F00, F00.0, F00.1, F00.2, F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера (G30.
Диагностика проводится методом исключения других причин деменции, а также внешне сходных с деменцией состояний.
Обследование: смотри общую часть (F00 – F09).
Лечение, его цель, ожидаемые результаты, условия лечения, средняя длительность: смотри F00 – F03
Характер и алгоритм лечения. Специфическими средствами лечения болезни Альцгеймера являются холиномиметические лекарственные средства (ингибиторы ацетилхолинэстеразы).
Холиномиметические лекарственные средства показаны при деменции легкой и средней степени – то есть на начальных и средних этапах болезни. Целью их применения является улучшение когнитивных функций, сохранение уровня функционирования пациента и замедление прогрессирования заболевания. Они могут оказывать также положительный эффект при нарушениях поведения и психозах в рамках болезни Альцгеймера. Лечение проводится всегда в виде монотерапии одним лекарственным средством – ингибитором холинэстеразы (ипидакрин или донепезил).
Ипидакрин назначают в суточной дозе 20 мг, затем повышают ее до 40 мг, при хорошей переносимости – до 60 мг/сутки. Донепезил назначают в дозе 5 мг/сутки в течение 1 месяца, затем – 10 мг/сутки при хорошей переносимости.
Эффект развивается не ранее чем через несколько недель приема лекарственных средств и он тем выше, чем выше доза лекарственного средства. Для того чтобы сделать вывод об эффективности или неэффективности лекарственного средства, минимальный курс лечения должен составлять 2–3 месяца. Лекарственное средство – холиномиметик назначают на неопределенно долгий срок – до тех пор, пока сохраняется эффект от его приема (обычно это продолжается от 1 до 2–3 лет).
Наличие эффекта оценивают путем наблюдения за поведением пациента в повседневной жизни (память, способность к ориентировке, повседневная деятельность, способности к самообслуживанию), а также с помощью формализованных экспериментально-психологических обследований – в частности, с помощью теста Фольштейна и теста рисования часов. Их надо проводить каждые 3–4 месяца, лучше одним и тем же специалистом и в сходных условиях.
Ноотропные средства (пирацетам, фенибут и др.) и средства, улучшающие мозговой кровоток – циннаризин, винпоцетин, нимодипин, ницерголин при данном заболевании неэффективны и их назначение не рекомендовано.
Лечение сопутствующих поведенческих и других нарушений: смотри F00 – F03, лекарственные средства приведены в таблице 1.
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
Таблица 1
Фармакотерапия поведенческих и других сопутствующих нарушений при деменции
| Группы лекарственных средств | Симптом-мишень | Лекарственные средства | Дозы, мг/сутки |
| Антипсихотические средства (далее – антипсихотики) | Бред, галлюцинации, возбуждение, агрессивность, эмоциональная лабильность, нарушения сна | Рисперидон | 0,25–4 |
| Галоперидол | 0,5–5 | ||
| Флупентиксол | 1–15 | ||
| Зуклопентиксол | 50–150 | ||
| Клозапин | 12,5–100 | ||
| Хлорпротиксен | 25–300 | ||
| Оланзапин Амисульприд | 2,5–10; 400–800 | ||
| Антидепрессанты | Депрессия, возбуждение, нарушения сна | Тианептин | 25–37,5 |
| Флувоксамин | 50–150 | ||
| Депрессия | Эсциталопрам | 5–10 | |
| Анксиолитические средства | Тревога, возбуждение | Оксазепам | 20–60 |
| Лоразепам | 1–2 | ||
| Противоэпилептические средства с нормотимическим действием | Тревога, возбуждение | Карбамазепин | 100–800 |
| Препараты вальпроевой кислоты | 250–1000 |
F01
Сосудистая деменция
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, условия лечения, общие принципы лечения, ожидаемые результаты: смотри общую часть F00 – F09 и F00 – F03.
При постановке диагноза сосудистой деменции необходимо максимально полно обследовать пациента в отношении факторов риска ее развития – липидный спектр, ультразвуковое исследование сердца (далее – ЭхоКГ), ЭКГ, по показаниям – УЗИ брахиоцефальных сосудов, электроэнцефалография (далее – ЭЭГ), реоэнцефалография (далее – РЭГ).
Лечение. При уже возникшей сосудистой деменции всем пациентам показан прием антиагрегантов для профилактики повторных ишемических эпизодов. Лекарственным средством выбора среди антиагрегантов является ацетилсалициловая кислота в дозе 100–325 мг/сутки.
При противопоказаниях к ее приему используют тиклопидин или клопидогрел. Для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания используют те же группы лекарственных средств, что и для первичной профилактики.
Для улучшения когнитивных функций используют холиномиметические лекарственные средства – ипидакрин или донепезил (смотри F00).
Для улучшения мозговой гемодинамики и обменных процессов в головном мозге используют пирацетам – 800–2400 мг/сут. в течение 4–6 недель, винпоцетин – 15 мг/сут., кальция гомопантотенат – 1,5–3 г/сут., ницерголин – 30 мг/сут, циннаризин – 50–70 мг/сут., нимодипин – по 90 мг/сут., курсами по 2–3 месяца.
Лечение поведенческих и других сопутствующих деменции психических нарушений: смотри F00 – F03.
Использование бензодиазепинов не рекомендуется и должно быть сведено к минимуму, в связи с возможным развитием спутанности и атаксии, что может способствовать ухудшению когнитивных функций.
По этим же причинам следует избегать использования барбитуратов, а также лекарственных средств, их содержащих (в виде валокордина, корвалола и других).
При возникновении возбуждения, расторможенности, расстройства сна целесообразнее использовать невысокие дозы антипсихотических средств (далее – антипсихотиков).
Психотерапия, психообразование, психосоциальная реабилитация, работа с семьей: смотри F00 – F03.
Первичная профилактика сосудистой деменции включает в себя следующие мероприятия:
лечение артериальной гипертензии (проводится терапевтами, кардиологами в соответствии с Протоколами диагностики и лечения данного заболевания) – целевой уровень АД должен составлять не более 140/90 мм ртутного столба (при сахарном диабете – 135/85 мм ртутного столба), при этом основными лекарственными средствами лечения гипертензии являются ингибиторы АПФ, мочегонные, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты АТ-II-рецепторов;
лечение гиперлипидемии;
контроль показателей свертывающей системы крови;
при наличии факторов риска (постоянная форма мерцательной аритмии, стеноз сонных артерий) – прием антикоагулянтов или антиагрегантов;
отказ от курения;
рациональное питание, контроль массы тела.
F02.0