Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб:
При поступлении: в связи с тяжестью состояния и речевыми нарушениями больной не в состоянии был четко сформулировать жалобы.
На момент курации:общая слабость, нечёткость речи, снижение зрения слева, головокружение при перемене положения тела, нестабильность артериального давления.
На основании данных анамнеза заболевания: В четверг 23.03 на фоне полного благополучия резко ощутил головную боль давящего характера, потемнение в глазах, шум в ушах, повышенное артериальное давление до 170/90 мм.рт.ст., а также нарушение координации и общую слабость во всем теле. Больной за медицинской помощью не обращался. В пятницу состояние ухудшилось – выявились речевые нарушения. Была вызвана СМП, которая госпитализировала больного ВКБ №1. При осмотре неврологом было выявлено: ассиметричность лица, сглаженность носогубной складки присутствует; в покое угол рта с правой стороны опущен, при показывании зубов угол рта на правой стороне не оттягивается кзади (центральный парез лицевого нерва справа); при высовывании кончик языка отклоняется в правую сторону (центральный парез подъязычного нерва), моторная афазия.
На основании неврологического статуса:
- общемозговой синдром (головокружение, головная боль, общая слабость);
- нарушения черепно-мозговых нервов (VII (n. facialis) – лицевая мускулатура: лицо асимметрично; сглаженность носогубной складки присутствует; в покое угол рта с правой стороны опущен, при показывании зубов угол рта на правой стороне не оттягивается кзади; центральный парез лицевого нерва справа, умеренный. XII (n. hypoglossus) – атрофии, фибриллярных подергиваний мышц языка нет. При высовывании кончик языка отклоняется в правую сторону (девиация). Умеренная дизартрия. Паралич центральный. Речь нарушена по типу моторной афазии.
Дифференциальный диагноз.
На основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:
- Биохимический анализ крови: Холестерин - 6,9 ммоль/л, ЛПВП - 1,1 ммоль/л, ЛПНП - 4,8 ммоль/л (высокий риск развития атеросклероза сосудов); КК-МВ - 7,6мкг/л (некротические изменения в миокарде);
- ЭКГ заключение: ритм синусовый, 74 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации. На основании данных ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде.
- Заключение КТ ГМ: признаки ишемического инсульта в бассейне левой СМА на фоне атеросклероза церебральных артерий.
Выставляется клинический диагноз:
Основное заболевание: Ишемический инсульт в бассейне левой сма (23.03.17); острый период; неуточненный подтип; центральный парез VII, XII пары ЧН справа; моторная афазия.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., IV степени риска; ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК.
Сопутсвующее заболевание: энцефалопатия смешанного генеза, 2 ст., субкомпенсация.
Дифференциальный диагноз ишемического инсульта нередко требует исключения геморрагического или опухолевого поражения мозга. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Существенную помощь в диагностике оказывает степень смещения срединных структур на эхоэнцефалограмме и обнаружение объемных образований на КТ, характерных для опухолей.
| Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт | Эмболический инсульт | |
| Возраст | После 60 | Мужчины 42,женщины 45 | В любом возрасте |
| Время суток | Ночью или утром | Вторая половина дня | Не зависят от времени суток |
| Скорость развития симптомов | Постепенно | Внезапно | Мгновенно |
| Внешний вид | Бледный | Лицо багрово синюшное | Бледный |
| Уровень сознания | В сознании | Утрачено | Утрачено |
| Менингальные симптомы | - | Положительные | - |
| Изменения в крови | - | Воспалительные изменения | Зависит от причины |
| Изменения в ликворе | - | Кровь | - |
План лечения.
1) Режим № 1.
2) Диета №10 (по Певзнеру)
- Показания: хроническая недостаточность кровообращения 1 или 2а стадии.
- Цель: данная диета облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы. Включает продукты, употребление которых благотворно сказывается на деятельности желудочно-кишечного тракта, щадит почки, увеличивает диурез (т.е. количество мочи).
- Характеристика: значительно ограничивается соль и вода, продукты богатые холестерином. Снижается количество растительной клетчатки в пище, а также продуктов, вызывающих метеоризм (газообразование в кишечнике). Исключаются продукты, возбуждающие сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающие печень, почки, т.е. экстрактивные вещества. Меню диеты 10 обогащается солями магния, калия, витаминами.
- Рекомендуемый химический состав: Белки:80-90 г.Из них белков животного происхождения около 60%, растительного – 40%. Жиры:70 г. Растительные жиры – 30%, животные – 70%. Углеводы:не более 350-400г. Поваренная соль: не более 5-7 г.Из этого количества 3-4 г выдается пациенту для подсаливания продуктов, остальные 2-3 г используются в процессе приготовления блюд.
- Жидкость. Общее количество свободной употребляемой жидкости пациентом должно быть не более 1,2 л. Сюда же необходимо включать супы, компоты, кисели и т.д.
- Общая энергетическая ценность диеты 10 не более 2300-2600 ккал.
3) Медикаментозная терапия:
· Средства для улучшения мозгового кровообращения:
Rp.: Sol.Cavinton 0.5% - 2ml.
D.t.d. №10 in ampull.
S. Ввести 20ml. в 500мл. 0,9% NaCl вводить внутривенокапельно.
· Миотропные спазмолитические средства для стимуляции мозгового кровообращения:
Rp.: Papaverini 0,04g.
D.t.d. №10 in tabl.
S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
· Ноотропные препараты.
Rp.: Sol. Piracetami 20%-5ml
D.t.d. № 20 in amp.
S: по 5 мл. на 200 мл. физраствора, в/в, капельно.
· Антигипоксанты для устранения гипоксии:
Rp:Sol.Mexidoli 5 % – 2 ml
D.t.d: № 10 in ampull.
S: Внутримышечно 2 раза в день.
· Антикоагулянты для регуляции тромбообразования.
Rp.: Heparini 5 ml (25 000 ED).
D. S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день.
· Антиагреганты.
Rp:Tabl.Acidi acetylsalicylici 0,5 №10
D.S. По ¼ таблетки 1 раз в день.
· Гипотензивные препараты:
- Ингибиторы АПФ:
Rp: Tabl.Hizinopril 0,025 №20.
D.S. По 2 табл. 1 раз в день.
- Диуретики:
Rp: Tabl.Furosemidi 0,04 №50
D.S. По 1 табл. 1 раз в день.
· Гиполипидемические препараты:
Rp.: Simvastini 0,01
D.t.d.N.30 in tabulettis.
S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день
4) Немедикаментозные методы:
- аутотренинг с мышечной релаксацией;
- акупунктура, электросон, биоакустические воздействия (музыка), сауна, туризм, гирудотерапия.
Прогноз
Прогноз благоприятный, возможно частичное восстановление функций пораженных конечностей, в отношении трудоспособности – оформление документов на медико-социальную экспертизу.
Рекомендации.
1. Соблюдение режима сна, физической нагрузки.
2. Контроль за массой тела.
3. Уменьшение эмоциональной нагрузки.
4. Наблюдение у невропатолога и кардиолога по месту жительства.
5. Регулярный контроль артериального давления.
6. Регулярное курсовое лечение.