Заместительная терапия при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы

Заместительную терапию микросферическими панкреатическими ферментами следует назначать всем новорождённым с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома (49% всех новорожденных) или низкую концентрацию эластазы-1 в кале. При проведении заместительной терапии необходимо контролировать:

- показатели копрограммы;

- частоту и характер стула;

- ежемесячную прибавку массы тела и динамику роста пациента.

Для восстановления адекватной ассимиляции жира следует применять высоко­эффективные панкреатические ферменты. При этом применении в большинстве случаев удаётся компенсировать стеаторею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных биологически активных добавок к пище.

Одним из важных показателей адекватности лечения и компенсации состояния больного считают динамику прибавки массы тела (у детей) и ИМТ (у взрослых). Дефицит массы тела развивается вследствие: нарушения переваривания и усвоения жиров и белков, обусловленного недо­статочностью экзокринной функции поджелудочной железы; недостаточного потребления пищи при плохом самочувствии пациентов; относительно высоких темпов утилизации энергии, что обусловлено повы­шенной нагрузкой на органы дыхания; «хронического инфекционно-воспалительного процесса в лёгких с частыми обострениями.

При устранении дефицита массы тела значительно улучшается прогноз заболе­вания в целом. У больных повышается активность, возникает стремление к заня­тию физическими упражнениями, улучшается аппетит.

При синдроме мальабсорбции у больных МВ следует назначать современные препараты панкреатических ферментов. Современные ЛС для заместительной ферментной терапии, широко применяемые в медицинской практике, представля­ют собой микрогранулы или минисферы, содержащие панкреатические ферменты [дозу препарата обычно выражают в активности по липазе — в единицах действия (ЕД)], покрытые оболочкой и помещённые в желатиновые капсулы. Такие лекар­ственные формы растворяются только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка, что обеспечивает максимальную эффективность препарата.

Ферменты следует принимать во время еды в 2 возможных вариантах: всю дозу препарата принимают непосредственно перед едой или общую дозу предварительно делят на 2 части — одну часть принимают перед едой, другую - между первым и вторым блюдом.

Панкреатические ферменты не следует принимать после еды. Капсулы с мелки­ми, покрытыми оболочкой микрогранулами или минисферами можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, а если больной МВ уже достаточно взрослый — проглатывать целиком, не вскрывая. Подбирать дозу ферментных препаратов для заместительной терапии по поводу недостаточ­ности экзокринной функции поджелудочной железы следует индивидуально. При подборе дозы микросферических панкреатических ферментов при МВ целесоо­бразно придерживать следующих рекомендаций:

· детям грудного возраста следует принимать около 4000 ЕД на 100-150 мл молока;

· детям старше года: по 2000-6000 ЕД/кг массы тела ребёнка в сутки;

· по 500-1000 ЕД/кг массы тела ребёнка перед (или во время) основным

приёмом пищи;

· по 250-500 ЕД/кг массы тела ребёнка перед (или во время) дополнитель­ным приёмом пищи.

Повышенная кислотность желудочного или панкреатического соков может стать причиной отсутствия клинического эффекта от приёма заместительной ферментной терапии (неэффективны дозы принимаемых во время еды пре­паратов, превышающие 3000 ЕД/кг массы тела пациента). При этом оболочка микрогранул или минисфер в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется и фермент не действует. В этом случае в течение дли­тельного времени следует принимать ЛС, угнетающие секрецию соляной кисло­ты слизистой желудка: антагонисты Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса.

К сожалению, современная медикаментозная терапия не может полностью устранить признаки недостаточности поджелудочной железы при МВ, нецелесообразно и даже опасно постоянно повышать дозу ферментов при сохранении только стеатореи. При неэффективности заместительной ферментной терапии и длительно сохраняющихся выраженных клинических признаках синдрома мальабсорбции необходимо провести тщательное дополнительное обследование. I

Совместно с препаратами панкреатических ферментов необходимо постоянно принимать жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К). У больных МВ, не принимающих витамины, часто развивается гиповитаминоз А. Низкое содержание витамина Е в плазме клинически может длительно не проявляться. Витамин К следует назначать пациентам при появлении признаков поражения печени и при длительном приёме противомикробных лекарственных препаратов. При подборе суточной дозы жирорастворимых витаминов пациентам с МВ необходимо учитывать, что она должна превышать стандартную возрастную дозу в 2 раза и более раз (табл.4).

Таблица 4. Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для больных муковисцидозом.

Витамин	Возраст	Суточная доза
А	—	5000-10 000 ЕД
Д	—	400-800 ЕД
Е	0-6 мес 6-12 мес 1-4 года 4-10 лет 10 лет	25мг 50 мг 100мг 100-200 мг 200-400 мг
К	0-1 год Старше года	2-5 мг 5-10 мг

Генная терапия

Продолжаются исследования по применению генной терапии при МВ. Уже разработаны векторы, содержащие интактный ген муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. К сожалению, в ходе исследований на введение этих препаратов возникали дозозависимые побочные воспалительные и иммунологические реакции. Возможно, пройдёт ещё 5-10 лет до практического применения этих методов лечения заболевания.