Патология слизистой оболочки кишечника

Целиакия(спру)

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) — заболевание тонкой киш­ки, характеризующееся поражением ее слизистой оболочки. Поражение вызывает

Рис.6-23. Типы ваготомии. (По: Yaniada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein V. Е., eds. Textbook ot'Gastroentcrology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2:1526.)

ся глиадином — компонентом глютена, который содержится в злаковых и бобовых культурах. Заболевание чаще всего проявляется у новорожденных при добавле­нии каш к молочному питанию. Целиакия может развиваться и у взрослых. В этом случае диагностика заболевания затруднена. Изменения в слизистой оболочке киш­ки характеризуются потерей ворсинок и наличием большого количества межэпи­телиальных лимфоцитов (рис. 6-24). Микроскопически энтероциты уплощены, а крипты гиперплазированы. Целиакия начинается в проксимальном отделе кишеч­ника, постепенно распространяясь дистально. Это, по-видимому, связано с тем, что переваривание и абсорбция пищи начинаются в проксимальном отделе. У боль­шинства больных в крови присутствуют антиглиадиновые антитела, титр которых снижается в процессе лечения.

Клиническая картина целиакии идентична проявлениям мальабсорбции, уро­вень развития которой четко отражает степень поражения слизистой оболочки киш­ки. При этом больные жалуются на снижение массы тела, метеоризм, вздутие жи­вота и диарею. Диарея при целиакии проявляется по-разному, но чаще — в виде стеатореи. Нарушение усвоения углеводов, белков, жиров связано с разрушением ворсинок. Потеря гидролаз энтероцитами способствует развитию мальабсорбции углеводов, вызывая метеоризм и осмотическую диарею. Вследствие нарушения вса­сывания жиров происходит гидроксилирование липидов кишечными бактериями,

Рис.6-24. Целиакия (спру).

(A) — характерная сглаженная поверхность слизистой оболоч­ки при биопсии: ворсинки атро­фичны, крипты удлинены. Соб­ственная пластинка инфильтри­рована клетками хронического воспаления, а поверхностный эпителий — лимфоцитами.

(B) — вид слизистой оболочки того же больного после 3-х не­дель безглютеновой диеты (больной находился на паренте­ральном питании). Отмечается восстановление ворсинок и уменьшение воспалительной инфильтрации собственной пластинки и поверхностного эпителия. Сравните эти пара­метры. (По: Yamada Т., А1-pers D. H, Owyang С., Роwell D. W., Silverstein F. E., eds. "1'extbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2: 2863.)

что приводит к гиперсекреции воды клетками кишечника в сочетании со стеаторе­ей. В тонкой кишке снижается абсорбция воды и электролитов. На этом фоне нару­шаются транспорт натрия и секреция хлоридов, что связано с увеличением коли­чества недифференцированных энтероцитов. При целиакии в первую очередь по­ражаются проксимальные отделы кишки, а это приводит к нарушению абсорбции железа и фолиевой кислоты. Всасывание жирорастворимых витаминов также сни­жено. Удаление глютена из диеты способствует восстановлению ворсинок и, сле­довательно, нормализации абсорбции. Отдаленным осложнением целиакии может быть развитие злокачественной лимфомы.

Тропическая спру

Тропическая спру — спутник многих путешествующих по тропикам. Прояв­ляется диареей,.а на поздних стадиях развития — дефицитом общего питания. Этио­логия заболевания до конца не ясна, но существует мнение, что оно возникает в результате действия токсина, выделяемого в кишечнике аэробной колиформной флорой. Тропическая спру поражает всю тонкую кишку. Микроскопически опре­деляются: удлинение крипт, расширение и укорочение ворсинок, инфильтрация слизистой оболочки клетками, типичными для хронического воспаления. Полное уплощение ворсинок встречается крайне редко.

Поражение слизистой оболочки тонкой кишки нарушает процесс обработки углеводов, жиров и белков энтероцитами, способствуя развитию осмотической ди­ареи и стеатореи. Фолиевый дефицит обусловлен нарушением функции фермента конъюгазы, локализованной на микроворсинках, а также мальабсорбцией, связан­ной с патологией микроворсинок и нарушением механизмов продвижения пита­тельных веществ через мембрану энтероцитов. Дефицит витамина B12 возникает значительно позднее, после истощения его запасов. Дефицит фолиевой кислоты и витамина в12 приводит к развитию макроцитарной анемии. Дефицит жирораство­римых витаминов возникает крайне редко, хотя всасывание их снижено. Секреция воды и электролитов нарушена, т. к. поврежден транспортер натрия, а в криптах увеличено число незрелых энтероцитов. При тропической спру диарея, обуслов­ленная желчными кислотами, не развивается, т. к. отсутствуют анаэробные бакте­рии, способные деконъюгировать желчные соли. Даже при вовлечении в процесс подвздошной кишки печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот страдает лишь незначительно. В лечении необходимо использовать фолаты, витамин в12, тетрациклин.

Ишемическая энтеропатия

Хроническая ишемия брыжейки обычно возникает у больных атеросклерозом из-за закупорки двух из трех главных висцеральных артерий (подвздошной, верх­ней брыжеечной, нижней брыжеечной). Это заболевание проявляется мигрирую­щими болями в животе, выраженным похуданием, анорексией, страхом перед едой. Степень мальабсорбции пропорциональна степени повреждения кишечной стен­ки. Так, при ишемии степень поражения варьирует от повреждения кончиков вор­синок до вовлечения в процесс всей стенки кишки. На первой стадии развития бо­лезни нарушаются проницаемость мембраны и контакты энтероцитов, что приво­дит к потере белков. В дальнейшем изменяются функция ферментов микроворси­нок и механизмы продвижения питательных веществ через мембраны энтероци­тов. Лечение заключается в устранении ишемии и иссечении пораженного участка кишки.