Желудочки головного мозга и спинномозговая жидкость

Желудочки головного мозга представляют собой полости, заполненные спинномозговой жидкостью. Желудочковую систему головного мозга образуют два боковых, III и IV желудочки (рис. 43, Желудочки мозга (схема)).

Боковые желудочки располагаются в полушариях мозга ниже мозолистого тела, симметрично по сторонам от срединной линии. В каждом боковом желудочке различают тело (центральную часть), передний (лобный), задний (затылочный) и нижний (височный) рога. Левый боковой желудочек считается первым, правый – вторым. Боковые желудочки через межжелудочковые отверстия

(Монро) соединяются с III желудочком, который посредством водопровода среднего мозга (сильвиев водопровод) сообщается с IV желудочком (рис. 44, Желудочковая система (схема)).

III желудочек мозга находится между правым и левым таламусом и имеет кольцевидную форму. В стенках желудочка находится центральное серое мозговое вещество (substantia grisea centralis), в котором располагаются подкорковые вегетативные центры. IV желудочек помещается между мозжечком и продолговатым мозгом. По форме напоминает палатку, в которой различают дно и крышу. Дно, или основание, желудочка имеет форму ромба, как бы вдавленного в заднюю поверхность продолговатого мозга и моста. Поэтому его называют ромбовидной ямкой (fossa rhomboidea). С субарахноидальным пространством головного мозга IV желудочек соединяется тремя отверстиями: непарной срединной апертурой IV желудочка (отверстие Мажанди) и парной латеральной апертурой IV желудочка (отверстие Люшки). Срединная апертура располагается в крыше угла ромбовидной ямки и сообщается с мозжечково-мостовой цистерной. Латеральная апертура находится в области латеральных углов ромбовидной ямки.

Спинномозговая (цереброспинальная) жидкость, или ликвор (liquor cerebrospinalis), – жидкость, циркулирующая в желудочковой системе головного мозга и субарахноидальных пространствах спинного и головного мозга. Ликвор существенно отличается от других жидкостей организма и наиболее близок к эндо- и перилимфе внутреннего уха. Состав спинномозговой жидкости не дает оснований считать ее секретом, так как она содержит только те вещества, которые имеются в крови.

Основной объем ликвора (50–70%) образуется за счет продукции клетками в желудочках головного мозга. Другим механизмом образования ликвора является пропотевание плазмы крови через стенки кровеносных сосудов и эпендиму желудочков.

Кровь в капиллярах сплетений отделена от спинномозговой жидкости желудочков барьером, состоящим из эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителия сосудистых сплетений. Барьер проницаем для воды, кислорода, диоксида углерода, частично – для электролитов и непроницаем для клеточных элементов крови.

Непрерывное образование и отток спинномозговой жидкости сопряжены с ее постоянным поступлением из желудочков мозга в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Циркуляция ликвора происходит от места образования к местам его всасывания (рис. 45, Циркуляция спинномозговой жидкости (схема)). Движение ликвора является пассивным и стимулируется пульсацией крупных сосудов мозга, дыхательными и мышечными движениями.

Из боковых желудочков спинномозговая жидкость поступает через межжелудочковые отверстия в III желудочек, который посредством водопровода среднего мозга сообщается с IV желудочком. Из последнего через срединную и латеральные апертуры спинномозговая жидкость проходит в заднюю цистерну, откуда распространяется по цистернам основания и выпуклой поверхности головного мозга, а также субарахноидальному пространству спинного мозга.

Желудочковую систему ликвор проходит в течение нескольких минут, после чего медленно, в течение 6–8 ч поступает из цистерн в субарахноидальное пространство. В субарахноидальном пространстве головного мозга ликвор продвигается вверх от базальных отделов, спинного мозга – движется как в восходящем, так и в нисходящем направлении.

Отток спинномозговой жидкости осуществляется в венозную систему посредством грануляций паутинной оболочки, в лимфатическую систему – через периневральные пространства черепных и спинномозговых нервов. Реабсорбция спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства происходит пассивно по градиенту концентрации.

Общий объем спинномозговой жидкости в желудочках и субарахноидальном пространстве взрослого человека составляет 120–150 мл: в желудочках мозга – около 50 мл, в субарахноидальном пространстве и цистернах мозга – 30 мл, в субарахноидальном пространстве спинного мозга – 50–70 мл. С возрастом общий объем ликвора несколько увеличивается. Суточный объем секреции жидкости составляет 400–600 мл. Скорость продукции ликвора составляет около 0,4 мл/мин, следовательно, в течение суток спинномозговая жидкость обновляется несколько раз. Величина продукции ликвора связана с его резорбцией, давлением ликвора, влиянием симпатической нервной системы. В нормальных физиологических условиях скорость продукции ликвора прямо пропорциональна скорости резорбции. Резорбция ликвора начинается при давлении 60–68 мм вод. ст. и заканчивается при 40–50 мм вод. ст.

Спинномозговая жидкость, играя роль жидкого буфера, предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий, обеспечивает поддержание постоянного и водно-электролитного гомеостаза. Поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, выделение продуктов его метаболизма. Обладает бактерицидными свойствами, накапливая антитела. Принимает участие в механизмах регуляции кровообращения в замкнутом пространстве полости черепа и позвоночного канала.

Значение спинномозговой жидкости для клинической неврологии обусловлено и огромной диагностической важностью ее изучения при различных патологических состояниях.

Нарушения ликвородинамики

Гипертензионный синдром. Многие заболевания могут вызывать нарушение равновесия между выработкой и всасыванием спинномозговой жидкости, что приводит к избыточному скоплению ликвора и расширению желудочковой системы – гидроцефалии. Гидроцефалия вызывает сдавление окружающего белого вещества мозга с дальнейшим развитием его атрофии. Повышение давления спинномозговой жидкости в желудочках способствует пропотеванию жидкости сквозь эпендиму желудочков, что приводит к формированию перивентрикулярного лейкоареоза – разрежению белого вещества за счет пропитывания его спинномозговой жидкостью. Повышение гидростатического давления в белом веществе вокруг желудочков нарушает перфузию нервной ткани, что влечет за собой фокальную ишемию, повреждение миелиновых нервных волокон и последующий необратимый глиоз.

Повышение внутричерепного давления может быть вызвано различными причинами: окклюзией ликворопроводящих путей (объемные процессы, инсульты, энцефалиты, отек мозга), гиперсекрецией ликвора (папиллома или воспаление сосудистого сплетения), нарушением резорбции ликвора (облитерация суб-арахноидальных пространств в исходе воспалительных заболеваний, суб-арахноидальные кровоизлияния, карциноматоз оболочек), венозным застоем.

Клинически гидроцефалия проявляется распирающей головной болью, тошнотой и рвотой, отеком дисков зрительных нервов, вегетативными (брадикардия, гипертермия) и психическими нарушениями.

Гипотензивный синдром встречается довольно редко. Он может быть обусловлен терапевтическими и диагностическими вмешательствами, в частности истечением ликвора через пункционное отверстие; наличием ликворного свища с ликвореей; нарушением водно-солевого обмена (частая рвота, диарея, форсированный диурез); уменьшением продукции ликвора вследствие изменений сосудистых сплетений (черепно-мозговая травма, склероз сосудов мозга, вегетативная дизрегуляция); артериальной гипотонией.

Клиническая картина синдрома снижения внутричерепного давления характеризуется диффузной, преимущественно затылочной, головной болью, вялостью, апатией, повышенной утомляемостью, тенденцией к тахикардии, возможны легкие проявления менингеального синдрома (менингизм). Если внутричерепное давление оказывается менее 80 мм вод. ст., возможны бледность покровных тканей, синюшность губ, холодный пот, нарушение ритма дыхания. Характерно нарастание выраженности головной боли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при этом возможны тошнота, рвота, несистемное головокружение, ощущение тумана перед глазами. Головная боль при ликворной гипотензии усиливается при быстрых поворотах головы, а также при ходьбе (каждый шаг «отдает в голову) за счет нарушения гидростатической защиты мозга. Обычно положителен симптом опущенной головы: уменьшение головной боли через 10–15 мин после поднятия ножного конца кровати, на которой больной лежит без подушки (на 30–35° относительно горизонтальной плоскости).

Особого внимания заслуживает внутричерепная гипотензия, обусловленная ликвореей, которая всегда должна рассматриваться как фактор риска в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа и развития при этом менингита или менингоэнцефалита.