить в загс о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни, возлагается на руководителя медицинского учреждения, в котором произошли роды или в котором умер ребенок; руководителя медицинского учреждения, врач которого установил факт рождения мертвого ребенка или факт смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни.
Письменное заявление в загс города или района о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни, должно быть сделано не позднее чем через 3 дня с момента установления факта рождения мертвого ребенка или факта смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни. В больницах и других медицинских учреждениях приказом главного врача назначается ответственное лицо с медицинским образованием, которому выдается постоянная (на календарный год) доверенность по регистрации случаев перинатальной смерти. Указанное лицо после регистрации медицинских свидетельств получает в загсе «Свидетельство о смерти ребенка», которое в дальнейшем выдается родителям с регистрацией выдачи в журнале под расписку.
Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на 1-й неделе жизни (патологоанатомическое вскрытие, а в ряде случаев судебно-медицинская экспертиза в этой ситуации обязательны), производит учреждение здравоохранения. При настоятельном требовании родственников произвести захоронение ребенка, умершего в перинатальном периоде, труп может быть выдан после регистрации учреждением здравоохранения смерти (мертворождения) в загсе. В «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98), заполняемом врачом (фельдшером, акушеркой), выдавшим этот документ, с учетом рекомендаций ВОЗ записываются как сведения о причинах смерти, так и идентифицирующие личность данные с указанием даты и времени смерти, а также информация о том, родился ребенок живым или мертвым, ряд медико-социальных сведений о матери, а также результаты обследования ребенка и вскрытия трупа.
«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» выдается с пометкой «окончательное», «предварительное», «взамен предварительного». Такие варианты приняты в целях обеспечения большей достоверности причин смерти и для
того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в загсе. Свидетельство с пометкой «предварительное» вьщается лишь в части случаев вскрытия трупов патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом. Такие ситуации возникают, когда для установления или уточнения причин смерти, вида смерти необходимо провести дополнительные исследования, в том числе гистологические, микробиологические, судебно-биохимические и т. д. После уточнения причин и вида смерти вьщается новое свидетельство «взамен предварительного», которое пересылается непосредственно в статистическое управление города, области, края, республики в срок не позднее месяца после вскрытия трупа.
Пункт 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод.
Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в 5 разделах пункта 33, обозначенных буквами от «а» до «д»:
а) основное заболевание или патологическое состояние ре
бенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается толь
ко одно заболевание);
б) другие заболевания или патологические состояния ребен
ка (плода);
в) основное заболевание или патологическое состояние ма
тери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
г) другие заболевания или патологические состояния мате
ри, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод);
д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.
Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно
заболевание или состояние. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизмы смерти, не следует записывать в разделе «а», если только они не были единственным известным состоянием плода или новорожденного. Это положение относится также и к недоношенности, однако нередко «недоношенность» заносится в раздел «б» пункта 33. Раздел «д» предусмотрен для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние. В этой строчке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения или, например, родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды.
Кодирование причин перинатальной смерти в медицинском свидетельстве (форма № 106-2/у-98) должно соответствовать правилам, рекомендуемым ВОЗ. Так, каждое состояние, записанное в разделах «а», «б», «в» и «г» пункта 33 «Медицинского
свидетельства», следует кодировать отдельно. Состояния матери, оказавшие влияние на новорожденного или плод и записанные в разделах «в» и «г», необходимо кодировать рубриками РОО— Р04; эти рубрики не следует использовать для кодирования состояний, записанных в разделах «а» и «б». Состояния плода или новорожденного, записанные в разделе «а», можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик РОО. Однако в большинстве случаев нужно использовать рубрики РОЗ (перинатальные состояния) или 000—099 (врожденные аномалии). Для кодирования состояний, записанных в разделах «а» и «в», используют только по одному коду, а для кодирования состояний, записанных в разделах «б» и «г», следует употреблять столько кодов, сколько указано состояний. Раздел «д» предназначен для рассмотрения обстоятельств отдельных случаев перинатальной смерти, поэтому запись в этом пункте обычно не нуждается в кодировании.
Для статистики перинатальной смертности больше всего подходит полномасштабный анализ по множественным причинам всех зарегистрированных и, следовательно, закодированных по рубрикам МКБ-10 состояний. Но как минимум следует провести анализ на основе кодирования основного заболевания или состояния плода или новорожденного (раздел «а») и основного состояния матери, оказавшего влияние на плод или новорожденного (раздел «в»).
Приведем примеры заполнения пункта 33 («причины перинатальной смерти») в «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти» и кодирования заболеваний и состояний, отраженных в рубриках этого пункта.
Пример 1. У женщины 30 лет, имеющей 4-летнего здорового мальчика, беременность протекала нормально, если не считать многоводия. При обследовании на сроке в 36 нед обнаружена анэнцефалия плода. Были вызваны роды. Родился мертвый плод массой 1500 г с анэнцефалией.
Причина перинатальной смерти:
а) анэнцефалия. Код по МКБ-10 — Q00.0
б) —
в) —
г) —
д) многоводие. Код по МКБ-10 — Р01.3
Пример 2. У женщины 22 лет беременность протекала без осложнений. Размеры таза нормальные. Во втором периоде родов зарегистрирована вторичная слабость родовой деятельности, произведена родостимуляция. В связи с признаками гипоксии плода наложены полостные щипцы. Извлечен мертвый плод мужского пола массой 3500 г, длиной 53 см. На вскрытии: разрыв намета мозжечка, субду-ральное кровоизлияние.
Причина перинатальной смерти:
а) разрыв мозжечкового намета при родовой травме. Код по МКБ-10 - Р10.4
б) внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная во время родов
в) первичная слабость родовой деятельности. Код по МКБ-10 —
РОЗ.6
г) —
д) родостимуляция, полостные щипцы
Пример 3. У женщины с диагностированным сахарным диабетом I типа, который недостаточно контролировался на протяжении ее первой беременности, на 32-й неделе беременности развилась ме-галобластная анемия. В результате спонтанных родов (38-я неделя беременности) родился мальчик с массой тела 3200 г. У ребенка развилась гипогликемия, и на 2-й день он умер. На вскрытии обнаружен сохранившийся артериальный проток.
Причина перинатальной смерти:
а) гипогликемия — синдром новорожденного от матери, страдаю
щей диабетом. Код по МКБ-10 — Р70.1
б) открытый артериальный проток
в) сахарный диабет I типа. Код по МКБ-10 — О24.0
г) мегалобластная анемия
д) —
Пример 4. Самопроизвольные роды на сроке беременности в 35 нед у женщины 34 лет. Родился мертвый плод. Его сердцебиение перестало прослушиваться с начала родовой деятельности.
Причина перинатальной смерти:
а) гемолитическая болезнь. Код по МКБ-10 — Р55.0
б) —
в) резус-отрицательная кровь у матери с высоким титром антител.
Код по МКБ-10- Р00.8
г) ревматический порок сердца с преобладанием недостаточности
митрального клапана
д) —
Пример 5. Женщина 26 лет с первой беременностью, в анамнезе регулярные менструальные циклы, получала стандартную дородовую помощь, начиная с 10-й недели беременности. На 30—32-й неделе беременности клинически была отмечена задержка развития плода. Выявлена бессимптомная бактериурия. На 34-й неделе беременности сделано кесарево сечение и извлечен живой мальчик массой 1600 г. Плацента весила 300 г и имела множественные инфаркты. У ребенка развился респираторный дистресс-синдром, он умер внезапно, на 3-й день. При изучении материала вскрытия обнаружены гиалиновые мембраны в легких и внутрижелудочковое кровоизлияние. Последнее отнесено к осложнениям респираторного дистресс-синдрома.
Причина перинатальной смерти:
а) синдром дыхательного расстройства у новорожденного — бо
лезнь гиалиновых мембран. Код по МКБ-10 — Р22.0
б) задержка развития плода
в) недостаточность плаценты — множественные инфаркты. Код по
МКБ-10-Р02.2
г) бактериурия при беременности
д) кесарево сечение