Ретинированные третьи моляры верхней челюсти

Медиально наклоненные ретинированные третьи моляры верхней челюсти встречаются весьма часто.

Как интерпретировать рентгенографи­ ческие данные?

Какие важные параметры позволяют про­ гнозировать степень сложности экстракции?

Ниже приведены рентгенограммы и пред­ ставлен их подробный анализ.

Рис. 27-1. Зубы с небольшим медиальным на­ клоном, с короткими одиночными корнями и тонкой костной пластиной с дистальной сто­ роны третьего моляра легко поддаются экс­ тракции при введении элеватора с медиаль­ ной стороны и вывихивании третьего моляра в дистальном направлении. Одна из причин простого удаления заключается в возможнос­ ти обеспечения достаточного пространства при вывихивании зуба, поскольку кортикаль­ ная пластина альвеолярной кости в области третьих моляров верхней челюсти очень тон­ кая, а губчатая кость пористая и эластичная. Рис. 27-2. Можно предполагать легкое удале­ ние, если на рентгенограмме обнаруживается резорбция кости в области дистальной поверх­ ности зуба, так как это означает наличие доста­ точного пространства для проталкивания и вы­ вихивания третьего моляра.

Если на рентгенограмме определяется ре­ зорбция кости в области медиальной поверх­ ности третьего моляра, то можно предполо­ жить, что кость не покрывает коронку зуба.

Рис. 27-3. На данной рентгенограмме представ­ лен зуб с несколькими корнями и более толстой костью в области третьего моляра по сравнению

с рис. 27-1. В данном случае сложнее протолк­ нуть третий моляр дистально и, возможно, пона­ добится провести секционирование коронки.

Рис. 27-4. Выраженный медиальный наклон третьего моляра, а его коронка расположена глубоко на уровне дистальной части пришееч­ ной области второго моляра. В данном случае экстракцию проводят после иссечения боль­ шого объема кости с щечной стороны и сек­ ционирования коронки в области шейки.

Случай экстракции медиально накло­ ненного третьего моляра верхней че­ люсти

Пациент:мужчина, 22 года.

Рис. 27-1Рис. 27-2

На панорамной рентгенограмме определя­ ется ретинированный правый верхний моляр (рис. 27-5 и 27-6). Принимая во внимание воз­ можность развития различных осложнений из-за влияния зуба № 18 на второй моляр, бы­ ло принято решение удалить третий моляр.

Предполагаемые особенности экс­ тракции

Степень сложности: довольно высокая

а. Глубина залегания: очень глубокая Ь. Покрытие костью: выраженное с. Наклон оси: медиальный

а¹. Конфигурация и количество корней: три корня без патологии

Продолжительность операции: 40-60 мин

Формирование лоскута: необходимо

Иссечение кости: необходимо

Секционирование зуба: необходимо

Степень хирургической травмы: минимальная

На основании представленных выше дан­ ных была выполнена экстракция в условиях инфильтрационной анестезии.

Методика вмешательства

Перед началом операции придайте креслу такое положение, чтобы пациент располагал­ ся горизонтально. Оператор стоит справа от пациента.

Рис. 27-7. С дистальной и медиально-щечной стороны зуба № 17 провели разрезы и рассекли циркулярные волокна пародонтальной связки. Поскольку рассечь циркулярные волокна с дис­ тальной стороны зуба № 17 даже с помощью серповидного скальпеля затруднительно, то рас­ сечение в данном участке проводят с помощью остроконечного изогнутого зонда (эксплорера).

Рис.27-3

Рис. 27-4

Рис. 27-8. Откинули слизисто-надкостничный лоскут и обнажили кость. Долотом с округлым лезвием иссекли участок кости, покрывающий коронку.

Рис. 27-9. Турбинным бором секционировали коронку. Методика аналогична экстракции ме­ диально наклоненных ретинированных третьих моляров нижней челюсти, однако при работе на верхней челюсти целесообразно использо­ вать более длинные боры (№ 5А-10,1.-26). В на­ чале секционирования проверьте направление распила с помощью внутриротового зеркала.

Рис. 27-10. Раскол зуба и полное отделение ко­ ронки были произведены ударом долота с пря­ мым лезвием. Отломки зуба были удалены.

Рис. 27-11. Оператор занимает положение 10 часов относительно пациента. Подголовник

и спинка кресла были установлены вертикаль­ но, чтобы руки стоматолога могли быть согну­ ты в локтевых суставах под углом 90° и прижа­ ты к телу. В области медиально-щечной по­ верхности зуба № 18 ввели изогнутый элева­ тор, указательный палец левой руки опирается на небные поверхности зубов № 18 и 17. Эле­ ватор стабилизирован большим пальцем левой руки.

Рис. 27-12. Пациента попросили немного при­ крыть рот до достижения расстояния между челюстями, равного ширине одного пальца.

Элеватор ввели в пародонтальную щель и легко вывихнули зуб, поворачивая элеватор по часовой стрелке в дистальном направлении. При ограниченной визуализации области опе­ рации при удалении третьего моляра очень важно осуществлять тактильный контроль указательным пальцем не только положения третьего моляра, но и прилегающих к нему зу­ бов. Избегайте оказания чрезмерной нагрузки на элеватор, которая может привести к выви­ хиванию соседнего зуба, перелому кости верх­ ней челюсти в области бугров или соскальзы­ ванию элеватора с зуба с повреждением мяг­

ких тканей в области неба. При откалывании небольшого участка кости в области бугров удалите его. Если же произошло откалывание большого куска кости, установите его на мес­ то и прижмите слизисто-надкостничным лос­ кутом за счет плотного наложения швов.

Рис. 27-13. Острые выступы кости иссекли костным рашпилем. Лунку промыли физиоло­ гическим раствором. Провели репозицию сли-зисто-надкостничного лоскута и ушили верти­ кальный послабляющий разрез. Ушивание в дистальном участке было сильно затруднено из-за недостатка визуализации. Накладывать швы необходимо с большой осторожностью, поскольку при отсутствии надежного удержи­ вания тканей пинцетом во время введения иг­ лы возможен разрыв тканей.

Применение

Аналгетиков

и противовоспа­ лительных лекар­ ственных средств при удалении третьих моляров

Б.Р. Гельфанд

В связи с существенным различием фармакопеи С Ш А и Российской Федера ­ ции, а также необходимостью представить читателю современную информацию о фи ­ зиологии и терапии болевого синдрома, переводчик и редактор сочли целесообраз­ ным переработать и дополнить эту главу монографии.

Болевой синдром после удаления треть­ их моляров существенно варьирует у раз­ ных пациентов.

Боль является чрезвычайно сложным субъективным ощущением, которое труд­ но с точностью и объективностью оценить,

и тем более измерить. Боль представляет сенсорное восприятие стимуляции боле­ вых (ноцицептивных) рецепторов, которое вовлекает эмоциональный компонент. Эмоциональный компонент может варьи­ ровать в зависимости от психологического состояния пациента. Международная ас­ социация по изучению боли определяет ее как «неприятное ощущение, сочетанное с повреждением ткани».

Любое хирургическое вмешательство, в том числе удаление зуба, приводит к двух­ фазной болевой стимуляции. Во-первых, интраоперационная травма тканей сопро­ вождается местной болевой импульсаци-ей. Во-вторых, воспалительный процесс в поврежденных при операции тканях также поддерживает болевую импульсацию. Оба этих процесса приводят к активации путей проведения боли как на периферическом, так и центральном уровнях. Эта актив­ ность способствует увеличению интенсив­ ности и продолжительности ответа на раз­ дражители, что приводит к повышенной болевой чувствительности (гипералгезии) и увеличению размера зоны болевой чувст­ вительности вокруг области раневого повреждения.

Кроме неприятных ощущений боль яв ­ ляется причиной системных расстройств, нередко приводящих к серьезным ослож­ нениям. Боль, особенно длительная и ин­ тенсивная, приводит к повышению актив­ ности симпатической нервномедиаторной системы, что проявляется такими симпто­ мами, как тахикардия и повышение арте­ риального давления. Симпатическая сти-

1 0 3

муляция является одним из факторов по­ вышения коагуляции крови и, следователь­ но, увеличивает риск тромбообразования, особенно у пациентов пожилого и старче­ ского возраста. У пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, болевой синдром способствует развитию острой ишемии миокарда.

В связи с изложенным становится по­ нятной роль адекватной послеопераци­ онной аналгезии при удалении третьих моляров.

Во многих случаях прогноз развития бо­ левого синдрома и его интенсивности по­ сле экстракции зуба мудрости в большей степени определяется качественной оцен­ кой психоэмоционального статуса пациен­ та, чем непосредственно сложностями оперативного вмешательства. Восприятие боли пациентами зависит от психологиче­ ского настроя, ощущений при ранее пере­ несенных болезненных манипуляций и травм и волевых характеристик, определя­ ющих способность переносить боль. Со ­ вершенно очевидно, что одни и те же бо­ левые раздражители по-разному восприни­ маются в зависимости от психоэмоцио­ нальных свойств пациента.

Для аналгезии могут быть использованы различные препараты центрального или периферического действия, а также их комбинации. Препараты центрального действия, в основном наркотические аналге-тики, действуют на центры болевой чувст­ вительности, расположенные в головном мозге, а также нейроны спинного мозга, ответственные за проведение болевой им-пульсации. Применение наркотических аналгетиков в амбулаторной стоматологии ограничено в связи с характерными для этих препаратов серьезными побочными эффектами. При удалении третьего моля­ ра могут быть рекомендованы препараты, содержащие наркотический аналгетик ко­ деин, в частности пенталгин, седалгин, солпадеин, панадеин. Применение нарко­ тических аналгетиков в чистом виде, та­ ких, как морфин, промедол, пентазацин, стадол, возможно лишь при условии на­ блюдения за больным квалифицированным персоналом. Аналгетики периферического

действия в настоящее время следует рас­ сматривать как одно из наиболее эффек ­ тивных средств послеоперационного обез­ боливания в амбулаторной стоматологии. Эти препараты, относящиеся к классу несте­ роидных противовоспалительных (НПВС), подавляют синтез болевых и воспалитель­ ных медиаторов, ответственных за разви­ тие болевого синдрома. В отличие от нар­ котических аналгетиков, препараты этого класса не влияют на дыхание, кашлевой рефлекс, не обладают психогенным дейст­ вием, не вызывают психической и физиче­ ской зависимости (наркомании). Весьма важно, что лекарственные средства этой группы кроме аналгетического обладают выраженным противовоспалительным дей­ ствием. Н П В С свое основное аналитичес­ кое действие проявляют в месте возникно­ вения болевых импульсов. В последние го­ ды были созданы новые препараты этой группы, выделяющиеся своей мощной ана-лгетической активностью. К ним прежде всего относятся такие средства, как кето-профен и кеторолак. Эти препараты, выпу­ скающиеся в различных формах для па-рэнтерального и перорального введения, могут быть с успехом использованы даже для так называемой упреждающей аналге­ зии, т.е. их можно назначить до оператив­ ного вмешательства для предупреждения болевого синдрома в послеоперационном периоде. Среди препаратов такого меха­ низма действия особыми преимуществами обладает кетопрофен (Кетонал, Лек, Сло­ вения), который выпускается в разнообраз­ ных формах (таблетированная, инъекцион­ ная, в виде свечей). Препарат характеризу­ ется быстрым и мощным аналгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным, отли­ чается коротким периодом полувыведе­ ния, исключающим кумуляцию, минималь­ ным повреждающим эффектом на слизис­ тую желудка. Характеристика некоторых нестероидных противовоспалительных пре­ паратов аналгетического действия пред­ ставлена в табл. 28-1. Подчеркнем, что ис­ пользование ненаркотических аналгетиков при удалении третьего моляра является эф ­ фективным средством послеоперационной упреждающей аналгезии.

1 04

Табл. 28-1. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания

Препарат	Синоним	Средняя разовая	Средняя суточная	Начало
		доза, г	доза, г	действия, мин
Ацетилсалициловая	Аспирин,	0,5
кислота	Аспизол
Кетопросрен	Кетонал	0,1	0,2-0,3
Диклосренак	Вольтарен,	0,075	0,15
	Клофенак
Кеторолак	Кеторол, Торадол	0,01-0,03	0,09
Метамизол	Анальгин	1-2		15-30
Лорноксикам	Ксефокам	0,008	0,024

Выбор препаратов зависит от тщатель­ ной оценки медикаментозного и аллерги­ ческого анамнеза больного. Иногда при определении программы послеоперацион­ ного ведения пациентов следует учитывать риск развития у них синдрома послеопера­ ционной тошноты и рвоты (ПОТР) . После­ операционные тошнота и рвота - эта про­ блема не только дискомфорта для больно­ го. Тошнота может привести к весьма се ­ рьезным последствиям, особенно у паци­ ентов, страдающих артериальной гипер-тензией и неврологическими заболевания­

ми. При выявлении факторов риска разви­ тия ПОТР, а к ним относятся, в частности, лица женского пола, плохая переносимость езды на автомобиле, воздушном и водном транспорте, - может быть рекомендовано применение эффективных противорвот-ных средств, например зофрана или ново-бана. Внутримышечное введение этих пре­ паратов за 20-30 мин до хирургического вмешательства эффективно защищает па­ циента от весьма опасного осложнения - синдрома ПОТР .

Антибиотики

Б.Р. Гельфанд

Антибиотики применяются в стоматоло­ гии по двум основным показаниям. Первое - лечение инспекций полости рта и челюстно-лицевой области. В этих случаях антимик­ робные препараты назначают по принци­ пам, изложенным в соответствующих руко­ водствах по лечению одонтогенной и паро-донтальной инсрекции. Читатель может ис­ пользовать специальные руководства, из­ данные в последние годы в РОССИЙСКОЙ Ф е ­ дерации (Хирургические инсрекции, руко­ водство под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, СПб, 2003 г., Практическое руководство по антиинфекционной химио­ терапии под редакцией Л.С. Страчунского,

Ю . Б . Белоусова, С . Н . Козлова, Москва, 2002 г.). В этих руководствах есть специаль­ ные разделы, в которых с современных пози­ ций изложены принципы и методология ле­ чения инфекционных процессов полости рта и челюстно-лицевой области. Этому же во­ просу посвящен труд Американской Акаде­ мии Пародонтологии «Системное примене­ ние антибиотиков в пародонтологии», пере­ вод которого был опубликован в нескольких российских стоматологических журналах.

Второе профилактическое назначение антибиотиков, т.е. применение антибиоти­ ков для профилактики инфекционных ос­ ложнений в послеоперационном периоде. По мнению экспертов, в частности специа­ листов по стоматологии, хирургии, инфек­ ционным болезням, в амбулаторной стома­ тологической практике такое применение антибиотиков целесообразно лишь у боль­ ных, перенесших трансплантацию крупных суставов (тазобедренный, коленный, локте­ вой, плечевой), и у больных, имеющих поро­ ки сердца, в том числе пролапс митрального клапана, для профилактики бактериального эндокардита. При проведении профилакти­ ки антибиотиками целесообразно учитывать степень риска бактериемии, связанной со стоматологическими манипуляциями. Стра­ тификация этого риска представлена в табл. 29-1. У пациентов, перенесших заме­ щение крупных суставов, профилактика ан­ тибиотиками абсолютна показана при высо­ ком риске гематогенного инфицирования сустава (табл. 29-2). Рекомендуемые режи­ мы антибиотикопрофилактики в стоматоло-

1 06

гической практике представлены в табл. 29-3.	лактическое введение антибиотиков до опе­
Что касается профилактики эндокардита у	рации. В случае непредвиденного выражен­
больных с пороками сердца (в том числе по­	ного интраопераиионного кровотечения
сле протезирования клапанов), то в настоя­	введение антибиотика может быть начато и
щее время эксперты считают, что стомато­	во время операции. Рекомендуемые режимы
логические манипуляции, выполняемые вы­	представлены в табл. 29-3. Следует подчерк­
сококвалифицированными	специалистами,	нуть, что при развитии кровотечения во вре­
лишь в редких случаях могут быть причиной	мя операции может быть использована акку­
такого серьезного осложнения, как эндокар­	ратная обработка ротовой полости раство­
дит. Профилактика показана при манипуля­	ром антисептика, в частности хлоргексиди-
циях,	сопровождающихся	значительной	на. Орошение десны и тканей в области кар­
кровоточивостью, у пациентов, относящих­	мана любыми растворами не имеет доказа­
ся к категории высокого риска бактериемии	тельств эффективности в отношении сни­
(см. табл. 29-1). Больным этой категории	жения риска развития бактериемии и влия­
следует	использовать однократное профи­	ния на частоту возникновения эндокардита.

Табл. 29-1. Стратификация стоматологических манипуляций по вероятности развития бакте­ риемии

В ы с о к ая вероятность'|Й|р|

• Экстракция зуба.

• Пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, поддесневая установ­ ка пропитанных антибиотиками нитей, снятие отложений и сглаживание корня, зондирова­ ние, проведение поддерживающей терапии.

• Установка стоматологического имплантата и реимплантация вывихнутого зуба.

• Эндодонтическое или хирургическое лечение, выходящее за пределы верхушки.

• Установка ортодонтических колец, но не брекетов.

• Интралигаментарное введение местного анестетика.

• Профилактические манипуляции в области зубов или имплантатов, которые могут вызвать кровотечение.

Низкая вероятность²

• Ортопедическая стоматология', протезирование с установкой ретракционных нитей или без них⁴.

• Местные инъекции анестетиков (неинтралигаментарные).

• Внутриканальное эндодонтическое лечение, установка штифта и изготовление надстройки культи.

• Установка кафердама.

• Удаление швов.

• Установка съемных ортопедических или ортодонтических конструкций.

• Снятие слепков.

• Фторирование.

• Проведение рентгенологического обследования.

• Коррекция ортодонтических конструкций.

¹ Антибиотикопрофилактика показана пациентам с полной заменой сустава, которые соответствуют критериям, представленным в табл . 29-2. Другим пациентам с ортопедическими имплантатами при проведении стоматоло ­ гических манипуляций антибиотикопрофилактика не показана.

¹ Антибиотикопрофилактика не показана.

¹ Включает лечение кариеса или реставрацию утраченных зубов.

⁴ Л е ч а щ и й стоматолог м о ж е т посчитать, что в и м е ю щ е й с я клинической ситуации показано использование антиби ­ отиков, поскольку предполагаемые манипуляции могут привести к развитию кровотечения .

1 0 7

Табл. 29-2. Пациенты с потенциальным риском развития гематогенной инфекции после то­ тального замещения суставов

Пациенты с подавленным иммунитетом 4|р||111

• Артропатия воспалительного генеза: ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

• Подавление иммунитета в результате заболеваний, действия лекарственных препаратов или лучевой терапии.

Другие группы папион I ов |Й§§|§|1^:

• Инсулинзависимый диабет (тип I).

• Первые два года после замещения сустава.

• Наличие в анамнезе инфекций в области протезированного сустава.

• Нарушение питания.

• Гемофилия.

Табл. 29-3. Рекомендуемые режимы профилактического применения антибиотиков*