Разрывы вульвы, влагалища и промежности

Разрывы вульвы.Происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы (рис. 23.1).

Клиническая картина и диагностика. Разрывы в области кли­тора сопровождаются кровотечением, иногда весьма значительным.

Лечение. Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом непрерывным швом или отдельными швами без захвата подлежа­щих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел. При зашивании разрывов в области клитора в уретру предварительно необходимо ввести мочевой катетер. Наложение швов проводится под местной инфильтраци-онной или внутривенной анестезией.

Травмы влагалища.Обычно сочетаются с разрывом промежности в том случае, если они локализуются в нижней ее трети. Разрывы влагалища в верхней трети промежности иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие своей растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Иногда раз­рыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой.

Клиническая картина и д и а г н о с т и к а. Клинически раз-

рывы влагалища проявляются либо кровотечением из поврежденной стен­ки, либо — при подслизистом раз­рыве, когда повреждается венозный, а иногда и артериальный сосуд, — образованием гематомы, выпячиваю­щей боковую стенку влагалища и значительно увеличивающей размеры половой губы с одной стороны. Это вызывает у родильницы чувство рас-пирания. Размер гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда.

Рис. 23.1.Разрывы наружных половых органов. 1 — мочеиспускательный канал; 2 — раз­рыв малой половой губы; 3 — разрыв в области клитора.

Лечение. Зашивание крово­точащей стенки влагалища отдель­ными или непрерывным швом; вскрытие и опорожнение большой по размеру гематомы, прошивание кровоточащих сосудов вместе с под­лежащими тканями. Небольшие по объему гематомы обычно рассасы­ваются без всякого вмешательства. В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища необходимо произ­вести ручное обследование матки для исключения разрыва матки в области ее нижнего сегмента.

Разрывы промежности.Растяжи­мость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет опреде­ленные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние воз­никают при технических погрешностях проведения влагалищных родораз-решающих операций или неправильном оказании ручного пособия.

По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.

К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на неболь­шом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища (рис. 23.2, а); к разрывам IIстепени (рис. 23.2, б) — разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам IIIстепени — более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки (рис. 23.2, в).

Разрыв промежности IIIстепени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве IIIстепени может привести к инвалидизации пациентки.

К редкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся

Рис.23.2. Разрывы промежности I (а), II(б) и III(в) степени.

1 — передняя стенка влагалища; 2 — задняя стенка влагалища; 3 — верх­ний край разрыва; 4 — задняя спайка; 5 — кожа промежности; 6 — слизис­тая оболочка прямой кишки; 7 — на­ружный сфинктер прямой кишки; 8 — задний проход.

в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинк­тер прямой кишки и задняя спай­ка, однако очень сильно повреж­даются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.

В некоторых случаях проис­ходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения це­лости кожи.

Клиническая картина и диагностика. Различают

3 основных признака угрожающего разрыва промежности: 1) вследствие чрез­мерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается веноз­ный отток крови, что выражается в цианозе тканей; 2) отек промежности, который проявляется блеском тканей; 3) бледность кожи промежности, свидетель­ствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и про­исходит разрыв промежности.

Рис. 23.3. Ушивание разрывов промежности I (а) и И (б) степени.

Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.

Лечение. Проводится согласно общим принципам лечения ран: каждая рас­познанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промеж­ности всегда инфицирована, однако усилен­ное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.

Операцию зашивания разрывов и разре­зов промежности производят на операцион­ном столе под местной инфильтрационной,

ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промеж­ности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени — двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом.

При разрывах промежности III степени операцию производит опытный хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может при­вести к недержанию газов и кала.

Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени) пред­ставлена на рис. 23.3, а, б.

Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размоз­женные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.

Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I—II степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех видов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии.

1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и по­мощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.

Рис. 23.4. Ушивание разры­вов промежности III степе­ни.

а — наложение швов на стенку прямой кишки; б — наложение наружных швов на сфинктер прямой киш­ки; в — после восстановле­ния целости сфинктера пря­мой кишки (разрыв III сте­пени превратился в разрыв II степени).

2. Наложение 3—4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на
мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных
лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ори­
ентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощ­
нику лигатура.

5. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шел­ковых лигатур или подкожного косметического шва.

Зашивание разрывов промежности II степени. Восстанавливать рану на­чинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней

спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиоб-разные викриловые швы.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов (рис. 23.4):

1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накла­
дывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погруже­
нием узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопостав­
ляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой
кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном
разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден,
поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть
круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными
швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инстру­
ментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следу­
ющему этапу операции.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II
степени (см. выше).

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Разрывы шейки матки чаще всего происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему (рис. 23.5). В зависимости от глубины различают 3 степени разрыва шейки матки.

К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени — разрывы протяжен­ностью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища, к разрывам IIIстепени — разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы IIIстепени — тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента.

Клиническая картина и диагностика. Неглубокие разрывы длиной 0,5—1 см обычно не дают симптоматики. Более глубокие разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровоте­чение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребен­ка. Кровь вытекает алой струйкой при отделившемся последе и хорошо сократившейся матке.

При размозжении тканей шейки матки вследствие ее длительного при­жатия головкой к костям таза кровотечение может отсутствовать, однако повреждения шейки матки в этом случае весьма значительны.

В отсутствие кровотечения распознать разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов. Осмотр необходимо производить всем родившим женщинам в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра последа.

Лечение. Заключается в заши­вании разрыва шейки матки сразу после родов.

Разрыв шейки матки IIIстепени является показанием к ручному обсле­дованию полости матки для исключе­ния разрыва нижнего ее сегмента.

На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или одноряд­ные швы.

Рис. 23.5.Техника наложения од­норядного шва.

Техника наложения двухрядного шва на разрывы шейки матки. Края разрыва захватывают окончатыми зажимами и несколько низводят, после чего накла­дывают первый шов через все слои не­много выше верхнего угла разрыва. Затем накладывают первый этаж от­дельных кетгутовых швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву; вкол и выкол иглы

производят на расстоянии 0,3—0,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раневых поверхностей. Первый этаж швов позволяет восстановить целость слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала.

Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мы­шечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между швами первого ряда.

Данный метод обеспечивает восстановление анатомически однородных тканей, что способствует правильной инволюции шейки матки в послеро­довом периоде и заживлению раны первичным натяжением.

Техника наложения однорядного шва (см. рис. 23.5). Отдельные кетгуто-вые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наруж­ному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) — несколько выше места разрыва. Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. Для того чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит вся стенка шейки матки. После сращения краев раны линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Существует методика более отсроченного зашивания разрывов шейки матки после родов (на 3—5-й день). В этих случаях сформировано мышечное кольцо циркулярного слоя, хорошо видны даже небольшие разрывы, однако при этом необходимо иссечение краев разрыва.

Профилактика разрыва мягких тканей родо­вых путей. Заключается в рациональном ведении родов: применение спазмолитических препаратов, адекватное обезболивание родов; недопуще­ние преждевременных потуг, своевременная диагностика ущемления шейки матки, осторожное использование препаратов окситоцина, бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий, выполне­ние влагалищных родоразрешающих операций.

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном веде­нии родов, особенно в периоде изгнания, выполнении целесообразных с акушерской точки зрения приемов, спокойном поведении роженицы во время прорезывания головки, чему способствует рациональная подготовка беременных к родам.

Тяжелые виды акушерского травматизма, такие как разрыв промежности III степени, центральный разрыв промежности в цивилизованной акушер­ской практике вообще не должны иметь место.

Для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обес­печения более бережного родоразрешения плода в родах производят рассече­ние промежности. Рассечение промежности по средней линии называют пери-неотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону — эпизиотомией (боковая эпизиотомия). Различают срединно-латеральную и латеральную эпизиотомию. Более щадящей является срединно-латеральная эпизиотомия.

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомо-топографических особенностей промежности, состояния плода, акушерской ситуации и др.

Перинеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по средней линии длиной 2,5—3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы наружного (луковично-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности) и среднего (глубокая поперечная мышца промежнос­ти) слоев тазового дна. Произведенный по средней линии разрез не нару­шает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает.

Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлече­нии плода за тазовый конец, рубцовых изменениях в области промежности. Разрез промежности длиной 3—4 см проходит от задней спайки по направ­лению к седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30—40°. При этом в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Правильно произведенный разрез не на­рушает целости периферических нервно-сосудистых образований. Разрез необходимо производить справа в связи с особенностями топографии кро­веносных сосудов в этой области и расположением большой железы пред­дверия.

Латеральную эпизиотомию используют редко и производят только при наличии варикозно расширенных вен, опухоли и другой патологии наруж­ных половых органов. Разрез длиной 2—3 см начинают на 1,5—2 см выше задней спайки и ведут по направлению к седалищному бугру. Латеральная

эпизиотомия сопровождается пересечением сосудов и нервных волокон, травмированием мягких тканей, часто возникают гематомы, происходит повреждение большой железы преддверия и ее протоков.

Рассечение промежности следует производить при появлении первых признаков угрожающего разрыва (цианоз, бледность, блеск, отек) и врезы­вании или прорезывании предлежащей части плода в половую щель.

Восстановление целости промежности осуществляют под местным обез­боливанием, внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией, если таковая проводилась во время родов.

Анатомически правильное зашивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. По данным различных авторов, число случаев разрывов матки составляет 0,1—0,005 % от общего числа родов. В настоящее время число разрывов матки в нашей стране исчисляется сотыми долями процента. Разрывы матки при беременности возникают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1 % от всех разрывов. Особенно редко они встречаются в первой половине беременности.

Материнская летальность и перинатальная смертность при этом ослож­нении беременности и родов чрезвычайно высоки и составляют соответст­венно 3—4 и 40 %.

Классификация. Существует множество классификаций разры­вов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л.С.Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вме­
шательств извне):

1) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); 2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); 3) механогистопатические (при сочетании механического пре­пятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во вре­мя беременности и родов от случайной травмы); 2) смешанные (от внеш­него воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III.По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв;
3) совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв

(не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать пече­ночной области; 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9—10 раз чаще, чем неполные.

V. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства.

Этиология и патогенез. Разрывы матки были известны еще в XVI в., но обстоятельно это осложнение беременности было описано в конце XIX в. В учениях о разрывах матки в родах отчетливо вырисовывались два главных направления. Представителем одного из них являлся Бандль [Bandl, 1875], создавший механическую теорию происхождения разрывов матки и описавший стадии их развития. Непременным условием разрыва матки, согласно его учению, является механическое препятствие рождению плода через естественные родовые пути на фоне бурной родовой деятель­ности. Описав классическую ("типичную") картину механического разрыва матки, Бандль в то же время обращал внимание на частые разрывы матки у повторнородящих. Он не мог точно объяснить причину и полагал, что возможно "микроскоп объяснит" это явление. Разрывы матки в отсутствие несоответствия размеров таза и головки считались бессимптомными.

Второе направление возникло в начале XX в., когда Н.З.Иванов (1901), а за ним Я.Ф.Вербов (1911) установили, что основными причинами разрывов матки в родах являются глубокие патологические процессы в мускулатуре последней — воспалительные, дегенеративные, возникающие до и во время беременности или даже во время текущих родов. Согласно созданной на­званными авторами функциональной теории самопроизвольного разрыва матки, последний возникает вследствие того, что хрупкая ткань органа не выдерживает повышения внутриматочного давления и разрывается. Однако Я.Ф.Вербов, в общем правильно разрешивший вопрос о патогенезе разрывов матки, впал в другую по сравнению с Бандлем крайность. Отрицание зна­чения перерастяжения матки в этиологии ее разрыва привело Я.Ф.Вербова к ошибочному утверждению о невозможности распознать начинающийся разрыв матки при морфологических изменениях мышечной ткани. Скудные симптомы разрыва матки при этом обозначались как "атипичные".

В исследованиях отечественных ученых И.Ф.Жорданиа и особенно Л.С.Персианинова, проведенных в 50-е годы XX в., было установлено зна­чение механического и гистопатического факторов как причины разрыва матки. Предполагалось, что при разрывах матки почти всегда имеются морфологические изменения ее мускулатуры и лишь в небольшом проценте случаев наблюдается только выраженное перерастяжение нижнего сегмента. Таким образом, многие исследователи рассматривали дегенеративные изме­нения мускулатуры матки как фактор, предрасполагающий к разрыву, пере-

растяжение же матки — как непосредственно воздействующий. Отечествен­ные ученые описали клиническую картину разрывов матки, связанных с гистопатическим фактором.

В настоящее время в связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, частыми реконструктивно-пластическими операциями на матке соотношение удельного веса основных патогенетических факторов раз­рыва матки также изменилось— чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.

Современными акушерами признаются следующие этиопатогенетичес-кие факторы разрыва матки во время беременности и родов: механические препятствия рождению плода, гистопатические изменения миометрия, на­сильственный фактор при родоразрешающих операциях, сочетание перечис­ленных факторов.

Механическое препятствие рождению плода является важным фактором в патогенезе разрывов матки. В настоящее время оно встречается не более чем в 10 % (ранее 25—35 %) от общего числа разрывов. Механический фактор при разрывах матки наблюдается чаще всего в связи с клинической несоразмерностью между головкой плода и тазом матери: разгибательные предлежания, асинклитические вставления головки, гидроцефалия, крупный плод. Разрыв матки может произойти при неправильном положении плода, Рубцовых изменениях шейки матки и влагалища, наличии опухоли в малом тазе, препятствующих продвижению плода.

Разрывы матки при несоразмерности предлежащей части плода и таза происходят чаще всего при хорошей сократительной активности матки, полном открытии шейки матки и локализуются в нижнем ее сегменте. При наличии препятствия к изгнанию плода усиливающаяся работа матки обу­словливает постепенное смещение основной массы мускулатуры кверху, к дну матки (ретракция). При этом 'масса мышечных волокон в стенках нижнего сегмента матки все более уменьшается и нижний сегмент все более истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят в тех случаях, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместилась за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза. Фиксация части шейки матки к стенкам таза приводит к еще большему перерастяжению нижнего сегмента за счет сокращающихся мышц тела матки. Наконец, степень растяжения и истончения нижнего сегмента матки, в который как бы рождается плод, изгоняемый телом матки, превышает максимально возможную для данной мышцы. Первоначаль­но в области нижнего сегмента появляется трещина, при этом разрываются сосуды, и в стенке матки образуется гематома. Вслед за этим происходит непосредственно разрыв стенки. При полном разрыве матки и повреждении крупных сосудов начинается кровотечение в брюшную полость. При разрыве матки в передней части нижнего сегмента или отрыве ее от сводов влагалища в разрыв иногда вовлекается мочевой пузырь. При неполном разрыве матки образуется гематома в различных местах в зависимости от локализации по­вреждения: между листками широкой связки матки, под серозным покровом матки, в предпузырной клетчатке (серозный покров не поврежден).

Гистопатические изменения миометрия. В настоящее время эти измене­ния являются ведущими в генезе разрыва матки. На их долю приходится более 90 % от всех разрывов. Они определяются Рубцовыми, атрофическими и дистрофическими изменениями миометрия после осложненных родов, большого числа родов (3 и более), абортов, после неоднократных выскаб-

ливаний матки по поводу нарушений менструального цикла, неразвиваю­щихся беременностей, выкидышей, операций на матке (ушивание перфора­ций, миомэктомия). Наибольшее значение при таком механизме разрыва имеют неполноценные рубцы на матке после кесарева сечения, обусловлен­ные неправильной техникой зашивания, наличием инфекции во время опе­рации, заживлением операционной раны вторичным натяжением, гиалино-зом рубца и его истончением. Расположение плаценты в области послеопе­рационного рубца нередко сопровождается глубокой инвазией элементов трофобласта в миометрий, что еще более усиливает угрозу разрыва матки при ее растяжении и сокращении. Инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне инфекции, приводящей к формированию деструктивного метроэндометрита с разрушением миометрия, увеличивает вероятность его несостоятельности в процессе осложненных родов и спо­собствует в последующем разрывам матки. Пороки развития матки (дивер­тикул, рудиментарный рог матки) также могут быть причиной ее разрыва. В этих случаях разрыв происходит, как правило, в ранние сроки беремен­ности и его клиническая картина совпадает с таковой при нарушенной эктопической беременности (см. "Внематочная беременность").

При выраженном рубцовом изменении миометрия (в первую очередь при наличии рубца на матке) во время беременности ткани не способны к растяжению под влиянием роста плода, а во время родов — перенести растяжения, имеющиеся даже при неосложненной родовой деятельности, тем более в случае применения утеротонических препаратов, что приводит к разрыву тканей.

В процессе родов при патологических изменениях маточной стенки даже незначительное несоответствие размеров таза матери и предлежащей части плода способствует разрыву матки.

Разрыв матки вследствие гистопатических ее изменений наступает не­заметно: патологически измененная стенка матки не разрывается, а как бы расползается в месте наиболее глубоких очаговых ее изменений. В зависи­мости от локализации этих изменений местоположение разрыва может быть различным. У беременных, перенесших ранее кесарево сечение, разрыв локализуется обычно в месте бывшего рубца. У многорожавших женщин, у которых предшествовавшие роды заканчивались наложением щипцов и име­лось септическое заболевание в послеродовом периоде, или у которых при предыдущих родах было (либо имеется при настоящих) предлежание пла­центы, или которые страдали хроническим эндоцервицитом, наиболее па­тологически измененными и поэтому неустойчивыми оказываются ткани в нижнем сегменте матки и шейке, где и происходит разрыв. При этом разрыв шейки матки часто переходит на нижний сегмент или ребро матки.

Насильственный фактор при родоразрешающих операциях. В настоящее время этот фактор как основной встречается редко. К насильственным факторам относятся давление на дно матки (прием Кристеллера), примене­ние акушерских родоразрешающих, в частности штодоразрушающих, опера­ций без учета имеющихся условий, с нарушением техники их выполнения; использование длительной» стимуляции окситоцином — более 5 ч с пре­вышением разовой (10 ЕД), а иногда и суточной (20 ЕД) дозы, особенно у рожениц старше 35 лет, многорожавших, при многоплодной беременности и крупном плоде. К факторам насильственного разрыва следует отнести попытку поворота плода при запущенном поперечном положении, форси-

Рис. 23.6.Угрожающий разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента. Высокое расположение контракционного кольца.

рованное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокину­тых ручек, с разогнутой головкой, родоразрешение при неполном открытии маточного зева.

У беременных, подвергшихся механическому воздействию извне (удар в живот, дорожные катастрофы), также может наблюдаться разрыв матки.

Сочетание механических и гистопатических причин. В настоящее время разрыв матки нередко происходит при сочетании структурных ее изменений и механического препятствия рождению плода. Гистопатические изменения миометрия при этом являются фоном, на котором малейшие погрешности в ведении родов могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина разрыва матки весьма разнообразна. Различают несколько вариантов.

1. "Типичный" классический разрыв матки. Происходит при несоразмер­ности между плодом и тазом матери. В своем клиническом развитии разрыв матки обычно проходит три стадии: угрожающего, начавшегося и совершив­шегося. Клинические признаки угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением нижнего сегмента. Для этой стадии разрыва характерна интенсивная усиливающаяся родовая деятельность; со временем схватки приобретают судорожный характер, паузы между ними укорачиваются. По­ведение роженицы беспокойное, она кричит, держится руками за живот. Лицо испуганно, с расширенными глазами. Губы и язык пересыхают, пульс учащается, температура тела нередко повышается. В связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры мочеиспускание затрудняется.

При осмотре и объективном исследовании обнаруживаются резко бо­лезненная в нижней части матка, напряженные, болезненные, иногда асим­метрично расположенные круглые связки матки, отек наружных половых органов и влагалища. Ниже и на уровне пупка или несколько выше опре­деляется глубокая и ясно видимая косо идущая поперек матки борозда — контракционное кольцо, представляющее собой четко выраженную фаницу между сокращенным телом матки и перерастянутым нижним сегментом (рис. 23.6). Матка при этом как бы разделена на две различные по консис-

тенции и форме части — верхнюю и нижнюю и приобретает при этом форму песочных часов. Из-за напряже­ния живота и частых схваток сердцебие­ние плода нередко выслушивается с тру­дом; развивается острая гипоксия плода, может наступить его гибель, так как сильные и длительные сокращения матки обусловливают нарушения пла­центарного кровообращения. Перепол­няется мочевой пузырь, появляется отек наружных половых органов.

Рис. 23.7. Полный разрыв нижнего сегмента матки.

При влагалищном исследовании не­редко обнаруживают либо полное от­крытие шейки матки и родовую опу­холь головки плода, либо отечную шейку матки, ущемленную между плотно при­легающей головкой плода и костями таза. В последней ситуации может со­здаваться ложное впечатление об от­сутствии полного открытия шейки матки. В таких условиях влагалищное исследование необходимо проводить чрезвычайно осторожно, без малейше­го насилия и грубых движений исследующих пальцев; не нужно пытаться оттолкнуть головку для выяснения степени ее подвижности, а также для опорожнения мочевого пузыря. Малейшее насилие, грубый прием могут привести к разрыву матки.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки определяется наруше­нием целости тканей нижнего сегмента, разрывом сосудов и появлением гематомы в стенке матки. На фоне симптомов перерастяжения нижнего сегмента матки появляются симптомы эректильной стадии шока: общее возбужденное состояние роженицы, громкий крик, испытываемое ею чув­ство сильного страха, сопровождающееся расширением зрачков. Схватки принимают судорожный характер, матка между схватками не расслабляется. Появляются болезненные потуги в отсутствие продвижения плода, высоко стоящей головке и полном открытии шейки матки. Из половых путей могут появляться сукровичные или кровяные выделения, а в моче — примесь крови. Кровяных выделений при начавшемся разрыве может и не быть, но если они появляются на фоне угрозы разрыва, то всегда служат признаком начала разрыва. Плод обычно погибает внутриутробно от гипоксии.

Клиника совершившегося разрыва сопровождается рядом характерных признаков: резкой болью в животе на высоте одной из схваток, внезапным прекращением родовой деятельности (внезапное "затишье" после "бури"), симптомами торпидной стадии шока и внутреннего кровотечения. Кожные покровы роженицы бледнеют, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тош­нота, рвота, головокружение до потери сознания.

При полном разрыве (рис. 23.7) плод, а нередко и послед могут переме­щаться в брюшную полость. Сердцебиение плода прекращается, если он не погибает еще раньше. Предлежащая часть плода, которая до этого была плотно прижата ко входу в таз, обнаруживается теперь высоко над входом

или сбоку от него; все части плода ясно определяются, а при тонкой пер<едней брюшной стенке становятся видимыми, как будто они лежат под самой кожей. Рядом с плодом пальпируется отклонившаяся в сторону ма­ленькая, хорошо сократившаяся матка. Наблюдается умеренное кровотече­ние из