ФРИДА ФРОММ-РАЙХМАНН (Frieda Fromm-Reichmann)

«Принципы интенсивной психотерапии» (1950)

Фромм-Райхманн была добрым и мудрым терапевтом, она «никогда не обещала вам райские кущи». Тем не менее ее текст — это настоящие «райские кущи»! Кажется, что цве­ты ее клинического опыта и человеческой мудрости ни­когда не завянут. Фромм-Райхманн была среди первых терапевтов, занимавшихся психотерапевтическим лече­нием пациентов с сильными нарушениями психики и пси­хотиков. Ее книга позволила создать аналитическую струк­туру и дать рациональное обоснование интенсивной работы с неневротическими пациентами в стиле, лишен­ном харизматической эксцентричности. Она предложила модель, которая была хорошо согласована с повседневной клинической практикой психотерапевта.

гарри Стэк салливен (Harry Stack Sullivan)

«Психиатрическая беседа» (1954)

Возможно, единственным величайшим талантом среди уроженцев Америки в области научной и практической психиатрии был Гарри Стэк Салливен. Многие его работы трудно понять; но, глубоко в них вникнув, вы будете возна­граждены. В большинстве из них нашло отражение исклю­чительное понимание Салливеном развития психологи­ческих защит и их связь с тревожностью в межличностных отношениях. Среди всех его работ, безусловно, выде­ляется Психиатрическая беседа. Познакомившись с этой книгой, читатель углубит свое представление о влиянии одного человека на другого. Вас не должна отпугивать общая ироничная и пессимистичная тональность и легкая конфронтация с пациентом. В работе с больными шизо­френией Салливен зарекомендовал себя как мастер психо­терапии.

дональд В. Винникотт (Donald Winnicott)

«Ненависть в контрпереносе» (1947) «Метапсихологические и клинические аспекты регрес­сии в условиях психоанализа» (1954) «Клинические разновидности переноса» (1955) «Способность переносить одиночество» (1958) «Контрперенос»(1960) «Цели психоаналитического лечения» (1962)

Чтение Винникотта — необычное занятие. Даже если его текст не совсем понятен, все равно остается опреде­ленное чувство, что вы чему-то научились. Будучи в про­шлом педиатром, Винникотт сконцентрировал свое вни­мание на работе с инфантильными и регрессивными элементами лечения. Грудь, мать и ребенок — понятия, которые не сходят со страниц его трудов. Следовательно, бессознательное читателя находится под воздействием стимулов, обходящих сознание. Многие сочтут такой тип стимуляции смутным и непонятным — почти мистическим. Другие получат от его работ заряд эмоций, приятное удовлетворение и поддержку в работе с регрессивными пациентами и контрпереносом.

Сидни таранов (Sidney Tarachow) «Введение в психотерапию» (1963)

Ранняя смерть Тарачов лишила нас первоклассного преподавателя и клинициста. Его учебник, в котором собраны материалы семинаров для кандидатов-терапев­тов, содержит бесконечное множество важных клиниче­ских и терапевтических вопросов. Эти семинары не при­думаны; они основываются на клинической практике или вопросах, требующих обсуждения. Трудные, повседневные противоречия клинической практики находят реалисти­ческое разрешение. Материал клинических случаев обла­дает тем преимуществом, что представляет широкий диа­пазон заболеваний, а не относится к какой-то одной группе пациентов. Эту книгу наряду с работами Фромм-Райхманн

я всегда рекомендую начинающим терапевтам и очень часто возвращаюсь к ней сам.

гарольд Ф. сирлз (Harold F. Searles)

«Попытки свести другого человека с ума — элемент этио­логии и психотерапии шизофрении» (1949)

«Истоки тревожности при параноидной шизофрении» (1961)

«Стадии взаимодействия между пациентом и терапевтом в процессе психотерапии хронической шизофрении» (1961)

«Пациент как терапевт своего психоаналитика» (1975)

Читать описание проводимой Сирлзом психотера­пии — все равно что наблюдать диффузию бессознательно­го сквозь полунепроницаемую мембрану между пациентом и терапевтом. Способность автора создать переживание первичного процесса и использовать его для понимания и технической интервенции захватывает дух и вызывает воодушевление. Его формулировки, появившиеся в ре­зультате работы с психотиками, так хорошо схватывают основы мышления в первичных процессах, что имеют универсальное значение и будут оказывать влияние на весь спектр вашей работы.

Филлис гринакр (Phillis Greenacre)

«Роль переноса: Практические вопросы в связи с психо­аналитической терапией» (1954) «Переоценка процесса проработки» (1956) «Некоторые технические проблемы в отношениях пере­носа» (1959)

Кроме блестящего знания теории и прикладного пси­хоанализа, Гринакр отличается способностью конста­тировать явные факты клинического опыта. Ее подход к проблемам, возникающим в кабинете терапевта, основан на здравом смысле и напоминает прямые описания пионе­ров психоанализа.

ральф Р. гринсон (Ralph R. Greenson)

«Техника и практика психоанализа» (1967) «Исключительная роль сновидений в клинической психо­аналитической практике» (1970)

С клинической точки зрения учебник Гринсона чрез­вычайно полезен. В нем представлен образ опытного прак­тика, всегда стремящегося соотносить реальность с теоре­тическими концепциями. Иногда это может потребовать от читателя слишком большого воображения, однако цен­ность этого учебника заключается во всеобъемлющем об­зоре технических подходов. В его статье, посвященной сновидениям, упоминаются все «отступники», это делает поразительно ясным классический взгляд автора и создает четкое представление о противоположной точке зрения.

Отто Ф. кернберг (Otto Kernberg)

«Прогностическое описание организации психики погра­ничной личности» (1971)

«Технические подходы к лечению больных с погранич­ной организацией личности» (1976)

Чтение предложенного Кернбергом объяснения кли­нической картины подобно созерцанию граней бриллиан­та. Множество разных граней и блеск ослепляют человека вблизи, зато на расстоянии от бриллианта исходит много­значное сияние, и человек, изучивший книги Кернберга, начинает чувствовать себя знатоком.

брайан берд (Brian Bird)

«Заметки о переносе: Универсальное явление и самая сложная часть анализа» (1972)

Берд тщательно разрабатывает тему негативного пере­носа, который является источником многих терапевтиче­ских тупиков и неудач. Однако он уделяет также при­стальное внимание факторам переноса-контрпереноса,

утяжеляющим или облегчающим преодоление такого рода тупиков. Его понимание служит в качестве поддержи­вающей модели в тех случаях, когда тупик в терапии может стать основой для проработки.

арнольд Г. моделл (Arnold H. Modell)

«Поддерживающая среда и терапевтическое действие в психоанализе» (1976)

Винникотт приезжает в Америку. «Поддерживающая среда» становится клиническим «обволакивающим пере­носом», а Моделл соединяет теорию объектных отно­шений и Эго-психологию. Мысли, почерпнутые из этой короткой статьи, долго не покидают заинтересованного человека.

курт Р. айсслер (Kurt R. Eissler)

«О некоторых теоретических и технических проблемах, связанных с оплатой психоаналитического лечения» (1974)

Деньги!.. Не давайте этому навязчивому слову отпуг­нуть вас. Это одна из лучших статей, когда-либо напи­санных на тему денег и их значения в психотерапии. В ней приводятся запоминающиеся истории о борьбе терапев­тов с этой проблемой; при этом здесь предостаточно собственных рекомендаций автора.

самюэль Д. Лшггон (Samuel D. Lipton)

«Преимущества метода Фрейда, раскрываемые на приме­ре его анализа Раттенманна»¹ (1977)

Липтон подбирает клинические случаи, когда Фрейд в своей работе с пациентами покидал позицию нейтрально­сти — кормил пациентов, одалживал им деньги, давал кни-

¹ См. послесловие научного редактора.

ги или высказывал свои взгляды и мнения. Он отделяет то, что Фрейд считал техникой, от того, что тот относил к об­ласти совместного проживания терапевтом и пациентом процесса лечения. Это довольно провокационная статья.

гарри гантрип (Hurry Guntrip)

«Мой опыт анализа с Фэйрберном и Винникоттом» (1975)

Наверное, это одна из самых необычных статей во всей клинической литературе. Раскрывается клиническая рабо­та трех столпов английской школы объектных отношений. Это реализация старой фантазии о том, чтобы превра­титься в муху на стене.

ДЖОН КЛАУБЕР (John Klauber)

«Некоторые редко описываемые элементы психоанали­тических отношений и их терапевтическое приме­нение» (1976)

Каковы воздействие, напряженность и результат тера­певтической жизни с другой личностью — пациентом — при продолжительной фрустрации? Прекрасный англий­ский клиницист раскрывает перед нами эту невероятно сложную проблему в очень небольшой по объему статье.

хайнц кохут (Heinz Kohut)

«Восстановление самости» (1977) «Два случая анализа м-ра 2» (1979)

Не нужно быть приверженцем психологии самости, чтобы обогатить себя эмпатической мудростью Кохута. Методы и подходы Кохута совместимы с любой системой терапии, где делается акцент на раннем развитии, остром слушании и внимании к полностью развившемуся пере­носу. Именно эти две книги демонстрируют преимущество теории Кохута после его разочарования в классической метапсихологии.

Элвин В. семрад (Elvin V. Semrad)

«Сердце терапевта» (1980)

Все самое лучшее в личности Семрада нельзя описать в книгах. Сам он рекомендовал начинающим терапевтам только одну книгу — «пациент». Его гениальность прояв­лялась в клинической работе, и ее могли оценить лишь те, кто наблюдал за его беседой с пациентом. И даже если только частица его сердца будет передана читателю вместе с этим сборником историй и рассказов, то это окажется достаточной наградой. Может показаться, что большин­ство этих афоризмов исходит от круглолицего Будды из Небраски.

глава 17. Подводя итоги

«Лечение... — это не наука, а интуитивное

искусство постигать природу».

В. X. Оден. «Искусство исцеления»

Терапевт постигает природу. Природа не создается терапевтом, но он глубоко ее уважает, пытается понять в ме­ру своих возможностей и бережно способствует ее пробу­ждению. Это перенос. В этом процессе, который имеет свое начало, продолжение и завершение, реально мыслящий терапевт лицом к лицу сталкивается с формами, тенденци­ями, пластичностью и пределами человеческой природы. Интуиция, которая извлекает на поверхность огромное количество фрагментов человеческого переживания, зачас­тую просто эмоциональных осколков, является основным подспорьем практикующего терапевта. В этом смысле тера­пия напоминает искусство, объединяющее отдельные эле­менты в целостный образ. Однако поскольку она в опре­деленной степени опирается и на опытные данные, то мы не можем согласиться с Оденом и должны признать науч­ность психотерапевтического подхода. Настойчивое и так­тичное обращение к фактам вместе с пациентом — это вполне научный процесс, хотя во многом он может прини­мать форму искусства. Тем не менее выражение Одена «постигать природу» схватывает наиболее существенные аспекты роли терапевта в процессе исцеления.

Нить ариадны

Искусству исцеления средствами психотерапии прису­ща одна странная особенность: целитель зависит от паци­ента в выборе направления лечения и в своих предписани­ях. Каждое новое терапевтическое предприятие ожидает неизвестность, перенос является путеводной нитью через

непредсказуемость грядущего таинства. Очень точный метафорический смысл имеет здесь легенда о Тесее в ла­биринте Кносса. Тесей попал в лабиринт, темную кошмар­ную ловушку, обиталище страшного Минотавра. Влюбив­шаяся в Тесея Ариадна дала ему клубок ниток, который, разматываясь, помогал ему идти в темноте. С его помощью он убил Минотавра и нашел выход обратно, на свободу. Так же и терапевт, неуклюже стараясь разобраться в бес­сознательных и зачастую небезопасных процессах, использует перенос, чтобы организовать и направить свою работу с пациентом. В противном же случае терапевт растеряется и лишится ориентиров, столкнувшись с этими процессами немыслимой сложности. В конечном счете и сам пациент, прислушиваясь к себе, использует перенос для достижения общих с терапевтом целей. В приведен­ных в этой книге клинических примерах я попытался показать, каковы особенности проявления переноса на на­чальной, средней и завершающей стадиях лечения. Если у переноса есть все возможности для расцвета и последу­ющего разрешения, то каких изменений нам следует ожи­дать у пациентов при включении их в психотерапию, ориентированную на отношения переноса?

изменение

Мы обсудили целый ряд факторов, которые вовлечены в терапевтический процесс, направленный на изменение. В какой-то момент я попытался сгруппировать их под рубриками «привязанность», «понимание» и «интегра­ция». Все эти сложные клинические характеристики весь­ма разнообразны по своему содержанию. К каким же ре­зультатам мы приходим в конце терапии?

СИМПТОМЫ И ХАРАКТЕР

На самом поверхностном уровне у пациента можно снизить проявление выраженных симптомов:

Умная и деловитая женщина пришла на последний сеанс трехлетнего курса психотерапии со следующим резюме:

«Мне бы хотелось подвести итог тому, чего я достигла в процессе лечения... Моя сексуальность находится на уровне, которого никогда не достигала раньше. Сей­час я могу достигать оргазма несколько раз в неделю и, по правде говоря, хотела бы еще чаще. Мне нравится это, и я чувствую такое облегчение... Развод для меня больше не является проблемой... Я смогу перенести гнев своего мужа, его депрессию и все его срывы. Я даже думаю, что понимаю его лучше, чем себя... Как пре­красно иметь ребенка. Я чувствую это как мать... Меня не так уж обременяет чувство вины. Я могу спорить с мужем и потом не ощущать особой тревоги... И несмот­ря на то, что я по-прежнему испытываю горечь по отно­шению к своей матери, я чувствую, что понимаю ее луч­ше и могу пережить некоторое мое сходство с ней... хотя по-прежнему ощущаю себя почти опустошенной из-за ее холодного отношения и неприятия».

В этом кратком подведении итогов нашей работы она не нашла для меня практически никакого места. Когда я указал ей на это упущение, мы объяснили его тем, что па­циентка до сих пор страдала тем же недугом, которым была поражена ее мать: страхом зависимости, склонно­стью изолировать чувства любви и благодарности и уста­навливать «прохладную» социальную дистанцию. Паци­ентка очень хорошо ощущала это качество своей личности в своем переносе на меня; оно глубоко запало в ее ха­рактер, и она подозревала, что проведет остаток жизни в борьбе зато, чтобы как-то с ним справиться. Хотя ее ост­рый ум замечал очевидные внешние изменения, перенос выявил для нас оставшуюся часть работы, которая должна была быть сделана.

Терапия этой женщины была сконцентрирована боль­шей частью на ее женском образе: заботливая жена, сек­суальная жена, мать новорожденного ребенка, дочь своей матери и женщина, имеющая профессию. Теперь она чув­ствовала значительные сдвиги в этих весьма различных сферах жизни, вызванных пониманием и изменениями, ко­торых она достигла в терапии. Она почувствовала уверен­ность, что могла бы продолжить работу самостоятельно

и справиться с конфликтами, центрированными вокруг ее женской сути, опираясь на собственные силы и желания.

В этом примере наглядно представлены три важные перспективы и возможности для обоснованного заверше­ния лечения. Первая из них — изменение симптоматики. Вторая — изменение характера. Многие из наших клиниче­ских примеров относятся ко второй категории. Несмотря на очевидную важность такого изменения в работе с нару­шениями невротического характера, я постоянно под­черкивал значимость характерологического изменения Эго, подверженного психозу. Для людей, подверженных психотической регрессии, усиление их способности лю­бить и быть любимыми, зависеть и быть зависимыми, отдаляться от кого-либо и позволять подобное отдаление препятствует развитию их патологических проявлений.

возрастной рывок: возвращение на свою дорогу

Третьим возможным результатом лечения является возвращение человека к нормальному ходу его возраст­ного развития. Развитие этой пациентки как женщины было остановлено в период ранней взрослости, хотя причины этого нужно искать в более раннем возрасте. Терапевтическое лечение в таких случаях очень похоже на терапию, проводимую с детьми и подростками. Когда пациент молод, то значительно легче определить, какие препятствия, относящиеся, как правило, к отдалению от дома и семьи, встают перед ребенком или подростком на пути их развития. Сходным образом можно описать трудности и жизненные препятствия, возникающие у лю­дей преклонного возраста. Пациентка, о которой только что шла речь, подошла к той стадии жизни, на которой оказываются многие женщины, приближающиеся к трид­цати годам. Они вынуждены противостоять трудностям, характерным для той многогранной роли, которую долж­на выполнять взрослая женщина. Эти столкновения происходят постоянно и продолжаются всю жизнь. Из разговоров с женщинами, которым сорок, пятьдесят, шестьдесят и больше лет, становится ясно, что они по­стоянно сравнивают себя с матерью, бабушкой, детьми

и внуками и другими значимыми людьми в своей жизни. Нечто подобное происходит и с мужчинами.

Итак, мы можем оценить лечение по тому, в какой степени оно позволяет человеку «вернуться на свою до­рогу». Тридцатишестилетний мужчина, известный своей способностью к лаконичным выводам при обсуждении сложных вопросов, так сформулировал на своем послед­нем сеансе итог интенсивной терапии длительностью в пять с половиной лет: «Забыть маму! Жениться!» И вско­ре он довольно успешно сделал и то, и другое.

развитие и человеческая природа

Обсуждение перспективы развития вновь возвращает нас к выражению «постигать природу». Проведенная с пользой психотерапия возвращает блокированному в своем развитии человеку тот естественный потенциал, который позволяет ему продолжать жить. Некоторые люди приходят к терапевту с надеждой получить то, чего у них нет. По иронии судьбы терапевт может «дать» только то, что пациент уже имеет. Это часть природы, которой следует терапевт. Пациент, который не чувствует себя в состоянии любить, может прийти к осознанию, что он любит терапевта. Эта любовь свойственна самому пациен­ту; по существу, терапевт является заботливым садовни­ком, культиватором, который, как и пациент, чувствителен к воздействию ветра, погоды и солнца, определяющих судьбу терапевтической работы. Даже при наличии самого лучшего лечения какие-то катастрофы могут перевесить недавние достижения. Смерть ребенка или супруга или приводящая к инвалидности болезнь часто заставляют увидеть эфемерность достигнутого терапевтического успеха. С другой стороны, иногда нам помогает Судьба, и удачное стечение обстоятельств оказывает поддержку в нашей терапевтической деятельности.

Возвращение на магистральную дорогу развития име­ет очень большое значение. Когда пациенты чувствуют, что жизнь для них скорее открыта, чем закрыта, что они могут расширять свои границы и взрослеть, испытывая при этом чувство преемственности вкупе с ощущением

изменения, жизнь приобретает для них спонтанную привлекательность. Говоря иными словами, во взгляде на жизнь и в человеческих ожиданиях возрождается надежда. Часто в состоянии застоя существует безнадеж­ность, которая приводит людей к терапевту. Позитивный результат терапии по-разному объясняется разными тера­певтическими школами. Одни называют его самоактуали­зацией, другие — развитием самости, третьи — какими-то другими терминами и понятиями, выражающими способ­ность личности к интеграции и одновременно — к про­грессивному развитию.

Сложно обсуждать эту точку зрения, не ссылаясь при этом на трезвое и глубокое замечание Фрейда относительно возможностей лечения: «Мы исходим из того, что все то, что невротик приобретает в анализе, здоровый человек достигает без этой помощи» (1937а, р. 225). Несколько лет клинического опыта помогут оценить это как совсем нема­лое достижение.

Во время завершающей фазы очень длительного лечения женщина прокомментировала замечание Фрейда следу­ющим образом: «Одну вещь этот процесс уже сделал: он перевел трагедию в обычное несчастье... Я всегда считала, что это замечание является пародией, но я боль­ше так не чувствую. Моя жизнь изменилась — и измени­лась к лучшему!»

Жизнь после лечения: текка хмсосшта

Значительная часть результатов лечения всегда оста­ется неизвестной терапевту. Такую неясность только час­тично можно объяснить недостаточной широтой нашего видения. Более важно то, что многие изменения проис­ходят уже после завершения терапии. Реальная сепарация от терапевта позволяет пациенту более рационально спра­виться с печалью, связанной с переносом. Она приводит к развитию личности бывших пациентов. Мы имеем ин­формацию о таком развитии тех пациентов, кто пишет нам, посещает нас после окончания лечения или испы­тывает потребность в дальнейшем лечении.

Однажды у меня проходила лечение девушка-подросток, страдавшая тяжелой депрессией и склонная к суициду. В процессе двухлетнего лечения она высмеивала мои замечания, мысли, манеры и рекомендации. Словно выполняя ритуальное действие, она заканчивала каждый сеанс, встав в дверях и громко заявляя: «Ну и что это значит? Ничего, ничего! Мы только и делаем, что гово­рим, говорим. Пустая трата времени!»

На нашем самом последнем сеансе — когда ей было около семнадцати лет — она остановилась в дверях и за­явила: «Ну, и чего мы достигли? Совершенно ничего. Все, что мы делали, только говорили да говорили!»

Лет десять тому назад мне позвонила женщина-тера­певт из другого города. Она недавно встречалась с этой пациенткой, которая теперь была молодой женщиной лет двадцати восьми. Пациентка снова была в депрессии. Терапевт сообщила мне, что пациентка рассказала ей, каким замечательным я был во время того ее кризиса, как великолепна была моя терапия и как это ее поддер­живало, пока ей снова не стало плохо. Терапевт позвони­ла мне, чтобы узнать, как я работал с пациенткой, думая, что с ее стороны будет правильно работать точно так же.

аффективная интеграция: инстинктуализация Эго

Иногда мыслящие терапевты ощущают растерянность с пациентами, которые откровенно признают, что в психо­терапии инсайт не является их главной целью; они просто хотят лучше себя чувствовать. На самом деле такие выска­зывания ближе к аффективным желаниям, которые по­буждают людей искать помощи терапевта. Как уже от­мечалось, это потеря любви, реальной или воображаемой, которая заставляет большинство людей горевать. Именно надежда на возвращение любви мотивирует пациента и помогает ему переносить дискомфорт, связанный с по­иском помощи у чужого человека. Аффективное желание направляет пациента к терапевту, от которого он ожидает «лечения», то есть изменения его аффективного со­стояния.

По моим наблюдениям, для большинства людей самым значительным изменением в психотерапии — результатом инсайта в противоположность процессу инсайта — является подавление и вытеснение возникающих по ходу лечения инсаитов и замещение их измененным, насыщенным, ста­бильным аффективным состоянием. Такое аффективное состояние представляет собой кристаллизацию личност­ных изменений, достигнутых в результате терапевтиче­ского процесса. Оно отражается в изменившемся базовом характерологическом настроении, в предрасположенности к определенным настроениям и аффектам, а также в новых способностях принимать, терпеть и переживать аффек­тивные состояния.

Базовое аффективное состояние немедленно сказыва­ется на потенциальных возможностях человека в работе, игре и любви. Когда мы хорошо знаем человека, один взгляд на него может нам дать информацию, готов ли он к работе, игре и любви. Люди обычно говорят о резуль­татах своего лечения: «Я чувствую себя лучше» — или иногда: «Я чувствую себя по-прежнему» — или: «Мне стало хуже». Через некоторое время после завершения лечения все детали отработки и проработки — проясненной психо­динамики—уходят из сознания. Символическое осознание отражается в аффективном состоянии. Особая эмоцио­нальная аура окружает и процесс лечения, и самого психо­терапевта. Могут сохраниться и определенные образы. Часто они довольно случайны и тривиальны в контексте многочисленных бурных эмоций, пережитых в процессе лечения. Эти образы суть покрывающие воспоминания, похожие на сны. Если полностью раскрыть их значение, они развернулись бы в вытесненные и забытые пережи­вания лечения. Но при этом остается главное эмоцио­нальное переживание, связанное с терапевтическим опы­том и с самим терапевтом.

Символическое осознание отражается в аффективном состоянии. В каком-то смысле оно похоже на круиз-конт­роль в машине: вы ставите машину на определенную ско­рость и больше не заботитесь о том, чтобы переключать передачи, тормозить или изменять скорость. Вы возвра­щаетесь к этим органам управления только в том случае,

когда дорожное движение вызывает тревогу и начинает конфликтовать с установленными параметрами движения. До психотерапии эмоциональный «круиз-контроль» па­циента может находиться в состоянии обсессивной бди­тельности, гиперстимулирующей тревоги и легкой па­ранойяльной настороженности. После терапии базовое аффективное состояние человека смещается: он стано­вится более точен при поиске деталей, более вдумчив в высказываниях и немного более осторожен в движени­ях, но очень далек от своей прежней полупаранойяльной навязчивой одержимости. Пациент может почувствовать себя более комфортно, свободно и раскованно, чем до те­рапии, и окружающие его люди тоже отметят, насколько менее раздражительным он выглядит. Мы можем отметить и то, что другие люди оценивают результат психотерапии в основном по наблюдаемому ими аффективному состо­янию. Имярек стал «более дружелюбным; теперь с ним можно разговаривать, он оказался намного приятнее!»

Такова функция аффективного состояния как когни­тивной и коммуникативной системы. Аффективное состо­яние дает человеку сигнал о его психическом здоровье. Это постоянно работающая система самомониторинга, информирующая человека о том, что «все работает нор­мально», что он может расслабиться, реагировать и дейст­вовать спонтанно, без особых раздумий. Ощущение удовольствия и комфорта в этом состоянии будет поро­ждаться тем обстоятельством, что Оно будет отдавать больше своих инстинктивных энергий — либидинозных и агрессивных — через множество доступных для Я кана­лов, особенно через сублимацию. Достижение положи­тельных результатов лечения будет приводить к высвобо­ждению энергии Оно, расширяя тем самым жизненный кругозор пациента и возможности удовлетворения и раз­вития в областях, которые прежде были заблокированы. Утверждение «где было Оно, должно стать Я» в этом кон­тексте означает, что большая часть Я по-прежнему остает­ся телесным Я, продолжением Оно, а успешное лечение включает в себя инстинкту ализацию Я, которая отвечает за приподнятый чувственный тон посттерапевтического состояния человека.

В данном случае я употребляю архаичное метафизиче­ское понятие Оно, поскольку оно выражает желание удо­влетворения от любви и от бытия с другими. Любовь долж­на овладеть и силой либидо, и силой агрессии. Все близкие отношения возбуждают обе эти силы, и именно одновре­менность их переживания блокируют рост и развитие. Люди теряются, когда обнаруживают, что ненавидят чело­века, которого любят. Практически все клинические пере­носы будут сталкиваться с этой базовой и парализующей амбивалентностью.

амнезия после терапии

Некоторая посттерапевтическая амнезия по отноше­нию к вербальному инсайту и выраженность аффективного состояния как формы когнитивной памяти являются при­чинами того, что инсайт часто недооценивается как фактор изменений, происходящих в процессе терапии. Акцент часто делается на «корригирующем эмоциональном пере­живании», которое отрабатывается в отношениях пере­носа. Я убежден, что эмоциональное переживание с тера­певтом вносит огромный вклад в эмоциональное развитие пациента. Это часть «реальных» отношений. По-видимому, чем моложе пациент, тем более глубоким оказывается влия­ние терапии. При этом понимание, обретаемое посред­ством слов и через эмоциональной опыт, является чрезвы­чайно сильным фактором. Голос разума может быть тихим, но он настойчив.

Я считаю, что инсайт занимает более важное место в процессе психотерапии, чем в ее терапевтическом ре­зультате. Дети, которые прошли терапию, включая детей на латентной стадии развития, обычно имеют только смутные воспоминания о многолетнем процессе интен­сивного лечения. Подростки могут вспомнить несколько больше, но не во всех подробностях, за исключением отдельных случаев и замечаний, которые на поверку ока­зываются сгущенными покрывающими воспоминаниями. Взрослые могут вспомнить больше, но, учитывая, что человек может проходить терапию пять раз в неделю в течение пяти лет, воспоминания эти чрезвычайно скуд-

ны. Однако большинство людей не испытывает никаких трудностей, связывая ощущаемый ими аффект с опытом лечения и с терапевтом. Этот аффективно насыщенный психический символ остается самым главным воспоми­нанием.

судьба переноса

Бессознательное действительно существует вне време­ни. Когда возникшие после лечения конфликты вызывают невыносимую тревогу, мы можем обнаружить у бывшего пациента пробуждение активного осознания процесса привязанности-понимания-интеграции. Это было пре­красно показано катамнестическими исследованиями, которые были проведены спустя несколько лет после удовлетворительногопсихоанализа (Balkoura, 1974). Анали­тики, проводившие оценку результатов лечения, среди которых не было лечивших терапевтов, наблюдали регрес­сивное восстановление невроза переноса. Например, одна женщина, ехавшая в метро на такую оценочную встречу, вновь ощутила появление тревожных симптомов и мыс­лей, которые много лет назад привели ее к терапевту. При общении в кабинете с неизвестным ей аналитиком ею овладели такие же сильные чувства, какие она испытывала в переносе на своего первого аналитика. После несколь­ких оценочных сеансов, вновь пройдя свой анализ в мини­атюре, она пропустила через себя все мысли и пережива­ния, которые позволили ей разрешить свои проблемы несколько лет назад. Многие из этих новых решений пришли между сеансами, показав ее способность к само­анализу.

Такое возвращение мыслей и конфликтов, особенно тех, которые были связаны с терапевтом, раскрывает относителъностъ угасания клинического переноса на тера­певта. На завершающей стадии происходит частичная потеря нереалистичных фантазий в отношении тера­певта; пациент видит в нем именно того человека, каким тот на самом деле и является. В течение нескольких лет после лечения происходит сильное угасание переноса. Значительная часть его, по-видимому, сохраняется. Если

достигнуто бессознательное равенство между терапевтом и образами прошлого, то «подобное» стало «тем же са­мым». Любимый и любящий объект, добытый с таким трудом, не так легко отбросить. На завершающей стадии терапии это обстоятельство важно не упустить из виду. Нам не следует быть слишком требовательными, ожидая полного угасания направленных в нашу сторону чувств пациента. Точно так же и в будущем, консультируя паци­ента после завершения терапии, важно помнить, что у не­го все еще существуют сильные чувства. Хотя терапевты часто хотят видеть в бывших пациентах своих старых приятелей, такие установки могут попасть на чувстви­тельную почву и иметь плачевные результаты. Опять же лучше всего идти вслед за природой, с уважением относясь к бессознательной навязчивости переноса. Здесь я хотел бы снова повторить: многие элементы переноса появ­ляются с тем, чтобы пациент мог с ними совладать и рас­смотреть их через призму реальности.

круг замкнулся

Что может означать тот факт, что пациент в конечном итоге загоняет все свои воспоминания о лечении в чувства и аффекты? С точки зрения клинической практики это именно тот уровень переживаний, который в первую оче­редь побуждает человека обратиться к терапевту. Мы всегда ощущаем неловкость, когда человек входит к нам в кабинет и говорит: «Я пришел к вам, чтобы найти понимание» — или когда профессиональные психолог или психиатр говорит: «Я пришел к вам, чтобы понять процесс, научите меня этому, пожалуйста». О таких людях мы всегда думаем, что к нам их привела бессознательная боль. Мы хотим знать, «что болит», «что вам не нравится»; мы интуитивно аффективны в своем клиническом исследовании. Подав­ляющее большинство клинических жалоб звучит в виде аффективно заряженных заявлений: «Мне скучно», «Я по­давлен и несчастен», «Я не получаю удовольствия от брака», «Я ненавижу свою работу» и т. д. В процессе лечения па­циент хочет добиться именно изменения своего аффек­тивного состояния, и оценка лечению будет дана исходя

из того, насколько оно изменяет аффективное состояние. Естественно, в аффекте отражается множество челове­ческих факторов, но именно через аффект люди оценивают свое отношение к ним.

Через аффект терапевт часто дает оценку протеканию терапевтического процесса, а также его результатам. Мы можем наблюдать, прояснять и интерпретировать и делать это чрезвычайно точно, и, возможно, пациент будет согласен. Однако если отсутствует аффективная реакция, мы обычно приходим к заключению, что паци­ент слушал в два уха, но не задействовал третье. Точно такой же тонкий процесс по отношению к аффекту проис­ходит у терапевта. Пациент, чьей либидинозной и агрес­сивной природе мы дали раскрыться более полно, оказы­вает определенное воздействие на терапевта; терапевт, несмотря на все свое клиническое образование, которое по большей части носит концептуальный, формализован­ный характер, будет испытывать иные чувства к изменив­шемуся пациенту. Более того, по истечении нескольких лет терапевт забудет про свои ежедневные, еженедельные, ежемесячные и ежегодные психодинамические взаимо­действия. Однако чувство к пациенту сохранится и будет иметь уникальный аффективный тон, характерный имен­но для этого пациента. Стоит только пациенту в состоянии регресса вернуться для консультации и оказать на тера­певта свое особое эмоциональное воздействие, как воспо­минания о прошлой терапии поднимутся на поверхность с поразительной скоростью.

Все это говорит о том, что коренные основы наших терапевтических взаимодействий по своей сути являются биологическими. Мы используем речь, понятия, фантазии, сновидения и множество терапевтических событий, кото­рые можно наблюдать и описать. Однако физическое состо­яние человека преобладает в нашей работе, в ее процессе и результате. Аффект, который может удовлетворять нас на­прямую или же за счет уменьшения напряжения, как в слу­чае отреагирования, который несет и познавательную функцию, оповещая нас о состоянии нашей психики и жиз­ни в целом, а также и уникальную социальную функцию, передавая состояние нашей души другим людям,— этот

аффект постоянно присутствует во время всего хода лече­ния. Это чисто физическое по своей природе явление, пронизывающее всю нашу жизнь, так тесно связано с на­шим прошлым и настолько сильно по своему влиянию, что мы можем контролировать его проявления лишь до ка­кой-то степени. Сила природы наиболее видна в непосред­ственности выражения аффекта. Искусный терапевт дол­жен реагировать на это со всем должным уважением к тому, что неизменно, и к тому, на что можно каким-то образом повлиять. Терапевт, обучаясь жить с пациентом и понимать его природу, предоставляет ту же возможность и пациенту. В равной степени верно и обратное утверждение.

п