Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств (СДР) — патологическое состояние, возни­кающее у новорожденных в первые часы после рождения вследствие резкого снижения синтеза сурфактанта и незрелости структуры легочной ткани.

Сочетание таких факторов, как недоношенность, внутриутробная ин­фекция, перинатальная гипоксия и асфиксия, определяют не только при­чину, но и степень тяжести клинических проявлений СДР.

Дефицит сурфактанта — поверхностно-активного вещества, синтезируе­мого альвеолоцитами II типа, приводит к спадению альвеол на выдохе, в результате чего резко снижается площадь газообмена в легких и как след­ствие развиваются гипоксемия и гиперкапния.

Созревание системы сурфактанта завершается к 35—36-й неделе внут­риутробного развития плода и стимулируется глюкокортикоидами, тиреоид-ными гормонами, эстрогенами, адреналином и норадреналином.

Клинические признаки СДР появляются в первые 4—6 ч после рожде­ния и характеризуются одышкой — более 60 дыхательных движений в 1 мин (причем, чем тяжелее форма заболевания, тем раньше выявляется этот симптом).

Как правило, учащенное дыхание сопровождается экспираторными шу­мами (так называемый хрюкающий выдох).

При осмотре больного новорожденного выявляется западение грудной клетки на вдохе, отмечается втягивание мечевидного отростка грудины, межреберий, надключичных ямок.

Обращают на себя внимание напряжение крыльев носа, приступы апноэ. Если при появлении первых признаков СДР кожные покровы, как правило, розовые, то с нарастанием клинических проявлений появляются цианоз, акроцианоз, общая бледность кожи.

Аускультативно выявляется ослабленное дыхание. По мере развития болезни на вдохе и выдохе выслушиваются сухие и крепитирующие хрипы.

Все перечисленные симптомы составляют шкалу Сильвермана, которая используется для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожден­ных:

до 4 баллов — начинающийся СДР;

5 баллов — СДР средней тяжести; 6—9 баллов — тяжелый СДР; 10 баллов — крайне тяжелый СДР.

При СДР изменяется общее состояние детей: они становятся вялыми, гипо- или адинамичными, не сосут, срыгивают, не удерживают тепло, пер­воначальная потеря массы тела превышает физиологическую норму.

У детей, перенесших СДР и получавших интенсивную терапию в усло­виях отделения реанимации, нередко выявляются осложнения: сепсис, ДВС-синдром, бронхолегочная дисплазия, кровоизлияния в легкие, внутрижелу-дочковые кровоизлияния.

Особое значение принадлежит пренатальной диагностике СДР, для чего разработаны тесты определения фосфолипидного состава околоплодных вод.

Если соотношение уровня лецитина и сфингомиелина составляет 2:1, то вероятность развития СДР практически равна 0 %, при 2:1,5 — 50 % и 1:1-75%.

Для прогнозирования развития СДР проводят "пенный" тест: к 0,5 мл желудочного содержимого новорожденного в первые минуты, часы жизни добавляют 0,5 мл 96 % спирта. Пробирку встряхивают в течение 15 с, через 15 мин оценивают результат теста. При наличии одиночного или двойного кольца пузырьков (+++ или ++++) тест считается положительным, в от­сутствие пузырьков тест отрицательный; при наличии мелких пузырьков, заполняющих '/з окружности или менее (соответственно ++ или +), — тест слабоположительный.

В случае положительного теста вероятность развития СДР чрезвычайно мала, при слабоположительном результате вероятность развития СДР — 20 % и при отрицательном — 60 % и более.

При развитии СДР требуется проведение мониторинга основных пара­метров, позволяющих контролировать деятельность сердца, дыхательной системы: число сердечных сокращений, дыхательных движений, показателей Ра₀ , Расо > КОС крови, артериальное давление, ЭКГ, биохимические пара­метры (уровень глюкозы, мочевины, калия, натрия, кальция, магния и др.).

С момента появления первых симптомов СДР ребенку начинают про­водить оксигенотерапию, цель которой — обеспечение адекватного снабже­ния тканей кислородом при минимальном риске его токсического действия. Токсическое действие кислорода проявляется при гипероксемии (около 150 торр в артериальной крови) повышенной проницаемостью сосудов головно­го мозга и ретинопатии.

Ингаляции кислорода новорожденному можно проводить в кувезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров. При этом необходим строгий контроль за концентрацией кислорода, температурой и влажностью дыхательной смеси.

Оксигенотерапию у новорожденных нельзя проводить без контроля га­
зового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить дан­
ных объективных исследований. При невозможности определения газов в
артериальной крови необходимы мониторный контроль за уровнем РО₂ и
поддержание его в пределах 60—90 мм рт.ст. Снижение насыщения (Sa) на
1—2 % отражает уменьшение Рад на 6—12 %. Принято считать, что падение
Sa₀ ниже 90 % отражает развитие тяжелой гипоксемии (Рад 40 мм рт.ст.),
а подъем Sa₀ выше 98 % указывает на опасный уровень ²гипероксемии.
Поэтому при лечении новорожденных обычно стараются поддерживать Sa₀
на уровне 92—96 %. ²

При неэффективности оксигенотерапии требуются интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.

Обеспечение адекватного поступления кислорода, так же как и все другие мероприятия проводимой комплексной терапии, должно осущест­вляться в оптимальных условиях окружающей среды. Прежде всего это температурный режим в кувезе 34—35 °С. Постоянный (1 раз в 2 ч) контроль за температурой тела ребенка позволяет проводить необходимую коррекцию температурного режима.

В комплекс терапевтических мероприятий входит гидратационная тера-

пия, которая проводится в первые сутки в объеме 50—60 мл/кг массы тела с последующим увеличением до 140—150 мл/кг массы к 7-м суткам под строгим контролем диуреза.

Сроки начала энтерального питания определяются в зависимости от состояния ребенка.

В каждом конкретном случае решается вопрос об использовании свеже­замороженной плазмы, 10 % раствора альбумина (препаратов для коррекции гиповолемии).

При низком артериальном давлении капельно вводится допамин в дозе 5 мкг/кг/мин.

Результаты посевов крови, содержимого трахеи, желудка на стериль­ность, общего анализа крови позволяют решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии.

Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением прена-тальной профилактики СДР путем назначения беременным глкжокортико-идных препаратов (см. Невынашивание беременности).

В 1-е сутки после рождения для профилактики СДР и лечения исполь­зуют препараты сурфактанта, наиболее известными из которых являются экзосурф (Англия) и куросурф (Италия). Они вводятся из расчета 5 мл/кг эндотрахеально капельно от 1 до 3 раз с интервалом 8—12 ч.

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ

В основе ухода за новорожденным в постнатальном периоде лежат создание оптимально комфортных условий окружающей среды и обеспечение физио­логических потребностей в основных ингредиентах — белках, липидах, уг­леводах, витаминах, а также в жидкости.

Температура воздуха в родильном блоке должна составлять 24—26 °С, в палате же новорожденных — не ниже 22 °С.

Ежедневно утром перед первым кормлением ребенка взвешивают, из­меряют температуру тела и полученные данные вносят в карту развития ребенка.

Ежедневный туалет новорожденного включает в себя обработку глаз, подмывание, обработку остатка пуповины или пупочной ранки.

Глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными рас­твором калия перманганата (1:8000) от наружного угла глаза к переносице.

При ежедневном осмотре новорожденного особое внимание обращают на состояние кожного покрова, пуповинного остатка, пупочной ранки.

Культю пуповины обрабатывают 70 % этиловым спиртом, а затем 5 % раствором калия перманганата. Этиловый спирт можно заменить 3 % рас­твором перекиси водорода. Пупочную ранку необходимо обрабатывать боль­шим количеством 3 % раствора перекиси водорода с обязательным удале­нием корочки. Затем края и дно ранки обрабатывают 5 % раствором калия перманганата.

При наличии грануляций на дне ранки целесообразно использовать ляписный карандаш с целью их прижигания.

Перед каждым кормлением ребенка подмывают проточной водой тем­пературы 34—35 °С. Здорового новорожденного выписывают из родильного дома на 4—5-е сутки жизни после вакцинации БЦЖ.

Глава 27

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Послеродовые гнойно-септические заболевания развиваются в 4—6 % случаев, этот показатель выше после кесарева сечения.

Проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний непосред­ственно связана с инфицированием беременных и внутриутробной инфек­цией плода.

В многочисленных источниках литературы указан очень высокий про­цент инфицирования беременных. Вирусами герпетической группы инфи­цированы 65—90 % взрослого и детского населения планеты. Около 25—30 % беременных имеют кандидоз и бактериальный вагиноз, 11 % — хламидиоз и т.д. Следовательно, инфекция у беременных, рожениц, плода и новорож­денного носит преимущественно эндогенный характер. Обострение латент­ного инфекционного процесса обусловлено снижением иммунитета. При­чиной тому служат как сама беременность, так и многочисленные экстра-генитальные заболевания, экологические факторы, осложнения беремен­ности, которые также способствуют активации латентной инфекции и про­явлению патогенности эндогенной флоры.

Отрицательное антропогенное влияние на природу и условия жизни человека проявляется снижением иммунитета, изменениями состава нор­мальной микрофлоры кишечника, влагалища, кожи, преобразованием ус­ловно-патогенной микрофлоры в патогенную, возникновением новых видов вирусов (например, ВИЧ).

Значительные изменения в биологических процессах вызывает бескон­трольное применение антибиотиков и антисептиков.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафило­кокки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Они относятся к группе эндогенных условно-патогенных микроорганизмов. Анаэробная неклостридиальная инфекция встречается при различных фор­мах перитонита (86 %), при пельвиоперитоните (56 %), при тубоовариальных тазовых абсцессах (92 %), при септическом аборте и эндометрите (73 %).

Классификация. Выделяют локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания — эндометрит, послеродовую язву, нагноение опе­рационной раны после кесарева сечения, мастит, а также генерализованные формы — акушерский перитонит, сепсис.

Во время родов может наблюдаться хориоамнионит.

ХОРИОАМНИОНИТ

Инфекцию амниона, или эндометрит во время родов, в настоящее время называют хориоамнионитом. В последние годы хориоамнионит встречается

в 0,78 % случаев. Инфицирование чаще всего происходит при преждевре­менном разрыве плодных оболочек или во время диагностических манипу­ляций (амниоскопия или амниоцентез, кордоцентез). По мере удлинения безводного промежутка независимо от причин разрыва оболочек риск раз­вития внутриутробной инфекции возрастает.

Некоторые бактерии (стрептококк группы В) склонны внедряться в целостные оболочки, иногда без какого бы то ни было предрасполагающего фактора, особенно при наличии хронической инфекции гениталий или мочевыводящих путей.

Инфицированность околоплодных вод и оболочек плода определяется чаще, чем развиваются клинические проявления хориоамнионита у бере­менной или роженицы, но при этом может быть выявлена внутриутробная инфекция у плода.

Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы (27,3 %), энтеро­кокки (18,2%), стрептококки (22%) и стафилококки (11,7%); нередко — сочетание возбудителей.

Клиническая картина и диагностика. При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей. В периферической крови нарастает лейкоцитоз. Развивается тахикардия у плода. У некоторых рожениц при пальпации определяется болезненность матки.

С момента установления диагноза хориоамнионита роды следует про­водить по методике интенсивного родоразрешения.

Лечение. Начинают терапию с применения антибиотиков; использу­ют полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом. Необ­ходимо назначать антиагрегантные препараты — реополиглюкин, трентал или компламин. Следует самым тщательным образом следить за динамикой артериального давления и диуреза.

С целью ускорения родоразрешения внутривенно вводят окситоцин. За 30—40 мин до введения окситоцина назначают промедол с димедролом и дипразином. Премедикация рассчитана на предупреждение внутриматочной эмболии. Второй период родов не должен быть длительным; если он пре­вышает 1 !/₂ — 2 ч, следует применить акушерские щипцы или вакуум-экстракцию. При упорной слабости родовой деятельности можно произвес­ти кесарево сечение (лучше экстраперитонеальное). При пропитывании матки зловонными околоплодными водами, если мышца имеет вид "варе­ного мяса", производят экстирпацию матки.

Во время родов или операции необходимо следить за показателями гемодинамики, функцией почек, бактериологическим анализом выделений, исследовать уро- и гемокультуры. Особое внимание следует обратить на состояние системы гемостаза; выявление признаков подострого ДВС-син-дрома служит показанием к использованию (наряду с антиагрегантами) гепарина. При тенденции к артериальной гипотензии необходимо назначить преднизолон.

После родов или операции интенсивную терапию продолжают до стой­кой нормализации температуры тела и улучшения состояния больной.

В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера. Чаще кровотечение

имеет смешанный генез; на фоне подострого ДВС-синдрома развивается гипотония матки. К такому кровотечению у больных с хориоамнионитом следует подготовиться. Необходимо иметь запас сухой или лучше свежеза­мороженной плазмы, донорской крови и эритроцитной массы.

27.2. ПОСЛЕРОДОВАЯЯЗВА

При послеродовой язве (гнойно-воспалительный процесс в области промеж­ности, вульвы, влагалища, шейки матки) в отличие от послеродового эндо­метрита вероятность генерализации процесса значительно меньше, но не исключена. Больных с послеродовой язвой, которые являются источником заражения для здоровых родильниц, необходимо изолировать, т.е. перевести в обсервационное акушерское отделение.

Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделя­емого. При нагноении необходимы дренирование гнойных полостей и тща­тельное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном про­питывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стиму­ляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин). Для этого 10—20 мг препарата разводят в 25—50 мл 0,25 % раствора новокаина и пропитанные этим раствором марлевые тампоны вводят в рану. При применении протео­литических ферментов на '/з уменьшается время заживления послеродовой язвы и раньше (в случае необходимости) накладывают отсроченные вторич­ные швы на рану.

Антибактериальная и инфузионная терапия при послеродовой язве по­казана в случае развития интоксикации и лихорадки.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ

Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой 4-й родильницы он имеет тяжелое тече­ние, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка; кроме того, существует реальная угроза генерализации инфекции.

Клиническая картина и диагностика. Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5—12-е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38,5 °С, уме­ренно увеличенная СОЭ (30—35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9—1210⁹/л, незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состо­яния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемоди­намикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне ком­плексного лечения в течение 24 ч. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.

Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-й сутки после родов. Опреде­ляется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, сла­бость. Возможна "стертая" картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологи­ческие изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемо­глобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палоч-коядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерны тахикардия (более 110 уд/мин), повышение тем­пературы тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоци­тов колеблется от 14-10⁹/лдо 3010⁹/л, у всех больных отмечается нейтро-фильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Для диагностики послеродового эндометрита важное значение имеет применение современных высокоинформативных методов исследования: трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии. Исполь­зование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать вос­палительный процесс, а также обосновать показания к применению инва-зивного метода диагностики — гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита явля­ются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Различия в динамике инволюции матки у родильниц с неосложненным течением пуэр-перия и послеродовым эндометритом наблюдаются с момента манифестации клинических признаков. Объем матки у родильниц с эндометритом в тече­ние 3—5 сут уменьшается лишь на 11,7 % (в норме 19,2 %), 3—7 сут — на 22,9 % (в норме 33,4 %), 3—9 сут — на 35,5 % (в норме 46,2 %).

Для диагностики патологических процессов в полости матки в после­родовом периоде (гемато- и лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхострук-туры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко крово­точащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндо­метрита к 9—10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифи­цируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через

естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выра­женные воспалительные изменения локализуются в области послеопераци­онной раны. У 10,5 % больных с эндометритом после кесарева сечения во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в проекции нижнего сегмента матки — большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. По­добная картина существенно осложняет визуализацию краев послеопераци­онной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправиль­ной формы и без четких контуров "нишу", в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизис­тая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг ин­фекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промыва­ние матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются рас­ширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для умень­шения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе исполь­зуют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра дейст­вия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки; канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин + оксациллин, ампи­циллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препара­ты (10% раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

Учитывая ведущую роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, необходимо использовать цефалоспорины (цефотаксим, цефметазон), комбинацию гентамицина с клиндамицином, полусинтетические пенициллины с метронидазолом. Целесообразно приме­нение иммунных препаратов. Гипериммунную антимикробную плазму пере­ливают ежедневно или через день по 250 мл (на курс лечения 4—5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутри­мышечно или внутривенно через день по 5 мл (курс лечения 4—5 доз). Лейкоцитную взвесь здорового донора переливают через день внутривенно по 300—400 мл (2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов может быть применен декарис, который назна­чают по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и кор-

рекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно 1:1. Программу гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10 % раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В (В), В₆, В₁₂).

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу про­филактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.