Вегетативно-эндокринная система

Дермографические реакции. Пиломоторный рефлекс. Потоотделение. Трофика кожи и её придатков. Вторичные половые признаки. Щитовидная железа. Рефлекс Даньини-Ашнера, клино-ортостатическая проба. Артериальное давление, колебание показателей в течение суток.

Речь

Устная речь (понимание и произношение). Письменная речь (чтение и письмо). Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая). Заикание, скандированная речь, дизартрия.

Психическая сфера

Высшая нервная деятельность, ориентировка во времени и пространстве, внимание, поведение, настроение.

Для представления учебной истории болезни (курационного листа) по пропедевтике нервных болезней:

СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Осуществление синдромной диагностики на основании обна­руженных неврологических симптомов

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Осуществление топической диагностики - установление очага поражения, обусловливающего данные неврологические симп­томы:

а) локализация в продольном направлении (т.е. анатоми­ческий уровень, например полушария мозга, ствол мозга, спинной мозг и т.д.);

б) локализация в поперечном направлении (т.е. какие проводящие пути и ядра вовлечены в патологический процесс).

дополнительно Для представления учебой истории болезни по клинической неврологии, медицинской генетике и нейрохирургии:

1. Результаты обследований: анализы клинические, биохимические, данныеЭхоЭС, ЭЭГ, КТ, МРТ, глазное дно, консультации специалистов и др.

2. Клинический диагноз

3. Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

5. Прогноз.

Тестовые задания для самоконтроля

Выберите один правильный ответ

1. СЕГМЕНТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗНИКАЮТ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СПИННОГО МОЗГА В ОБЛАСТИ:

1) задних рогов

2) боковых рогов

3) передних рогов

4) боковых столбов

5) задних столбов

2. ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЯСНИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЫПАДАЮТ:

1) коленные и ахилловы рефлексы

2) нижние брюшные рефлексы

3) только коленные рефлексы

4) нижние брюшные и кремастерные рефлексы

5) ахилловы рефлексы

3. ДЛЯ АКИНЕТИКО-РИГИДНОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРНЫ:

1) скандированная речь,

2) нистагм, адиадохокинез

3) ахейрокинез

4) повышение мышечного тонуса по типу «складного ножа»

5) нарушение ходьбы с закрытыми глазами

4. ДЛЯ СИНДРОМА ВЕБЕРА ХАРАКТЕРНЫ:

1) сходящееся косоглазие, гетеролатеральная гемиплегия

2) птоз, мидриаз, парез аккомодации, гетеролатеральная геми­плегия

3) атрофия мышц глазного яблока

4) птоз, миоз, гомолатеральная гемиплегия

5) гемипарез, гемианопсия

5. ДЛЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЛЕВОЙ ПРЕЦЕНТРАЛЬНОЙ ИЗВИЛИНЫ ХАРАКТЕРНЫ:

1) правосторонняя моноплегия, моноанестезия

2) птоз, правосторонняя гемианестезия

3) приступ парестезий в правой половине лица

4) правосторонняя гемиплегия

5) приступ судорог в правой ноге без потери сознания

6. НЕЙРОНЫ СИМПАТИЧЕСКОГО ОТДЕЛА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ РАСПОЛОЖЕНЫ В:

1) стволе мозга и крестцовых сегментах спинного мозга

2) мамиллярных телах

3) боковых рогах шейных сегментов спинного мозга.

4) боковых рогах нижних шейных, грудных и верхних пояснич­ных сегментов спинного мозга

5) парацентральной дольке

Ситуационные задачи

1. У больного, 64 лет, слабость кистей и стоп, боли в конечностях, снижение рефлексов на руках и ногах, снижение всех видов чув­ствительности по типу «носков» и «перчаток», боли по ходу нерв­ных стволов. Поставьте синдромный и топический диагнозы.

2. Больной, 48 лет, жалуется на нарастающую слабость в но­гах, руках, нарушение глотания, речи, мышечные подёргивания в руках, ногах. Болен около 2-х лет. Объективно: мышечная сила в руках 2 балла, в ногах 3 балла, высокие сухожильные и периостальные рефлексы, клонусы стоп. Рефлексы Бабинского, Якобсона-Ласка, Жуковского с 2-х сторон. Атрофия мышц плечевого пояса, кистей. Фасцикулярные подёргивания мышц плечевого по­яса, ног. Глоточные и нёбные рефлексы низкие. Атрофия и фас­цикулярные подёргивания мышц языка. Дизартрия, дисфагия. Поставьте синдромный, топический диагнозы.

3. У больной 58 лет, страдающей артериальной гипертонией в течение 8 лет, после эмоционального напряжения внезапно воз­никла резкая головная боль, рвота, ослабли движения в правой руке и ноге. Перестала говорить, но обращённую речь понимала. Выявлены ригидность мышц шеи до 4 см, симптом Кернига 130°. Поставьте синдромный и топический диагнозы.

4. У больного, 22 лет, после полученной две недели назад травмы левого плеча, прекратились движения в первом пальце и ослабели движе­ния во втором пальце левой кисти. Не может удерживать предметы в левой кисти. При осмотре: западают мышцы первого межпальцевого промежутка (атрофия), отсутствует разгибание первого пальца, ослаблено разгибание второго пальцу и кисти, пальцы слегка согнуты, кисть свисает («гусиная голова»), резко снижен карпорадиальный рефлекс. Поставьте синдромный и топический диагнозы.

5. У больной, 66 лет, после перенесённой герпетической инфекции возникли резкие боли в левой половине лица с иррадиацией боли в область глазницы, верхнюю челюсть. Объективно: усилено восприятие прикосновений и болевых раздражений в области левой половины лба и щеки, не вызывается корнеальный рефлекс слева. Поставьте синдромный и топический диагнозы.

6. У больного, 45 лет, после перенесённого заболевания не закрывается правый глаз, неподвижная правая бровь, отсутствует надбровный рефлекс справа. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Усиленное слезотече­ние из правого глаза, нарушение вкуса на правой половине языка. Поставьте синдромный и топический диагнозы.

7. Больной 37 лет, заболел остро: озноб, головная боль, температура тела 39,5°, многократная рвота. Объективно: состояние тяжёлое, сопор, при осмотре беспокоен, общая гиперестезия. Ригидность мышц шеи 7 см, симптом Кернига до угла 100° с двух сторон, все сим­птомы Брудзинского. На коже торса единичные петехиальные вы­сыпания. Ликвор мутный, желтовато-зеленоватый. В анализе ликвора: белок - 0,9 г/л, цитоз - сплошь нейтрофилы, единичные лимфоциты. Сахар ликвора - 1,7 ммоль/л, окисляемость - 0,4.

Поставьте клинический диагноз, проведите дифференциаль­ный, укажите необходимые исследования с целью уточнения диаг­ноза.

8. Больной, 40 лет, находится на лечении в больнице по поводу закрытой черепно-мозговой травмы, перелома височной кости справа. При первичном осмотре отмечено умеренное оглушение, вялость, некритичность больного. Очаговых неврологических симптомов не было выявлено. Назначена обезболивающая и седативная терапия. Спустя 2 суток состояние больного ухудшилось, усилилась головная боль, появилась брадикардия до 52 уд/мин, стал несколько шире зрачок справа.

Чем может быть обусловлено изменение клинической картины? Укажите дополнительные методы обследования больного и их последовательность. Какие недостатки были в тактике ведения больного в стационаре?

9. Больной, 47 лет, поступил с жалобами на пошатывание при ходьбе. Из анамнеза известно, что 8 месяцев назад стал постепенно снижаться слух на левое ухо, затем перестала двигаться и онемела левая щека, появились головные боли, тошнота, головокружение. В неврологическом статусе: снижение слуха на левое ухо, периферический парез мимических мышц лица слева, гипестезия левой половины лица, гипотония мышц, атаксия в левых конечностях. Глазное дно: застойные диски зрительных нервов. Рентгенограмма височной кости по Стенверсу - расширение левого слухового прохода. В ликворе - белково-клеточная диссоциация. Установите топический и клинический диагнозы, назначьте лечение.

10. Больной, 45 лет, жалуется на постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, отдающие по задней поверхности правого бедра и голени до пятки, онемение наружного края правой стопы, ограничение движений и ходьбы из-за болей. Болевой синдром сохраняется в течение 3 месяцев. Объективно: сколиоз поясничного отдела, выпуклостью вправо, напряжены паравертебральные мышцы, ограничены наклоны туловища вперёд и вправо. Снижен ахиллов рефлекс справа, гипалгезия по задней поверхности правого бедра и голени, а также по наружному краю правой стопы. Симптом Ласега справа 30°, слева 80°.

Каков предварительный клинический и топический диаг­ноз? Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Какова тактика ведения больного?

Ответы на тестовые задания

1. 1)

2. 3)

3. 3)

4. 2)

5. 5)

6. 4)

Ответы на ситуационные задачи

1.Синдром полиневритических расстройств чувствительности в верхних и нижних конечностях. Поражение дистальных веточек периферических нервов на руках и ногах.

2.Синдромы спастико-атрофического тетрапареза, бульбарный. Поражение двигательных путей в области ствола головного мозга и спинном мозге.

3.У больной синдромы правосторонней гемиплегии, моторной афазии, менингеальный синдром. Поражение в области прецентральной извилины и задних отделов нижней лобной извилины левого полушария головного мозга.

4.Синдром поражения мышц предплечья и кисти, иннервируемых левым лучевым нервом. Уровень повреждения нерва – нижняя треть левого плеча.

5.Синдром нарушения поверхностной чувствительности в лобной и верхнечелюстной областях слева по типу гиперестезии. Поражение I и II ветвей тройничного нерва слева.

6.Синдром периферического пареза мимической мускулатуры лица справа и гипогевзии справа. Поражение правого лицевого нерва выше отхождения барабанной струны.

7.Гнойный менингит, вероятно, менингококковый. Дифференциальный диагноз должен проводиться с вторичным гнойным менингитом. Дополнительные исследования – бактериоскопия и посев ликвора на микрофлору, соматическое обследование для исключения гнойных процессов в придаточных пазухах и во внутренних органах больного.

8.Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой. Обследование: ЭХО-ЭГ, компьютерная томография головного мозга или каротидная ангиография. При отсутствии возможности – наложение диагностических фрезевых отверстий. Указанные методы должны были быть проведены в первые часы или сутки после поступления больного в стационар.

9.Левостороннее поражение вестибулокохлеарного и лицевого нервов, полушария мозжечка в области мостомозжечкового угла. Клинический диагноз: опухоль головного мозга - невринома VIII нерва слева, III стадия. Лечение оперативное.

10.Остеохондроз L5-S1, частичное выпадение диска L5-S1, компрессия корешка S1 справа. Дополнительные исследования: спондилография, дискография или миелография, магнитно-резонансная или компьютерная томография поясничного отдела позвоночника. Тактика лечения: эпидуральные блокады, физиотерапия. При отсутствии эффекта – оперативная декомпрессия корешка путём удаления диска.

Приложение.