II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)
В этом разделе отражается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и т.д.)
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно, в хронологической последовательности описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного, неэффективность амбулаторного лечения, уточнение диагноза и др.).
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)
1. Год и место рождения, в какой семье
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.
4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких условиях. В хронологической последовательности описывается трудовая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.
5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не служил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.
6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.
9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
10. Привычные интоксикации:
- курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);
- употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
- прием наркотиков
11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описываются в хронологической последовательности (в виде перечисления), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с указанием возраста больного). Отдельно указывают венерические заболевания и туберкулез.
12. Семейно-половой анамнез:
- для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество беременностей, были ли выкидыши, количество родов, их течение, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.
13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родственников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней об мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкоголизма, наркомании, гемофилии.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:
- аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
- реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);
- сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);
- влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание);
- связь с простудными заболеваниями (респираторными вирусными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);
- где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;
- влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.