Особенности патологоанатомического вскрытия трупов лиц, умерших после хирургических вмешательств, а также интенсивной терапии и реанимации

При вскрытии тел умерших следует избегать нарушения послеоперационной области, разрезы проводят в обход хирур­гических ран В связи с этим целесообразно изменить обыч­ный ход патологоанатомического исследования В ходе наруж­ного исследования трупа тщательно изучают и описывают со­стояние хирургических разрезов, ран, наложенных швов, при необходимости их распускают Регистрируют все обнаружен­ные тампоны, катетеры, трубочки, спицы и протезы, извле­кать их может только патологоанатом, но не хирург После ре­визии полостей в обход последствий хирургических действий и удаления из них жидкости проводят ревизию внутренних ор­ганов, уточняя положение внешних дренажей и тампонов, их направление, положение в надлежащих местах, применитель­но к дренажам — состояние их функционирования Описыва­ют объем резекции органов или их отсутствие, состояние на­ложенных анастомозов, их проходимость, состояние швов и

лигатур. Состоятельность швов и лигатур проверяют путем давления на стенки полого органа, содержащего жидкость и газы. После этой пробы производят вскрытие этого органа с выходом на анастомоз и культю.

При подозрении на пневмоторакс производят водную про­бу (после операций со вскрытием диафрагмы или возмож­ным ее повреждением, в случаях после катетеризации под­ключичной вены, операций на грудной клетке и шее). Источ­ник пневмоторакса — места повреждений грудной клетки, диафрагмы, купола париетальной и висцеральной плевры, легкого. При легочном происхождении пневмоторакса про­изводят водную пробу с извлеченным бронхолегочным ком­плексом, погруженным в воду, путем надавливания на легкое или накачивания. Пальпаторно определяют эмфизему мягких тканей, при выделении грудины можно обнаружить эмфизе­му средостения, повреждение дыхательных путей, глотки и пищевода.

При подозрении на воздушную эмболию (чаще всего ее ис­точником являются крупные вены шеи и грудной полости) до вскрытия черепа производят рассечение ребер только до II ребра, а грудину на этом уровне перепиливают, сохраняя це­лостность крупных сосудов шеи. Для проведения водной пробы на воздушную эмболию пинцетом захватывают пери­кард спереди, приподнимают его и делают разрез длиной 5— 6 см, вскрывая перикардиальную полость. В последнюю нали­вают воду до тех пор, пока сердце не скроется под водой. Про­калывают и немного разрезают ножом стенку правого пред­сердия. При наличии эмболии из зоны разреза в воду выделя­ются пузырьки воздуха.

Патологоанатомическая диагностика воздушной артериаль­ной эмболии головного мозга (осложнение хирургических операций на органах грудной клетки и малого таза, операций на открытом сердце) базируется на выявлении признака Шу­берта. При фиксации головного мозга в течение 5—6 сут в по­догретом 10 % растворе формалина в сосуде, помещенном в вакуумный аппарат (давление в вакуумной камере понижается до 0,45 атм), в веществе мозга пузырьки воздуха как бы выдав­ливают полости величиной 1—8 мм округлой и чаще овальной формы. При массивной эмболии невооруженным глазом или под бинокулярной лупой в области базальных ядер могут быть выявлены группы из 10 и более полостей даже в единичных срезах мозга.

Важной и нередко сложной задачей для патологоанатома является поиск источника послеоперационного или интраопе-рационного кровотечения. В части случаев — это соскочившая лигатура, в других ситуациях — патологические процессы в со­судистой стенке. Для установления локализации повреждения сосудистой стенки может быть использована наливка крупной

артерии, снабжающей кровью соответствующую зону. Источ­ник кровотечения может быть выделен тонкой препаровкой сосудов под бинокулярной лупой.

Развитие перитонита в первые часы после операций на ор­ганах брюшной полости базируется на выявлении изменений в брюшине: она становится тусклой, полнокровной, с мелки­ми кровоизлияниями; в брюшной полости появляется мут­ный, гноевидный с фибрином выпот. В мазках-отпечатках брюшины определяются слущенный эпителий, значительное количество бактериальной флоры, лейкоцитоз с явлениями фагоцитоза.

Механическую непроходимость кишечника устанавливают благодаря обнаружению странгуляции, обтурационную — внутреннего препятствия, неразрешившуюся инвагинацию — по состоянию кишечника. Разрешившаяся инвагинация опре­деляется на основании выявления двух кольцевидных странгу-ляционных нечетких борозд и цилиндрического просвета кишки.

Следует также проверить возможность развития грыж — со­стояние паховых, пупочных, запирательных отверстий, а также исключить ущемление органов во внутренних грыжах брюшной полости, в том числе в грыже малого сальника.

Осложнения интенсивной терапии и реанимации могут иметь различную природу — травматическую и нетравмати­ческую, а также трактоваться как болезнь оживленного орга­низма.

Для регистрации ионно-осмотических осложнений вскры­тие трупа следует производить в ранние сроки — в первые 2 ч после наступления биологической смерти. При этом для опре­деления осмолярности до вскрытия берут спинномозговую жидкость путем субокципитальной пункции и кровь из бед­ренной вены (в объеме до 2—5 мл) и сразу направляют их в ла­бораторию на исследование. При патологоанатомическом вскрытии обращают внимание на состояние кожи, подкожной жировой клетчатки, средостения и забрюшинного пространст­ва, слизистых оболочек и серозных покровов (сухость, набуха­ние, отек). Следует измерить объем транссудата в брюшной, плевральной и перикардиальной полостях, отметить измене­ния объема правого желудочка сердца и предсердия, оценить степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен, состо­яние крови, степень кровенаполнения почек и выраженность дистрофических изменений, степень отека легких, определить их массу, тщательно осмотреть надпочечники. При исследова­нии головного мозга необходимо установить наличие отека, набухания или других проявлений постаноксической энцефа­лопатии.

При вскрытии недоношенных умерших младенцев диффе­ренциальная диагностика осложнений терапии и реанимации

и проявлений начальной патологии нередко крайне сложна и требует проведения тщательных клинико-патоморфологи-ческих сопоставлений. В настоящее время расширились по­казания к инвазивным манипуляциям в антенатальном пе­риоде — проводятся амниоцентез, фетоскопия, биопсия тка­ней хориона и плода, внутриутробное обменное переливание крови и др. Возможны различные осложнения этих вмеша­тельств' повреждения плода иглой, «кровотечение из плода в мать», местная или генерализованная инфекция плода, пре­рывание беременности или внутриутробная смерть плода. Используемые для лечения гестозов и профилактики недона­шивания препараты могут оказать тератогенное влияние на плод.

В интранатальном периоде возможен ятрогенный родовой травматизм. При ненарушенном плодно-плацентарном крово­обращении в ответ на гипоксию у плода компенсаторно увели­чивается объем циркулирующей крови (ОЦК) вследствие ус­корения кровотока и расширения сосудов. В этом состоянии ведение родов с трансфузией плацентарной крови (опускание новорожденного ниже уровня тела матери перед пересечением пуповины) приводит к дополнительному увеличению ОЦК и развитию гиперволемического шока. При нарушенном крово­обращении (отслойка плаценты, повреждение пуповины) или при кровотечении «из плода в мать» задержка родоразрешения обусловливает развитие у плода гиповолемии. Трансплацен­тарное поступление наркотических и седативных лекарствен­ных веществ может вызывать у плода наркотическую депрес­сию с угнетением дыхательного и сосудодвигательного цент­ров.

При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в родильном блоке возможно повреждение слизистой оболочки полости рта, глотки, трахеи, пищевода, желудка при отсасы­вании слизи и эвакуации желудочного содержимого. Искус­ственная вентиляция легких (ИВЛ) может сопровождаться баротравмой органа с последующим развитием пневмоторак­са, эмфиземы средостения, забрюшинной жировой клетчат­ки. В случаях бактериального обсеменения аппаратов ИВЛ развивается тяжелая пневмония. Инфузионная терапия, включая катетеризацию сосудов, опасна перфорацией стенки сосуда, возможны тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные осложнения.

К отдаленным последствиям реанимации и интенсивной те­рапии относят болезни оживленного новорожденного: пост-аноксическую энцефалопатию, детский церебральный пара­лич, гидроцефалию, глухоту, диэнцефальные нарушения, бронхолегочную дисплазию с возможной гипертензией малого круга кровообращения, легочным сердцем.