Исследование различных видов чувствительности
| Вид чувствительности | Методика исследования чувствительности | Симптомы нарушения |
| Болевая | Острием иголки (булавки) наносят легкие короткие уколы (они не должны вызывать резкой боли) в симметричные участки, чередуя их с тактильными раздражениями. После каждого наносимого раздражения пациент должен сообщить о своих ощущениях («чувствую», «не чувствую», «остро», «тупо» и т.д.). При обнаружении нарушений чувствительности (любого вида) необходимо определить границы участков с измененной чувствительностью, отметить их на схеме | В зонах нарушенной болевой чувствительности пациент не ощущает боли (анестезия, аналгезия), ощущение может быть ослаблено (гипестезия, гипалгезия), усилено (гиперестезия, гипералгезия), могут быть другие нарушения (см. виды нарушений чувствительности) |
| Температурная | Пробирки с горячей (40-50 °С) и холодной (20 °С) водой поочередно прикладывают к симметричным участкам кожи. Пациент отвечает: «теплая», «холодная». Здоровый человек обычно различает разницу температуры в 1-2 °С. Сравнивают интенсивность восприятия температуры в различных участках, устанавливают границы измененной чувствительности. Уровень температуры менее 30 °С не дает четкого ощущения тепла, а температура более 50 °С вызывает боль | На участках измененной температурной чувствительности пациент может не чувствовать горячего (теплого) и холодного (терманестезия, термогипестезия), иметь повышенную чувствительность (термогиперестезия) |
| Тактильная | Ваткой (кисточкой, тонкой бумагой), площадь прикосновения которой не превышает 1 см2, легко касаются (движения скользящие, не мажущие) поочередно симметричных участков кожи. При каждом прикосновении пациент отвечает: «да», «нет», «чувствую», «не чувствую». При выявлении изменений чувствительности определяют их границы | Пациент может не чувствовать прикосновения (тактильная анестезия), чувствовать его сильнее (тактильная гиперестезия), чем на здоровой стороне, или слабее (тактильная гипестезия) |
| Мышечно-суставное чувство | При исследовании чувства пассивных движений врач производит нерезкие сгибательные и разгибательные движения в концевых фалангах пальцев. Пациент должен определить, какой палец двигают и в каком направлении (вверх, вниз). В норме человек различает перемещение в суставе под углом 2-3°. При обнаружении изменения чувствительности в дистальных фалангах исследование в суставах продолжают в проксимальном направлении (до плечевого и тазобедренного суставов). Чувство положения можно исследовать так: – конечности, последовательно здоровой и больной, придают определенное положение, которое пациент (при закрытых глазах) должен описать; | Пациент не может правильно распознать часть или все действия врача. Определяют уровень нарушений в концевых фалангах пальцев рук (ног) до лучезапястного (локтевого) или голеностопного (коленного) сустава и т.д. Нарушения могут носить односторонний характер и быть связаны с патологией как периферической нервной системы (невропатии, полиневропатии), так и центральной (поражение задних канатиков спинного мозга, коры центральных извилин, теменной доли и др.). |
| – больной и здоровой конечности поочередно придают определенные (разные) положения и предлагают кистью противоположной руки взяться за большой палец кисти другой руки | В позе Ромберга выявляется неустойчивость (сенситивная атаксия) | |
| Вибрационная | Для исследования используют низкочастотный камертон с частотой колебаний 128 Гц. Ножку вибрирующего камертона ставят на костный выступ верхних или нижних конечностей сначала на больной стороне, затем – на здоровой. Пациент отмечает наличие или отсутствие ощущения вибрации, ее продолжительность (в секундах) с обеих сторон, интенсивность (при сравнении сторон). В норме вибрация ощущается приблизительно 10 с, врач и пациент ощущают вибрацию в течение приблизительно одинакового времени | На стороне поражения пациент не отмечает ощущения вибрации (вибрационная анестезия) или это ощущение менее выражено, чем на здоровой стороне (вибрационная гипестезия) |
| Чувство давления | Врач надавливает тупым предметом или пальцем на симметричные участки. Обследуемый должен отличать давление от прикосновения и различать давление различной степени (силы). В норме при давлении 100–200 г улавливают разницу в Уго-V-wот первоначальной величины | Пациент не различает степени оказываемого давления, при более глубоких нарушениях затрудняется разграничить давление и прикосновение |
| Чувство веса (барестезия) | Для исследования используют набор гирек с одинаковой площадью прикосновения, которые помещают на ладонь вытянутой руки обследуемого. В норме улавливается разница массы груза в 15–20 г и менее | Пациент не определяет разницу в массе предметов |
| Кинестезия кожи | Исследующий смещает складку кожи в разные стороны, а пациент должен определить направление смещения | Пациент не может определить направление смещения кожной складки или определяет его с трудом, путает направление |
| Чувство локализации | На разные участки тела наносят тактильные (допускаются болевые или температурные) раздражения. Пациент должен определить место нанесения раздражения. Здоровый человек обычно определяет место раздражения с точностью до 1 см | Пациент не может точно определить место нанесения раздражения, иногда показывает на участки, расположенные достаточно далеко от истинного. В редких случаях возникает своеобразный вариант нарушения чувства локализации – аллохейрия: место раздражения пациент локализует симметрично на противоположной стороне |
| Двухмерно-пространственное чувство (графестезия) | Исследующий рисует тупым предметом на коже пациента цифры (буквы, простые фигуры – треугольник, крест и т.д.). Пациент должен с закрытыми глазами определить рисуемое. В норме рисунки распознаются относительно легко | Пациент либо вовсе не распознает, либо с трудом определяет рисунки, часто путает буквы, цифры, фигуры |
| Дискриминационная | Способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках поверхности тела можно исследовать обычным циркулем, измеряя расстояние между ножками миллиметровой линейкой. Измеряют минимальное расстояние, когда пациент еще способен различать два раздражения. Это расстояние на различных участках поверхности и в норме весьма различно: кончик языка – 1 мм, палец – 2 мм, ладонь – 10 мм, предплечья и тыл стопы – 40 мм, спина и бедро – 60–70 мм | Пациент не различает двух одновременных раздражений или различает их на расстоянии, значительно превышающем норму |
| Стереогноз | В «пораженную» руку пациента (глаза закрыты) вкладывают знакомые предметы (монету, ключ, расческу и т.д.), просят их называть после ощупывания и охарактеризовать свойства предметов. Если это не удается, перекладывают предмет в «здоровую» руку – знакомый предмет узнается без труда | Различают первичный и вторичный астереогноз. Первичный астереогноз возникает при поражении теменных долей, пациент способен описать отдельные свойства предмета (поверхностная и глубокая чувствительность сохранены), но предмет в целом не распознает. В случаях вторичного астереогноза (псевдоастереогноза) страдают простые виды чувствительности, пациент не распознает предмет и не может описать его свойства |
Парестезии– неприятные, необычные, спонтанные и преимущественно кратковременные ощущения, возникающие без нанесения раздражения извне (ползание мурашек, покалывание, жжение и т. п.). Их возникновение часто сопряжено с компрессионно-ишемическими воздействиями (длительное пребывание на корточках, в позе «нога на ногу» и т.д.) и может быть спровоцировано выполнением определенных тестов.
Больявляется наиболее частым симптомом раздражения – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли).
Местные боли получили свое название по той причине, что локализация ощущаемой боли совпадает с местом болевого раздражения (патологического процесса).
Проекционные боли (от лат. pro– вперед, jaceo– бросаю) не совпадают с местом первичного сенсорного раздражения, а проецируются на периферию. Так, компрессия заднего корешка вызывает боль в конечности, ушиб локтевого нерва в области локтевого сустава сопряжен с появлением болей в IV–V пальцах кисти.
Иррадиирующие боли (от лат. irradio– испускаю лучи) связаны с распространением раздражения с одной ветви, вовлеченной в патологический процесс, на другие, свободные от непосредственного воздействия патологического процесса. Так могут, в частности, распространяться боли по всем ветвям тройничного нерва при поражении лишь одной из них, например, при патологии зубов.
Вариантом иррадиации болей являются отраженные боли. При патологии внутренних органов боли могут распространяться в зоны определенных дерматомов (висцеросенсорный феномен), которые называются зонами Захарьина – Геда.
Реактивные боли возникают при сдавлении или натяжении нерва (корешка). Так, давление на нервные стволы, где они расположены поверхностно или прилежат к кости (точки Балле, тригеминальные точки и др.), вызывает появление болей. В клинической практике широко используются симптомы натяжения. Симптом Ласега (лежа на спине: первая фаза – при сгибании в тазобедренном суставе появляется боль по задней поверхности бедра и голени, вторая фаза – при сгибании в коленном суставе боль исчезает) свидетельствует о поражении седалищного нерва и (или) нижних поясничных корешков, верхних крестцовых корешков (L4–L5, S1–S2). Симптом Вассермана (лежа на животе: при разгибании в тазобедренном суставе появляется боль в паховой области и по передней поверхности бедра) и симптом Мацкевича (лежа на животе: при сгибании в коленном суставе появляется боль в паховой области и по передней поверхности бедра) свидетельствуют о поражении бедренного нерва и (или) верхних поясничных корешков (L1–L3). В значительной мере аналогичны симптомы Нери (форсированный наклон головы и натяжение корешков вызывают боль в области иннервации страдающих корешков), Дежерина (кашель, чихание, натуживание вызывают боль в области иннервации страдающих корешков). Симптомы натяжения также могут быть положительны при спондилогенных синдромах, например люмбалгии.
Фантомные боли возникают у людей, перенесших ампутацию конечности или ее части: раздражение нервов, содержащих продолжение волокон от ампутированного фрагмента конечности в культе (неврома и др.), вызывает ощущение боли в отсутствующих отделах конечностей.
Боли в области анестезии (болевая анестезия) – наличие болей в области с утраченной чувствительностью (полный анатомический перерыв нерва). Механизм возникновения болей такого характера аналогичен механизму появления фантомных болей.
В зависимости от преимущественного вовлечения в патологический процесс соматических или вегетативных волокон выделяют соматалгии и симпаталгии. Последние носят обычно диффузный характер, трудно поддаются описанию и локализации, часто сопровождаются вегетативно-сосудистыми и трофическими расстройствами.
Каузалгия (болезнь Пирогова – Митчелла, эритромелалгия) – симпаталгия, характеризующаяся приступообразными интенсивными и мучительными жгучими болями. Она характерна для частичных повреждений крупных нервов, содержащих большое количество вегетативных волокон (срединного, седалищного, большеберцового), в условиях выраженного психоэмоционального напряжения (на войне и др.).
Выделяют две стадии каузалгии:
1) стадия местных болей, когда приступы жгучих болей провоцируются раздражением в зоне поврежденного нерва;
2) реперкуссивная стадия, когда приступы жгучих болей выходят за границу иннервации пораженного нерва (иррадиирующая невралгия); приступ может быть вызван раздражением любого участка кожи или любого органа чувств (синестезиалгия), неприятными эмоциями или воспоминаниями о них (синпсихалгия).
Гиперестезия– повышение чувствительности – также обычно свидетельствует о раздражении и перевозбуждении чувствительных проводников.
Анестезия– полная утрата всех или отдельных видов чувствительности, гипестезия – снижение чувствительности. Редко встречается врожденное отсутствие болевой чувствительности – неблагоприятный фактор онтогенеза, значительно затрудняющий адаптацию к окружающей среде.
Диссоциация(расщепление чувствительности) – нарушение одних видов чувствительности при сохранности других.
Астереогноз– утрата способности узнавать знакомые предметы путем ощупывания при закрытых глазах, возникающая при поражении теменных долей и утрате стереогноза. Псевдоастереогноз похож на истинный астереогноз, однако возникает при утрате простой чувствительности (при нем также невозможно описание свойств предмета).
Качественные нарушения чувствительностихарактеризуются извращенным восприятием информации. Возможные их варианты:
Дизестезия – извращенное восприятие раздражения: тепла – как холода, прикосновения – как боли (аллодиния) и т. д.
Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное. Синестезия – ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области, чаще в одноименном сегменте противоположной стороны.
Аллохейрия – место раздражения пациент локализует в симметричном участке противоположной стороны.
Раздвоение болевого ощущения – при нанесении болевого раздражения сначала возникает чувство прикосновения, после некоторого интервала – боль.
Гиперпатия– своеобразная форма нарушения чувствительности, с достаточными основаниями может быть отнесена как к симптомам раздражения, так и к симптомам выпадения. Гиперпатию характеризуют:
– первичное нарушение сложных видов чувствительности и тонкой дифференцировки слабых раздражений;
– повышение порога восприятия;
– интенсивный характер ощущений;
– наличие значительного латентного периода от нанесения раздражения до его восприятия;
– длительное последействие (сохранение ощущений после прекращения раздражения);
– неприятная эмоциональная окраска.
Результаты исследования различных видов чувствительности (распространенность и характер нарушений) желательно обозначать и фиксировать графически на специальных бланках.
Рассматривая различные варианты боли, нельзя хотя бы кратко не коснуться их механизмов, точнее – теории «воротного контроля боли» Мелзака и Уолла. Ранее уже указывалось, что в составе заднего рога выделяют студенистое вещество (substantiagelatinosa) наподобие полулуния, прилегающего к заднему концу заднего рога. В животном мире студенистое вещество – филогенетически позднее приобретение. У человека оно наиболее мощно развито в области ядер тройничного нерва и верхнем шейном отделе, непосредственно смыкаясь со спинномозговым ядром тройничного нерва (nucl. spinalisn. trigemini). Это вещество тянется сверху вниз по всему протяжению задних рогов спинного мозга. Его количество уменьшается соответственно уровням отхождения корешков и нервных окончаний.
Волокна болевой и температурной чувствительности задних корешков в задних рогах заканчиваются не только у собственных ядер задних рогов, но и в студенистом веществе. Последнее тормозит передачу импульсов всех модальностей, поступающих с периферических нервов («закрывает ворота»). Афферентные неболевые (например, тактильные) импульсы, поступающие по толстым миелиновым волокнам, активируют студенистое вещество, «закрывая ворота». Болевые импульсы, поступающие по тонким безмиелиновым волокнам, ингибируют студенистое вещество, усиливая передачу импульсов («открывают ворота»). Надсегментарные нисходящие влияния также могут способствовать «закрыванию ворот».
Теория «воротного контроля боли» объясняет многие аспекты формирования болевого синдрома. Например, нарушение функции миелиновых волокон при повреждении периферического нерва может приводить к нарушению активации substantiagelatinosa, «открыванию ворот» и развитию каузалгии.
Варианты и типы нарушений чувствительности
В зависимости от локализации очага поражения, вовлекающего сенсорные пути, возможны различные варианты и типы нарушений чувствительности.(Рис.4, Варианты и типы нарушений чувствительности)
Ниже приведены клинические синдромы поражения афферентных путей на разных уровнях.
1. Поражение нерва (невропатия).Возникает невральный тип нарушений чувствительности, который характеризуется нарушением поверхностной и глубокой чувствительности ипсилатерально (на стороне поражения) в области иннервации нерва. Поскольку большинство нервов смешанные, то чувствительным нарушениям часто сопутствуют двигательные нарушения. Патология на этом уровне обычно связана с возникновением болей и парестезии.
2. Поражение сплетения (плексопатия).Проявляется вышеприведенными нарушениями, но уже в области иннервации всех нервов, формирующихся из сплетения.
3. Множественное поражение нервов (полиневропатия).Возникающий при этом полиневритический тип нарушений чувствительности характеризуется:
а) дистальным (или преимущественно дистальным) характером распределения по типу «перчаток» и «носков»;
б) нарастанием глубины нарушений в дистальном направлении;
в) в проксимальном направлении – постепенным переходом от патологии к норме, без четкой границы;
г) симметричностью чувствительных нарушений.
Причина подобного распределения чувствительных нарушений остается не до конца ясной. Чувствительным нарушениям сопутствуют боли и парестезии.
4. Поражение заднего корешка (радикулопатия).Сопровождается нарушением поверхностной и глубокой чувствительности ипсилатерально в соответствующем дерматоме (по корешковому типу).
Дерматомы на туловище имеют вид поперечных полос, а на конечностях – продольных. Из-за наличия смежной иннервации в дерматомах из близлежащих корешков выключение только одного корешка часто не имеет клинического эквивалента. Для заднекорешковой патологии весьма характерно возникновение болей и парестезий. Как правило, выявляются симптомы натяжения нервов. Понятно, что при патологии только задних корешков моторные нарушения не возникают.
5. Поражение заднего рога.Проявляется нарушением поверхностной чувствительности ипсилатерально в области иннервации соответствующих дерматомов (по сегментарному типу), глубокая чувствительность сохраняется (диссоциированное нарушение чувствительности). Боли и парестезии не характерны. Моторные нарушения отсутствуют. Сегментарный тип нарушений чувствительности имеет, как правило, верхний и нижний уровни (границы), часто наблюдается при сирингомиелии (при поражении шейных и грудных сегментов – «куртка» или «полукуртка», при поражении поясничных сегментов – «рейтузы»).
6. Поражение передней белой спайки.Характеризуется нарушением поверхностной чувствительности симметрично (с обеих сторон, по типу «бабочки») в области иннервации сегментов (по сегментарному типу).
7. Поражение боковых канатиков.Клинически проявляется нарушением поверхностной чувствительности контралатерально (на стороне, противоположной пораженной) ниже уровня повреждения (по проводниковому типу). Граница чувствительных нарушений на два-три сегмента ниже уровня поражения.
8. Поражение задних канатиков.Сопровождается нарушением глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационной и, частично, тактильной чувствительности) ипсилатерально ниже уровня повреждения (по проводниковому типу). Патология задних канатиков часто сопровождается возникновением гиперпатии, обычно обнаруживается при спинной сухотке, фуникулярном миелозе. При рассеянном склерозе может избирательно страдать только вибрационная чувствительность.
9. Поражение половины поперечника спинного мозга.Возникающие при этом нарушения чувствительности входят в структуру синдрома Броун-Секара и включают нарушение поверхностной чувствительности контралатерально на 2–3 сегмента ниже уровня повреждения (по проводниковому типу), нарушение глубокой чувствительности (батианестезия) ипсилатерально ниже уровня повреждения (по проводниковому типу). Ипсилатеральные нарушения поверхностной и глубокой чувствительности по сегментарному типу могут возникать при поражении не менее 2–3 соседних сегментов. Такие нарушения возможны при опухоли или травме спинного мозга.
10. Полное поперечное поражение спинного мозга.Утрачиваются все виды (поверхностная и глубокая) чувствительности симметрично (с обеих сторон) ниже уровня повреждения (по проводниковому типу).
11. Поражение ствола мозга.Характеризуется возникновением альтернирующих синдромов – ипсилатерально нарушается функция одного или нескольких черепно-мозговых нервов, контралатерально нарушаются все виды чувствительности (так как проводники медиальной и спинномозговой петель тесно прилегают друг к другу, диссоциированные варианты нарушений чувствительности встречаются достаточно редко) по типу гемигипестезии (по проводниковому типу).
12. Поражение таламуса.Вызывает нарушение всех видов чувствительности контралатерально по типу гемигипестезии (по проводниковому типу) в составе таламического синдрома, включающего, кроме того, гомонимную гемианопсию, сенситивную гемиатаксию, эмоциональный парез мимической мускулатуры, жгучие «таламические» боли и др.
13. Поражение внутренней капсулы.Вызывает нарушение всех видов чувствительности контралатерально по типу гемигипестезии (по проводниковому типу); сочетается с гемипарезом и гомонимной гемианопсией, возможна сенситивная гемиатаксия.
14. Поражение коры.При поражении постцентральной извилины распределение чувствительных нарушений связано с соматотопической проекцией, четко представленной в извилине, и возникает корковый вариант нарушений – монотип: в зависимости от участка поражения выявляется утрата всех видов чувствительности в руке или ноге на противоположной стороне. Очаг в средненижних отделах постцентральной извилины сопровождается контралатеральным нарушением чувствительности в половине лица и в руке («брахиофациальный тип»). Если патологический очаг захватывает теменную долю, то обнаруживаются нарушения сложных видов чувствительности. Патология на этом уровне может проявляться не только описанными симптомами выпадения, но и симптомами раздражения: в соответствующих участках тела возникают периодические приступы сенсорных нарушений типа парестезии (сенсорный вариант парциальной эпилепсии Джексона), которые иногда распространяются на всю противоположную половину тела и завершаются общим судорожным припадком.
И, наконец, функциональный тип нарушений чувствительности возникает у людей с неврозами, прежде всего истерией. Распределение чувствительных нарушений не соответствует ни одному из органических типов и определяется личными представлениями пациента о территории и характере чувствительных нарушений. Можно предложить несколько приемов диагностики и дифференциации функционального типа нарушений чувствительности:
1) границы чувствительных нарушений нестойкие, изменчивы от исследования к исследованию;
2) обычно пациенты, предъявляя гемианестезию, указывают ее границы строго по средней линии тела (при органическом поражении это невозможно, так как иннервационная зона средней линии перекрывается нервами с обеих сторон и при поражении их с одной стороны границы нарушений всегда смещены в сторону поражения);
3) если провести исследование чувствительности в исходном состоянии, а затем сместить складку кожи живота в сторону, т.е. искусственно создать новую среднюю линию, пациент в обоих случаях будет предъявлять нарушения по средней линии (при органическом поражении, естественно, граница нарушений сместится вместе с кожей).
Вопросы для контроля
1. Что имеют общего и чем различаются корешковый и сегментарный типы расстройств чувствительности?
2. У больного, лежащего на спине, медленно поднимают выпрямленную в коленном суставе ногу (сгибают в тазобедренном суставе). Как называется этот тест и о чем он свидетельствует?
3. У больного выявляется постепенное нарастание уровня чувствительных расстройств со стоп до проксимальных отделов ног с переходом на туловище. Экстра- или интрамедуллярный процесс вызывает такую динамику чувствительных нарушений? В чем суть закона об эксцентрическом расположении проводников?
4. Чем различаются нарушения чувствительности при поражении бокового и заднего канатиков, при половинном и полном поперечном поражении спинного мозга?
5. Как вызываются симптомы Вассермана и Мацкевича?
6. Невральный, корешковый, сегментарный, проводниковый. Какие типы расстройств чувствительности не перечислены?
7. Какие диагностические тесты используются для верификации функционального типа расстройств чувствительности?
8. Чем различаются нарушения чувствительности стволового и капсулярного уровней?
9.Больному, закрывшему глаза, вкладывают в руки знакомый предмет (пуговицу), но он не может определить его. О каком виде расстройств чувствительности следует думать?
Глава 4