Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода

Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании плода.При осуществлении первого этапа извлечения плода за тазовый конец (извлечение до пупочного кольца) при выполнении тракций и давлении руками акушера не в области паховой складки, а на бедро возможны его перелом и повреждение кожных покровов, поэтому необхо­димо хорошо ориентироваться в правильности захвата плода за паховый сгиб. Затруднения (извлечение плода до нижнего угла лопаток) могут быть обусловлены также наличием у плода опухоли крестцовой области и увели­чением размера живота вследствие асцита. В первом случае показано уда­ление опухоли, во втором — пункция брюшной стенки и выпускание асци-тической жидкости.

Второй этап выведения тазового конца плода обычно трудностей не вызывает. Во избежание соскальзывания рук акушера таз ребенка покрыва­ют стерильной салфеткой.

Третий этап — освобождение ручек. При освобождении ручек могут встретиться следующие трудности:

1. Ручка лежит далеко впереди головки. При этом введенными для ее освобождения со стороны спинки пальцами, продвигая их между головкой и стенкой таза, невозможно достигнуть локтевого сгиба. В этом случае можно использовать прием, известный под названием "освобождение лож­ной рукой". Суть его состоит в том, что со стороны грудки вводят разнои­менную ручке плода руку, стараясь захватить ручку и вывести ее наружу.

2. Запрокидывание ручек. К данному осложнению приводят несвоевре­
менные или слишком энергичные попытки извлечь плод. В этих случаях
ручки теряют типичное положение, отходят от грудки вверх и к личику
(запрокидываются). Ручки могут располагаться либо впереди личика, либо
по бокам головки, либо на затылке. Особенно трудно извлечь ручки в
последнем случае. Предупреждение запрокидывания ручек заключается в
предварительном тщательном обследовании роженицы и неторопливом про­
ведении манипуляций. В некоторых случаях (в отсутствие ригидности тка­
ней матери, при нормальных размерах таза и небольших размерах плода)
освободить ручку удается путем введения всей руки со стороны спинки
плода. Если прием не удался, приходится прибегать к следующим манипу­
ляциям: попытаться повернуть плод вокруг его продольной оси таким об­
разом, чтобы этот поворот осуществлялся в направлении запрокинутой
ручки. При этом, поворачивая туловище, следует одновременно вталкивать
его обратно в половую щель роженицы. Прием сводится как бы к раскру­
чиванию "скрутившегося шнура". Если запрокидывается впереди лежащая
ручка, то сначала обычным путем освобождают "заднюю" ручку, после чего
следует поворот туловища, но в направлении, обратном повороту при нор­
мальных условиях, т.е. под симфизом поворачивается не спинка, а грудка
плода. Если запрокинута "задняя" ручка, то плод поворачивают таким
образом, чтобы под симфизом прошла его спинка. В результате незапроки-
нутая "передняя" ручка оказывается сзади и освобождается обычными при­
емами. После этого приступают к новому повороту плода для того, чтобы
ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди ручка вновь повер­
нулась кзади, где ее можно освободить обычными приемами. Труднее всего
освободить запрокинутые на затылок обе ручки плода. Для освобождения
ручек надо раскрутить "скрутившийся жгут". Все манипуляции необходимо
производить быстро и достаточно бережно, помня, что времени в запасе
имеется не очень много и плод может погибнуть от гипоксии. В крайнем
случае можно попытаться извлечь головку вместе с ручками, однако эта
операция очень травматична и не всегда успешна. Некоторые специалисты
в случаях затрудненного извлечения ручек предлагают предварительно при­
бегнуть к перелому плечевой кости плода, что в настоящее время категори­
чески отвергается. Перелом ручки и без того встречается достаточно часто.

3. Извлечение ручек при заднем виде тазового предлежания. Возмож­
ность образования заднего вида должна быть предупреждена во время из­
влечения ножек и туловища плода. Если это произошло, необходимо осто­
рожно попытаться повернуть плод спинкой кпереди. При этом туловище
плода захватывают двумя руками со стороны плечиков и поворачивают на
180°, как при освобождении ручек. Затем приступают к обычному освобож­
дению ручек. Если поворот плода спинкой вперед не удался, немедленно
приступают к освобождению ручек в заднем виде. Рекомендуется два спо­
соба: а) освобождение ручки со стороны грудки и б) освобождение ручки
"ложной" рукой со стороны спинки.

Четвертый этап (извлечение головки). При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения.

1. Разгибание головки. Головка разгибается, если приемы для ее извле­чения начинают применяться раньше того, как произойдет фиксация об­ласти подзатылочной ямки у нижнего края симфиза. Это можно исправить

следующим приемом: акушер вводит II или IIIпалец в ротик плода, стараясь согнуть его головку, а ассистент при этом надавливает на головку сверху.

2. Поворот головки подбородком кпереди. Если предотвратить образо­вание заднего вида не удалось, то предложенные для таких случаев способы извлечения головки редко дают благоприятные результаты. Чаще всего при этом либо происходит интранатальная гибель плода, либо ребенок погибает вскоре после родов от родовой травмы. Тем не менее можно попытаться прибегнуть к одному из следующих приемов: вводят в ротик плода IIили IIIпалец и производят сгибание головки, выводят из-под симфиза путем тракций кзади подбородок и личико до образования точки фиксации (gla-bella) под лобком, затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью. Если этот прием не удался, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точкой фиксации являются переносица или скуловые кости. Над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек — личико. Если подбородок находится высоко и достичь рта не удается, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разги­бание. В то же время захватывают пальцами второй руки плечики и подни­мают их резко кпереди. При этом точка фиксации спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок.

Затем ребенка поднимают кпереди и вверх параллельно передней брюш­ной стенке матери. При этом рождаются личико и подбородок. Если подбо­родок находится слева или справа от лобкового симфиза, т.е. головка находится в одном из косых размеров, то стремятся повернуть ее в передний вид.

При затруднениях в выведении головки некоторые авторы рекомендуют применять акушерские щипцы, которые накладывают по тем же правилам, что и при головном предлежании. В тех случаях, когда головка находится в полости таза затылком кпереди, тракций совершают книзу, чтобы подзаты-лочную ямку подвести под нижний край симфиза, после чего направление тракций изменяют кпереди, вращая головку вокруг точки фиксации. Следует отметить, что в настоящее время наложение щипцов на последующую го­ловку применяется крайне редко. За границей используют специально раз­работанную для этих случаев модель акушерских щипцов — щипцы Piper.

Осложнения при операции извлечения плода за тазовый конец.1. Повреж­дения матери. Разрывы шейки матки. Происходят в тех случаях, когда к операции прибегают в отсутствие полного открытия шейки матки. Насиль­ственное и настойчивое извлечение плода при этом может привести к разрыву шейки матки и даже к такой серьезной травме, как отрыв шейки матки от сводов влагалища.

Разрывы влагалища и промежности. Быстрое прохождение головки, вве­дение во влагалище руки, грубые манипуляции по извлечению ручек и головки — главные причины данных осложнений. В некоторой степени мерой профилактики может служить своевременно и в достаточной мере произведенная эпизиотомия.

Травматические повреждения таза. Происходят в случаях, если имеется значительное несоответствие между размерами таза матери и головки плода или применяется слишком грубая и большая сила при экстракции плода за тазовый конец. Чаще повреждается лонное (реже крестцово-подвздошное) сочленение.

2. Повреждения плода. Могут быть различного рода: от небольших

ссадин и кровоподтеков до смертельно опасных (разрыв мозжечкового на­мета, массивные кровоизлияния в головной мозг, переломы костей свода черепа, разрывы печени, селезенки и других органов брюшной полости и т.д.). Наиболее часто наблюдаются различные переломы — плечевой кости, ключиц, предплечий, бедер. Механизм их возникновения изложен ранее и связан в основном с нарушением техники оказания пособия или выполне­ния операции.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum — пустота; extrahere — вытягивать) — акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет раз­режения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12—0,20% всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диа­метром 40—60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой метал­лической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке при­крепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соеди­няет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, ре­зиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулиру­емым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показания­ми к вакуум-экстракции служат:

1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной
терапии;

2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3) начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости
малого таза.

ручка насоса

175 мм

Рис. 25.34.Вакуум-экстракторы с чашечками, а — внешний вид; б — схема.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в мо­
мент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловид­
ного шва.

5. Анатомически (II—IIIстепень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

систента, присутствие анестезиоло­га и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных. Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5—7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и боль­шим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35). После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2—4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7—0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое со­здание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

Рис. 25.35. Наложение чашечек вакуум-экстрактора.

а — типы фиксации: 1 — сгибательный (идеальный), 2 — разгибательный, 3 — парамедиальный; б — локализация чашеч­ки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 — в области малого родничка, 2 — в об­ласти заднего угла большого родничка; 3 — парамедиальное расположение при асин-клитизме.

7. Высокое расположение го­
ловки (прижата, стоит
малым или большим сег­
ментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, тре­
бующие выключения потуг
(гестоз, преэклампсия, эк­
лампсия, гипертоническая
болезнь, пороки сердца с
явлениями декомпенсации
и др.).

Подготовка к опера­ции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью элас­тического катетера. Ингаляцион­ный и внутривенный наркоз про­тивопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведе­ние двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредст­венно перед операцией производят влагалищное исследование для вы­яснения акушерской ситуации.

При наложении вакуум-экс­трактора обязательны наличие ас-

Рис. 25.36. Наложение чашечки вакуум-экстрактора (а) и начало тракций (б).

Рис. 25.37. Извлечение головки плода с помощью вакуум-экстрактора.

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность рас­положения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что ча­шечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соот-

ветственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании те­менных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не долж­на превышать 15—20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свиде­тельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1—27 % случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если опера­ция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное об­следование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (ме-тилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.

По мнению большинства авторов, вакуум-экстракция менее травматич­на для матери, но более травматична для плода, чем акушерские щипцы.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение (caesarean section) — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия).

Эта дефиниция не включает удаление плода из брюшной полости в случаях разрыва матки или при брюшной беременности.

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем раз­реза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через пе­реднюю часть свода влагалища.

Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беремен-

ности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае операцию называют "малое кесарево сечение".

Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

Историческая справка. Существуют разноречивые мнения о происхож­дении названия операции. Полагают, что происхождение названия операции связано с именем Гая Юлия Цезаря, который был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar. Имеются и другие версии названия кесарева сечения.

В термине "caesarean section" имеется тавтология. Слова "caesareum", "caesones" происходят от латинского глагола caedere — резать. В то же время слово "section" происходит тоже от латинского глагола "seco", что также означает резать, рассекать, т.е. получается термин "сечение сечением".

Началом истории кесарева сечения можно считать конец VII века до н.э., когда римский император Numa Pompilius издал закон, согласно которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем в законодательства боль­шинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.

Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа можно считать опубликование в 1581 г. монографии F.Rousset "Traite Nouvean de 1 Hysterotomotokie on 1 Enfantement Cesaerien", в которой дано достаточно подробное описание техники операции корпорального кесарева сечения и показаний к ней (неправильное поло­жение плода, узкий таз и др.). Автор не рекомендовал зашивать матку, что являлось источником кровотечений и инфекции, нередко заканчивалось гибелью женщины.

Первое достоверное сообщение о кесаревом сечении на живой женщине было в 1610 г. Операцию осуществил J.Trautman из Виттенборга. В России первое кесарево сечение было выполнено И.Эразмусом в г.Пернове (1756) и В.М.Рихтером (1842) в Москве. Д.Самойлович (1780) защитил диссертацию, в которой обсуждался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.

Кесарево сечение — цесарская операция, или утробосечение (показания, тех­ника и послеоперационный уход), подробно описана в учебнике Н.М.Максимови-ча-Амбодика "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784).

В доантисептический период (до 1880 г.) материнская летальность после кеса­рева сечения составляла примерно 80 %, после введения антисептики она снизилась до 50% [Шредер К., 1896].

Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда Г.Е.Рейн и независимо от него Е.Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, которое являлось источником кровотечения и инфекции, а культю шейки матки рекомендо­вали вшивать в брюшную рану.

Следующий этап развития кесарева сечения ознаменовался наложением маточ­ного шва на матку. В 1769 г. F.Labas для зашивания раны на матке использовал шелк, но результат оказался неудовлетворительным. Для зашивания раны на матке в 1852 г. F.E.Polin (штат Кентукки) с успехом использовал серебряную нить. В 1874 г. В.Н.Штольц первым в России произвел кесарево сечение с зашиванием раны на матке, а 7 лет спустя русский врач А.Э.Шмидт защитил диссертацию на тему: "Клинические и экспериментальные исследования о маточном шве". Введение ма­точного шва за рубежом связывают с именем F.Kehrer, который 25.09.1881 г. сделал кесарево сечение в крестьянском доме и наложил на разрез матки трехрядный шов.

F.A.Kehrer (1882) — основоположник операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (до этого матка рассекалась продольно в области тела).

В России П.В.Занченко (1935) и Л.А.Гусаков (1939) являются инициаторами абдоминального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Данная методика до настоящего времени является оптимальной.

Попыткой снижения числа гнойно-септических осложнений при операции кесарева сечения была разработка внебрюшинного (экстраперитонеального) доступа к матке. Его пионерами были Jordl (1806) и Ritgen (1821), Physiks (1822).

Вновь операция экстраперитонеального кесарева сечения заинтересовала спе­циалистов в 70-е годы XX столетия [Морозов Е.Н., 1974; Персианинов Л.С. и др., 1977; Гладун Е.В., 1979; Комиссарова Л.М., 1979; Joschko R., 1974; Perkins R.P., 1977, и др.].

Ввиду технической сложности выполнения операции экстраперитонеального кесарева сечения и наличия других возможностей снижения послеоперационных осложнений она не нашла широкого применения.

С середины 50-х годов были достаточно разработаны и внедрены в практику переливание крови, обезболивание, использование антибактериальных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики). Исход операции стал благоприятным для матери и плода. Это способствовало расширению показаний к кесареву сечению не только со стороны матери, но и со стороны плода в условиях снижения рождаемости в развитых странах.

Известно, что рубец на матке часто является причиной разрыва матки по рубцу. Остается проблема гнойно-септических осложнений после опера­ции кесарева сечения, возникла проблема ведения беременности и родов при наличии рубца на матке.

В настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию техники операции кесарева сечения, изысканию новых шовных материалов, новых антибиотиков для профилактики гнойно-септических осложнений, совершенствованию методов обезболивания, оценке состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Возрождена идея экстраперитонеального кесарева сечения как одного из путей снижения инфекционных осложнений после операции (перитонит).