Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки

У пациентов с риском развития колита, вызванного Clostridium difficile, эндос­копическое исследование сигмовидной кишки позволяет быстро диагностировать псевдомембранозный колит. Однако отрицательный результат при данном иссле­довании все же не исключает этот диагноз, поскольку псевдомембраны могут быть незаметными или располагаться вне зоны досягаемости сигмоскопа. Эндоскопи­ческое исследование сигмовидной кишки позволяет также выявить язвенный ко­лит, инфекцию Entamoeba histolytica, ишемический колит, лимфоматозный колит и коллагенозный колит. Но в большинстве случаев для точной диагностики требует­ся более полное обследование.

Исследование нейроэндокринной системы

При подозрении на наличие нейроэндокринной опухоли у больных с диареей, необходимо определить уровни нейрогормонов в крови. У больных с язвенной бо­лезнью, особенно с локализацией язвы в дистальном (залуковичном) отделе две­надцатиперстной кишки, необходимо определить уровень гастрина. При выражен­ной секреторной диарее неясного генеза — уровень вазоактивного интестинально­го пептида, гастрина, соматостатина, мотилина, субстанции Р и панкреатического полипептида. Концентрации этих гормонов в крови определяются радиоиммун­ными методами.

Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца

Выделение культур микроорганизмов при анализе свежего кала является очень важным для выявления патогенной флоры как причины диареи, хотя получаемые результаты обычно мало информативны. Наиболее полезно это исследование при острых воспалительных диареях (кровянистый стул с присутствием лейкоцитов в кале). Хроническая диарея редко бывает инфекционного происхождения, поэтому исследование культур микроорганизмов обычно неинформативно. Однако иногда при тяжелом течении или длительно существующей воспалительной диарее резуль­таты исследования могут быть информативными. Чаще в кале определяют Salmonella, Shigella, Campylobacter и, возможно, Yersinia. Выявление патогенных штаммов Escherichia coli обычно не проводится, но при необходимости это исследо­вание можно провести. Особое внимание уделяется выделению С. difficile, микро­организму, который является причиной большинства случаев псевдомембраноз­ного колита (колит, вызванный применением антибиотиков). Исследование на предмет обнаружения этого микроорганизма необходимо проводить у всех боль­ных, которые лечились недавно антибиотиками. С помощью ферментной иммуно­сорбции или теста на цитотоксичность исследуется как наличие культуры С. difficile, так и наличие токсина С. difficile. Для диагностики колита необходимо определить токсин С. difficile, поскольку выделение культуры С. difficile является относитель­но неспецифическим признаком ввиду того, что часто обнаруживается как у госпи­тализированных больных, так и у больных, принимающих антибиотики. Микро­скопическое исследование кала на наличие паразитов или их яиц обычно делается трижды. Наиболее часто в США встречаются Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Cryptosporidium. В южных штатах иногда — Strongyloides stercoralis. Паразитар­ные заболевания часто наблюдаются у больных, которые вернулись из зарубеж­ных поездок.

Клинический случай

У 55-летнего мужчины на фоне полного благополучия здоровья 4 мес назад во время отдыха в кемпинге стул участился до 2—3 раз в сутки. У его соседей наблюдались похожие симптомы, поэтому он не беспокоился, однако члены его семьи ничего подобного не испытывали. Кал был без кровянистых включений. Диарея прогрессировала несколько месяцев, и стул стал водянистым, с частотой 4—6 раз в сутки. Он пытался лечиться самостоятельно, ограничив прием жидко­сти и потребляя вяжущие средства, но это не помогло. Диарея постепенно про­грессировала: частота стула возросла до 10 раз в сутки (в том числе и в ночные часы) с одновременным увеличением объема. В последнее время пациент стал отмечать повышение температуры до 38 "С, появился озноб. Семейный врач на­правил его в стационар для обследования. Больной также жаловался на слабость в конечностях и снижение массы тела. Жалоб на боли в спине, суставах, сыпь или нарушение зрения у него не было. Не наблюдалось тошноты, рвоты, крови в кале или мелены. До этого эпизода он не страдал колитом или диареей. Дома потребляет хорошую воду. За весь летний период он один раз лечился ампицил­лином от синусита, но в последнее время никаких лекарств не принимал.

Больной поступил с выраженной гиповолемией и гипотензией. Температура 37 °С, пульс 110 уд/мин, дыхание 20 в 1 мин, артериальное давление 82/40 мм рт. ст. Данные объективного обследования: слизистая полости рта су­хая, печень пальпируется на 5 см ниже реберной дуги по среднеключичной ли­нии. Данные лабораторного исследования: гемоглобин — 190 г/л, гематокрит — 55 %, лейкоциты — 11·10⁹/л, лейкоцитарная формула нормальная, Na⁺ — 135 ммоль/л, К⁺ — 2.5 ммоль/л, НСО₃^– — 8 ммоль/л, мочевина — 15.7 ммоль/л, креатинин — 0.17 ммоль/л, глюкоза — 8.21 ммоль/л, кальций — 3.55 ммоль/л, белки — 84 г/л, АлАТ — 62 МЕ/л, АсАТ — 54 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 113 МЕ/л (норма — 30-86 МЕ/л), общий билирубин — 12 мкмоль/л. Больной был переведен в отделение интенсивной терапии для регидратации и коррекции элек­тролитов. Данные других обследований представлены ниже.

Объем стула — 6 л/сут. Электролиты в стуле: Na⁺ — 56 ммоль/л, K⁺ — 80 ммоль/л, Cl^– — 99 ммоль/л. Окраска кала по Граму: лейкоциты отсутствуют. Патогенная флора в кале: паразиты и яйца глистов не обнаружены. Исследова­ния тонкой кишки при приеме бария внутрь и толстой кишки (клизма с барием) патологии не выявили. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена эритема ант­рального отдела желудка, язв нет, пищевод и двенадцатиперстная кишка в нор­ме. При колоноскопии — норма. Уровень гастрина — 124 пг/мл.

У больного в летний период во время отдыха появилась водянистая диарея без крови в стуле и других общих нарушений. Поскольку диарея была и у некоторых его со­седей по кемпингу, он не беспокоился. С медицинской точки зрения в то время не было необходимости проводить тщательное диагностическое обследование, поскольку наиболее вероятный диагноз на тот момент был "вирусная инфекция". Так как нарушения прогрессировали, стало понятно, что необходима медицинская по­мощь. У больного все еще не было систематических жалоб, за исключением появ­ления стула в ночное время. Позднее диарея стала выраженное, стул участился до 10 раз в сутки, появились слабость и лихорадка. Лечащий врач обнаружил у паци­ента выраженную дегидратацию и срочно госпитализировал. На момент поступле­ния в стационар у больного наблюдалась хроническая диарея, однако, по-видимо­му, она не была воспалительного характера. В стуле не было кровянистых выделе­ний, за время болезни пациент не жаловался на лихорадку или какой-либо диском­форт, за исключением самых последних дней, когда ему стало значительно хуже и развились гиповолемия и гипотензия. Поэтому такие причины воспалительной диареи, как Shigella или Campylobacter, болезнь Крона или язвенный колит, мало­вероятны. Больной недавно принимал антибиотики, поэтому можно заподозрить псевдомембранозный колит, несмотря на отсутствие общих симптомов. Кроме того, можно предположить, что у пациента имеется патология именно тонкой кишки, поскольку объем стула больше 1 л в сутки является следствием нарушения функ­ции тонкой кишки, а меньше 1 л в сутки — толстой кишки. Необходимо также по­мнить, что через тонкую кишку проходят большие объемы жидкости. Если абсорб­ция в этом отделе снижается на 50%, то вместо обычных 1.5 л до толстой кишки доходит 5 л, что превышает нормальные возможности толстой кишки по всасыва­нию воды. При секреторной диарее объемы жидкости, доходящие до толстой киш­ки, значительно больше (более 20 л в сутки). Для диареи, обусловленной пораже­нием тонкой кишки, характерна нечастая дефекация, но большого объема. Диарея, связанная с расстройством толстой кишки, нередко возникает при воспалении и при колите. При колите дефекация обычно частая и в малых объемах. Такие боль­ные испытывают ощущение неполной дефекации, тенезмы.

Данные объективного обследования и биохимического анализа крови подтвер­ждают дегидратацию и гиповолемию. У больного в состоянии покоя наблюдаются тахикардия и ортостатическое падение артериального давления, предполагающее снижение объема циркулирующей крови, как минимум, на 20 %. У больного повы­сились уровни мочевины и креатинина в крови. Теоретически у пациента с дегид­ратацией и гиповолемией скорее ожидается развитие алкалоза (вероятность раз­вития алкалоза гораздо большая при нарушении поступления воды, чем при диа­рее), однако у данного больного развился ацидоз с низкой концентрацией НСО₃^– из-за потери бикарбонатов с калом. Гипокалиемия также связана с потерей калия. Повышение уровня кальция в крови, возможно, вызвано дегидратацией, однако может быть также обусловлено карциномой щитовидной железы или других МЭН-опухолей. При микроскопическом исследовании не обнаружены лейкоциты или кровь в кале. Хотя воспалительная диарея не исключается, все показатели сви­детельствуют против воспаления. Наличие лейкоцитов в кале может помочь в ди­агностике, однако их отсутствие, наоборот, затрудняет правильную постановку ди­агноза. У половины больных с псевдомембранозным колитом лейкоциты в стуле не выявляются. Уровень электролитов в стуле дает важную информацию: 2 х (Na⁺ 56 ммоль/л + K⁺ 80 ммоль/л) = 272 мОсм/л. Таким образом, величина осмоляльности стула обусловлена, в основном, электролитами, что подтверждает наличие секреторной диареи. Учитывая объем стула (6 л/сут), можно считать, что она является следствием поражения тонкой кишки.

Поскольку отдых пациента проходил в условиях кемпинга, можно предполо­жить наличие паразитарного заболевания. Giardia, как возбудитель паразитарного заболевания, распространена во многих регионах США, вызывая у больных вод­ную диарею и вздутие живота. Giardia паразитирует в тонкой кишке, цисты или зрелые формы в кале часто отсутствуют и обнаруживаются только у половины боль­ных. Однако Giardia не вызывает столь сильную, как в данном случае, диарею. Микроорганизмы, вырабатывающие токсины, например при холере, способствуют развитию тяжелой секреторной диареи, но большинство таких инфекций обычно излечиваются и не могут быть причиной нарастающей диареи длительное время. Низкая концентрация К⁺ в крови в сочетании с продолжительностью и постоян­ным ухудшением течения заболевания предполагают наличие ВИПомы. Повышен­ный уровень кальция в крови предполагает наличие МЭН-синдрома. У больного наблюдается умеренное повышение уровня трансаминаз, которое можно было бы отнести к неспецифическим нарушениям, однако, учитывая увеличение размеров печени, скорее предполагаются метастазы первичной ВИП-продуцирующей опу­холи.

Компьютерное томографическое обследование органов брюшной полости выявило несколько слабо контрастирующих участков размером 1-2 см в хвосте поджелудочной железы и несколько подобных узлов в печени. Тонкоигольчатая биопсия печени показала наличие опухолевых клеток нейроэндокринного про­исхождения. Уровень ВИП в плазме крови составлял 3337 пг/мл (в норме 0-50 пг/мл).

Больного начали лечить аналогами соматостатина пролонгированного дей­ствия, что привело к значительному улучшению состояния. Пациент был про­оперирован, ему удалили большую часть поджелудочной железы. После этого уровень ВИП в плазме крови вернулся к нормальному, однако, учитывая нали­чие метастазов, можно предположить повторение тех же симптомов в будущем. Обследование щитовидной железы патологии не выявило. После адекватной ин­фузионной терапии уровень кальция сыворотки крови вернулся к норме.

Заключение

Для правильной постановки диагноза необходимо хорошее понимание пато­физиологии диареи, в противном случае, не имея четкого представления о вариан­тах трактовки результатов, получаемых при обследовании больного, врач потеря­ется в существующем многообразии направлений диагностики. При хорошем зна­нии патофизиологии легче исключить наименее вероятные диагнозы, поэтому точ­ность диагностики и возможности лечения будут значительно выше.

Глава 6. Мальабсорбция

Джон М. Каретерс

Процессы переваривания и всасывания пищи протекают незаметно для здоро­вого человека до тех пор, пока не возникают какие-либо нарушения, приводящие к мальабсорбции. Для понимания механизмов этих нарушений необходимо рассмот­реть физиологию переваривания и всасывания пищи.

Синдром мальабсорбции характеризуется нарушением или неадекватным вса­сыванием питательных веществ в пищеварительном тракте. Мальабсорбция мо­жет быть вызвана дисфункцией желудка, тонкой кишки, печени или поджелудоч­ной железы. Например, постоперационные состояния (резекция желудка, тонкой кишки), повреждения слизистой оболочки кишечника (тропическая спру, глютен-зависимая нетропическая спру) и панкреатическая недостаточность нередко сопро­вождаются синдромом мальабсорбции. У таких больных часто отмечаются потеря массы тела и гиповитаминоз. Иногда больные жалуются на зловонный стул. Маль­абсорбция может быть опасной для жизни, если это состояние не компенсируется потреблением питательных веществ.

В данной главе разбираются физиологические механизмы всасывания и усво­ения питательных веществ. Обсуждаются основные причины развития мальабсорб­ции, а также проблемы, наиболее часто возникающие при данном синдроме.

Патофизиология

Переваривание

Жевание и слюноотделение

Жевание — это процесс, при котором в ротовой полости механически измель­чаются куски пищи, что повышает общую площадь поверхности для последующей химической обработки пищи. Эту функцию выполняют височно-нижнечелюстные суставы (ВНС), а также зубы, наличие которых определяет площадь жевательной поверхности. На процесс жевания влияют нарушения ВНС, например такие, кото­рые возникают при ревматоидном артрите. Больные с тяжелой патологией ВНС или не имеющие зубов часто ограничивают свою диету мягкой пищей, но даже не­смотря на это, они нередко страдают от недостаточности питания.

Секреция слюны, которая необходима для смачивания и формирования пи­щевого комка, очень важна для акта глотания, поскольку в слюне содержатся му­цины (гликопротеины слюны), обволакивающие пищевой комок. Слюна также со­держит амилазу (птиалин), участвующую в переваривании углеводов. Кроме того, слюна необходима для нормальной речи, служит растворителем вкусовых веществ, очищает полость рта, предотвращая скопление бактерий, и содержит бикарбонат­ный буфер, поддерживающий значение рН ротовой полости около 7.0. Слюноот­деление регулируется, в основном, вегетативной нервной системой, хотя существует и гуморальная регуляция (эстрогены, андрогены, глюкокортикоиды, пептидные гормоны). Наиболее сильным стимулятором слюноотделения являются вкусовые ощущения. Слюноотделение снижается ночью. Общий объем слюны, выделяемой за сутки, составляет около 1500 мл, и приблизительно 90 % ее вырабатывается око­лоушными и подчелюстными железами (рис. 6-1 А и Б). Секрет околоушных же­лез преимущественно серозный и содержит малое количество органических ком­понентов, а секрет подчелюстных желез — смешанный, включающий серозные и слизистые компоненты.

Слюна вырабатывается ацинарными клетками и модифицируется клетками протоков слюнных желез (рис. 6-2). Ацинарные клетки с помощью N⁺,К⁺-АТФазы на базолатеральном участке мембраны активно секретируют калий и бикарбонат, а в просвет ацинусов пассивно секретируют хлор. Клетки протоков изменяют состав слюны, реабсорбируя хлор и натрий и секретируя бикарбонаты и калий. Слюна, выделяющаяся в ротовую полость, содержит бикарбонаты и воду и является гипо­осмолярной. На окончательный состав слюны могут влиять скорость ее секреции и действие гормонов.

Ксеростомия является симптомом, развитие которого обусловлено недоста­точной секрецией слюны. Наиболее часто ксеростомию вызывают антихолинерги­ческие препараты и некоторые антидепрессанты. Ксеростомия также наблюдается при поражениях слюнных желез, например при болезни Шегрена или при радиа­ционном поражении (вследствие лучевой терапии опухолей головы и шеи). При ксеростомии из-за отсутствия смачивания ротовой полости нарушаются речь, гло­тание, пропадает ощущение вкуса.