Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других операций на матке

Беременные с наличием рубца на матке, в первую очередь после кесарева сечения, составляют особую группу риска в отношении разрыва матки.

Заживление стенки матки после операции на ней может происходить с полным или почти полным восстановлением мышечных элементов. Обычно в таких случаях говорят о полноценном рубце. Но нередко заживление про­исходит с образованием на месте разреза соединительной ткани, иногда неодинаковой толщины. Такой рубец принято считать неполноценным.

Чаще неполноценный рубец формируется после корпорального кесарева сечения и вылущивания миоматозных узлов со вскрытием полости матки. Реже неполноценный рубец наблюдается после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте или удаления поверхностно расположенных субсерозных узлов миомы.

Целесообразно выявлять неполноценный рубец вне беременности. Для характеристики маточного рубца применяют УЗИ, гистероскопию и гисте-рографию. Во время гистерографии при неполноценности рубца на снимках определяются ниши, изменение контуров матки, спайки и т.д.

При наступившей беременности для оценки состояния рубца на матке и выбора метода ведения родов необходимо выявить следующие анамнес­тические данные: 1) течение послеоперационного периода: при указаниях на длительную лихорадку и нагноение кожной раны следует предположить возможную неполноценность рубца на матке; 2) показания к предшествую­щему кесареву сечению; если выясняется, что показаниями к операции был узкий таз или затянувшиеся роды, то в этом случае также можно думать о несостоятельности рубца; 3) болевые ощущения в области послеоперацион­ного рубца, которые могут свидетельствовать о неполноценном рубце.

Помимо анамнестических сведений, для определения полноценности мускулатуры матки в области бывшего разреза следует учесть объективные данные, полученные при пальпации. Для этого, сдвинув в сторону кожный рубец, пальпируют место разреза матки при предыдущей операции. В ответ на пальпацию матка обычно сокращается. Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается. При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощу­щают углубление (выемку) в матке. Клиническими симптомами несостоя­тельности рубца на матке являются также локальная болезненность в об­ласти нижнего сегмента матки в процессе гестации и угроза прерывания беременности в поздние сроки.

Более объективно о состоянии рубца после кесарева сечения можно судить при УЗИ. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся истончение нижнего сегмента в области рубца (менее 0,3 см), значительное количество акустически плотных вклю­чений, косвенно указывающих на наличие рубцовой ткани, изменение кон­туров нижнего сегмента в виде ниш.

Беременные с признаками неполноценности рубца должны госпитали­зироваться за 4—5 нед до родов. Но и при полноценном рубце все беремен­ные, перенесшие ранее кесарево сечение, должны быть направлены в родо­вспомогательные учреждения за 2—3 нед до родов. Необходимость заблаговре­менной госпитализации диктуется тем, что разрыв ("расползание") старого рубца может произойти еще до родов. Для предупреждения разрыва требуется особенно внимательное наблюдение, что возможно только в стационаре.

При наличии полноценного рубца допустимы самопроизвольные роды. Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения для самопроизвольных родов являются удовлетворительное состояние мате­ри и плода; отсутствие клинических и эхографических признаков несосто­ятельности рубца на матке; готовность организма беременной к родам ("зрелая" шейка матки); согласие беременной на самопроизвольные роды. Такие беременные внимательно наблюдаются в последние дни беременнос­ти и особенно во время родов. Роды проводят в таком акушерском стаци­онаре, где может быть оказана экстренная квалифицированная хирургичес­кая помощь, имеются анестезиологическая и неонатологическая службы, а операционная может быть развернута в течение 10—15 мин.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке можно разделить на три группы. Первую составляют так называемые стабильные показания, которые явились основанием для производства первого кесарева сечения (например, анатомически узкий таз, рубцовые деформации влага­лища и шейки, изменения глазного дна и др.). Ко второй группе относятся показания, которые возникли при данной беременности и в родах незави-

20-275

симо от перенесенного ранее кесарева сечения (например, предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, тазовое предлежание, клинически узкий таз и др.). В третью группу входят показания, связанные с наличием рубца на матке. Абсолютным показанием к повторному кесареву сечению являются рубец на матке после корпорального кесарева сечения, рубцы после 2 и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхо-графическим признакам, плацентация в области рубца на матке.

Во время повторного кесарева сечения нередко встает вопрос о стери­лизации, так как опасность разрыва матки по рубцу при следующей бере­менности и родах возрастает. Стерилизация проводится только с согласия женщины.

ВЫВОРОТ МАТКИ

Выворот матки — тяжелая патология, которая встречается крайне редко.

Выворот матки заключается в том, что дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой обращена в полость матки, а вогнутая — в брюшную полость. Воронка постепенно углубляется, и вывороченная как бы наизнанку матка выпадает наружу (внутренняя поверхность матки обращена наружу). Если выворот произошел в последовом периоде, то вместе с маткой выпадает прикрепленный к ней неотделившийся послед (рис. 23.9).

Этиология и патогенез. Выворот матки, как правило, происходит при ее гипотонии. Самопроизвольные вывороты бывают редко. В основном вывороту способствует сочетание расслабленной матки и чрезмерного дав­ления на нее сверху при попытке выжать послед по Креде без предвари­тельного массажа, а также недозволенно резкого потягивания за пуповину при неотделившемся последе.

Клиническая картина этого грозного осложнения весьма харак­терна: в последовом или раннем послеродовом периоде появляются резкие сильные боли в животе, вслед за этим наступает шок (частый пульс, бледность кожных покровов, снижение АД). Причинами болей являются раздражение

брюшины и натяжение связок вследствие изменения топографии органа.

Выворот может быть частичным, если вывернуто только тело или только верх­няя ее часть, и полным, когда матка цели-• ком вывернута наружу.

Если матку не вправить, то наступает
ее некроз. Распознавание является неслож­
ным благодаря характерному анамнезу и
типичной клинической картине: из поло­
вой щели выдается наружу мягкая округ­
лой формы опухоль ярко-красного цвета,
через переднюю брюшную стенку вместо
матки пальпируется воронкообразное уг­
лубление. Диагностика облегчается, когда
с дном матки визуализируется прикреп-
Рис.23.9.Острый выворот матки с ленный послед,
неотделившейся плацентой. Лечение. Заключается в немед-

ленном проведении противошоковых мероприятий и вправлении под глу­боким наркозом вывернутой матки. Предварительно вводят спазмолитичес­кие препараты. После удавшегося вправления влагалище тампонируют сте­рильным бинтом, капельно вводят сокращающие матку средства.

При неудавшихся попытках вправления может встать вопрос об удалении матки предпочтительно влагалищным путем.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

Ктяжелейшим родовым травмам относятся мочеполовые и кишечно-влага-лищные свищи. Наличие их ведет к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной (аменорея, олигоопсоменорея и др.), генеративной и других функций; обычно возникают эмоциональные расстройства.

Свищи нередко служат причиной восходящих воспалительных заболе­ваний половых органов и мочевыделительной системы. Частота возникно­вения послеродовых свищей полностью зависит от организации родовспо­можения. В нашей стране этот вид родовой травмы встречается редко. Сообщения между половой и мочевой системами (и кишечником) имеет различную локализацию. Наблюдаются пузырно-влагалищные (между моче­вым пузырем и каналом шейки матки), уретровагинальные, мочеточниково-влагалшцные, кишечно-влагалищные свищи. Наиболее часто встречаются пу­зырно-влагалищные свищи.

Послеродовые свищи возникают при патологических родах и бывают самопроизвольными и насильственными.

Самопроизвольные свищи образуются вследствие сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища (или прямой кишки и влагалища). Длительное сдавление тканей происходит при продолжительном стоянии головки плода в одной плоскости малого таза. Это наблюдается в случае узкого таза (решающее значение имеет клиничес­ки узкий таз), аномалий вставления и предлежания, крупного (гигантского) плода; особое значение имеют затяжные роды при давно излившихся водах и головке плода, длительно стоящей во входе или в полости малого таза. Некротические участки тканей отторгаются на 5—7-й день после родов, и с этого времени отмечается отхождение мочи (или кала) через влагалище.

Насильственные свищи возникают вследствие повреждения влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях. По­вреждение обычно наносится инструментами (акушерские щипцы, перфо­ратор и др.) при их соскальзывании с предлежащей части плода. Насильст­венные свищи наблюдаются редко. Свищи, появившиеся после акушерских операций, чаще связаны с предшествующим некрозом тканей и с запозда­лым оперативным вмешательством.

Диагностика свищей обычно не представляет затруднений. Ха­рактерными признаками этих травм являются недержание и отхождение мочи через влагалище при мочеполовых свищах, выхождение через вла­галище газов и кала при кишечно-влагалищных свищах. При исследова­нии с помощью зеркал свищи обнаруживаются довольно легко. В случае необходимости применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования.

20*

Профилактика свищей сводится к правильному ведению родов. Нельзя допускать длительного стояния головки плода в одной и той же плоскости малого таза после излития околоплодных вод. Если головка плода стоит в любой плоскости малого таза больше 2—3 ч, необходимо произвести влагалищное исследование, уточнить диагноз и решить вопрос о родоразреше-нии. Необходимо систематически следить за состоянием мочевого пузыря беременной. В случае задержки мочи надо осторожно произвести катетериза­цию мочевого пузыря. Примесь крови в моче указывает на угрозу возникно­вения свища и служит показанием к родоразрешению хирургическим путем. При опасности возникновения мочеполового свища в послеродовом периоде целесообразно введение постоянного катетера, через который систематически производят промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором.

Лечение свищей оперативное. Только небольшие свищи при пра­вильном уходе иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к со­держанию половых органов в чистоте, смазыванию кожи наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища вазелиновым и другим маслом, эмульсией, содержащей антибактериальные средства. Если свищ самопроиз­вольно не закрывается, то через 3—4 мес после родов производят операцию.