Половые (сексуальные) расстройства (дисфункции), не обусловленные органическим расстройством или заболеванием
Общая характеристика. Сексуальные дисфункции включают различные варианты неспособности пациента участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе:
отсутствие интереса;
отсутствие удовлетворения;
отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции);
невозможность контролировать или переживать оргазм.
Этапы лечебно-диагностических мероприятий:
1-й – обследование;
2-й – восстановительное лечение;
3-й – сексуальная реадаптация.
Уровни оказания медицинской помощи:
1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;
2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;
3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.
Обследования и их кратность при первичной постановке диагноза в амбулаторных условиях.
Скрининг-оценка состояния половой сферы.
Обязательное заполнение «Анкеты для пациента мужского пола» пациентом (приложение 1 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8) или «Анкеты для пациента женского пола» пациенткой (приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8).
Стандартное сексологическое обследование.
Заполняется «Карта сексологического обследования пациента мужского пола» (приложение 3 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8) или «Карта сексологического обследования пациента женского пола» (приложение 4 к постановлению Министерства здравоохранения от 14.01.2008 № 8).
Дополнительное обследование: экспериментально-психологическое обследование для уточнения психического статуса, выявления личностных особенностей пациентов и характера партнерского/супружеского взаимодействия: личностные опросники ММРІ и Дж. Айзенка, 16-факторный опросник Р.Кеттела, репертуарные решетки А.Келли, тест М.Люшера, многоаспектный квантификационный тест Т.Лири, опросники супружеской удовлетворенности А.Лазаруса либо В.В.Столина, Т.Л.Романовой, Г.П.Бутенко, проективные методики и другие.
При подозрении на наличие эндокринных расстройств, урологических, хирургических либо гинекологических заболеваний назначается консультация врача-специалиста соответствующего профиля: эндокринолога, гинеколога, уролога, андролога. Дальнейшее обследование проводится согласно Протоколам диагностики и лечения данного расстройства.
По показаниям проводятся:
определение уровней содержания фруктозы и лимонной кислоты в эякуляте;
диагностика функционального состояния яичников (измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование и прочее);
фармакологическое тестирование (определение качества эрекции после интракавернозной инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл – 2 %, либо простагландина Е1 (10 мкг алпростадила);
УЗИ органов малого таза, у мужчин – ультразвуковое исследование сосудистого русла гениталий до и после интракавернозной фармакологической нагрузки (инъекции папаверина гидрохлорида 2 мл – 2 %, либо простагландина Е1 (10 мкг алпростадила);
фаллоартериография;
динамическая инфузионная кавернозография;
определение вибрационной чувствительности полового члена при помощи биотензиометра;
определение ДГЭА-S в крови;
определение уровня половых гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, общего тестостерона, глобулина связывающего половой гормон (далее – ГСПГ), свободного тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрадиола в плазме крови;
определение липидного профиля крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;
проведение ЭЭГ;
электромиография мышц промежности;
КТ либо МРТ головного и/или спинного мозга: при потере сексуального влечения – КТ либо МРТ головного мозга с акцентом на гипоталамо-гипофизарной области.
Этап восстановительного лечения. Ожидаемый результат: нормализация параметров сексуального функционирования; восстановление и/или улучшение партнерских отношений; достижение пациентами приемлемого уровня психологического комфорта и удовлетворяющей их половой активности.
Условия лечения:амбулаторно.
Продолжительность:от 2 до 8 недель.
Характер и алгоритм лечения. Этап начинается с сексуальной ресоциализации, то есть с создания необходимых предпосылок для успешного лечения. К таковым относятся: расширение круга общения и возможностей для знакомства и сближения с лицом противоположного пола (при отсутствии сексуального партнера); смягчение супружеских конфликтов до уровня, позволяющего начать восстановительное лечение; вовлечение партнера в лечебный процесс (как минимум, его непротиводействие половой активности пациента, в оптимальном варианте – заинтересованное участие в сексуальных контактах); устранение «технических» помех (объединение супружеских постелей, подбор адекватной контрацепции, создание атмосферы уединения и интимности в спальне и тому подобное).
Лечение большинства сексуальных дисфункций является комплексным и предполагает сочетанное применение фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии, в некоторых случаях – механотерапии (эректоров и вакуумных приспособлений для достижения эрекции) или хирургических вмешательств (у больных с грубыми эректильными дисфункциями при неэффективности иных лечебных мероприятий).
Фармакотерапия: при имеющихся коморбидных невротических или аффективных расстройствах назначаются анксиолитические средства и/или антидепрессанты. В зависимости от характера психических расстройств лечение проводится согласно соответствующему разделу Протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.
Лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом согласно Протоколам диагностики и лечения выявленного сопутствующего заболевания.
Выбор лекарственных средств для лечения половых дисфункций определяется этиопатогенезом расстройства, особенностями его течения, возрастом пациента, сопутствующей соматической либо психической патологией.
Ниже представлены основные группы лекарственных средств, которые применяются в терапии сексуальных дисфункций различного генеза (смотри таблицу 14).
Физиотерапевтические методы в лечении половых дисфункций:
электролечение (промежностная, ректальная и уретральная электростимуляция, диатермия вагинальная, дарсонвализация наружных половых органов женщины);
воздействие ультразвуком (ультрафонофорез);
водолечение: гидромассаж простаты, лечебные микроклизмы; грязелечение в аппликационной и внутриполостной (ректальной, вагинальной) формах;
лечебный массаж: пальцевой массаж предстательной железы и семенных пузырьков, пневмомассаж полового члена с помощью локального низкого давления – ЛД-терапия;
методы рефлекторного воздействия: хлорэтиловые блокады ромба Михаэлиса, акупунктура, аурикулотерапия, традиционный восточный массаж;
вибростимуляция эрогенных зон при помощи вибромассажера и другие.
Помимо фармакологического и физиотерапевтического лечения возможно местное применение увлажняющих гелей-смазок или любрикантов.
Психотерапия. При сексуальных расстройствах, не обусловленных органическими нарушениями или болезнями, психотерапия может быть единственной формой их коррекции, либо использоваться как один из видов комплексного лечения.
Коррекция сексуальных нарушений основана на систематизированном применении сразу нескольких методов психотерапии в комбинации с иными видами лечения.
Используются методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии, гипносуггестивная терапия, приемы секс-терапии, нейролингвистическое программирование (далее – НЛП), десенсибилизация и переработка движениями глаз (далее – ДПДГ), гештальттерапия, психотерапевтическое опосредование лечебных процедур, семейная и супружеская психотерапия и другие.
Психосоциальная реабилитация. Этап сексуальной реадаптации. Ожидаемый результат: оптимизация сексуального взаимодействия с партнером, достижение или восстановление гармонии в интимной жизни и приобретение супружеской парой способности конструктивно разрешать проблемные ситуации в семейно-сексуальных отношениях.
Проведение мероприятий данного этапа возможно лишь при следующих условиях:
пациент имеет устойчивые партнерские отношения или состоит в браке;
у партнеров/супругов есть обоюдное желание повысить удовлетворенность от совместной половой жизни;
партнер согласен участвовать в сексологическом лечении и следовать врачебным рекомендациям относительно его поведения при интимной близости с пациентом.
Условия лечения:амбулаторно.
Продолжительность:3–4 недели.
Алгоритм лечения:
возобновление парой регулярных половых контактов. В ряде случаев их рекомендуют начинать с петтинга либо используют приемы секс-терапии для повышения физического удовольствия от сексуальных контактов (приемы чувственного фокусирования и другие) и устранения тревожного ожидания неудачи при коитусе;
уточнение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров с целью совместного планирования и последующей практической реализации оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Могут использоваться специальные обучающие видеофильмы;
семейная и супружеская психотерапия для обучения партнеров более эффективному межличностному взаимодействию.
F52.0