Кровотечение в последовом периоде

Наиболее опасным осложнением последового периода является кровотече­ние.Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250—400 мл), счита­ется патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) — массивной.

Рис. 22.4. Частичное плотное прикреп­ление плаценты.

Рис. 22.5. Ущемление плаценты в правом трубном углу.

Причинами кровотечения в третьем периоде родов являются:

• нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки (ги­
потония матки, частичное плотное прикрепление или приращение
плаценты, аномалии строения и расположения плаценты, ущемление
отделившегося последа в матке);

• травмы мягких тканей родовых путей;

• наследственные и приобретенные нарушения гемостаза (см. Наруше­
ние системы гемостаза у беременных).

Нарушение отделения плацентыпри ее частичном отделении от плацен­тарной площадки независимо от этиологического фактора (гипотония, плотное прикрепление или приращение) является причиной кровотечения, если доля плаценты отделилась, а остальная часть еще прикреплена к стенке матки (рис. 22.4).

При частичном отделении плаценты и задержке последа не наступав! полного сокращения маточной мускулатуры. Разорванные маточно-плацен-тарные сосуды плацентарной площадки в области отделившейся части пла­центы остаются открытыми, вследствие чего начинается кровотечение. Ве­личина кровопотери зависит от степени сокращения маточных стенок v площади отделившейся плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделена плаценты, но и нарушение выделения последа,которое наблюдается npt дискоординации сокращений различных отделов матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одно\ из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазм;

(рис. 22.5). Матка нередко приобретает форму "песочных часов", что за­трудняет выделение последа. Как правило, указанная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременные, ненуж­ные манипуляции, грубое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде—Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последова­тельность сокращений различных отделов матки. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из родовых путей. Кровь жид­кая, с примесью сгустков различной величины, вытекает не непрерывной струей, а как бы толчками, временно приостанавливаясь, чтобы через ми­нуту-другую возобновиться с новой силой. Иногда первоначально кровь скап­ливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения пла­центы. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморраги­ческий шок.

Кровотечение, обусловленное травмой мягких тканей родовых путей.Кро­вотечение, появившееся к окончанию второго периода родов, чаще всего зависит от разрывов шейки матки. Небольшие травмы шейки матки не сопровождаются кровотечением, за исключением разрывов при предлежа-нии плаценты. В этой ситуации выраженная васкуляризация шейки матки приводит к массивным кровотечениям даже при небольших травмах. Чаще кровотечение наблюдается при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечной артерии. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка. Кровотечение из разрыва шейки матки иногда может быть массивным, способствуя развитию гемор­рагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать.

Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением. При этом источник крово­течения обнаруживается без затруднений.

Возможно также кровотечение из поврежденных расширенных вен вла­галища. Поскольку их повреждения могут быть множественными, остано­вить кровотечение из варикозных узлов бывает трудно. При наложении швов на разрыхленную стенку влагалища они легко прорезаются, что может приводить к новому травмированию вен и усилению кровотечения.

Разрывы промежности или неизмененных стенок влагалища редко вы­зывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды (ветви a.vaginalis или a.pudenda). Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды. При этом могут обнажаться

Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация
локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.

2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюст-
нера—Чукалова, Альфельда).

3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют
послед по Креде—Лазаревичу, соблюдая следующий порядок:
расположение матки по средней линии, легкий наружный мас­
саж матки, правильное обхватывание матки (рис. 22.6), собст­
венно выжимание. При отделении последа правильное выжима­
ние с применением указанного метода обычно бывает успеш­
ным. Послед рождается вместе с потоком крови и сгустками.

4. При отсутствии признаков полного отделения последа следует
все же применить прием Креде—Лазаревича, первоначально без
наркоза, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза,
так как нельзя исключить ущемление последа в области нижнего
сегмента или в одном из маточных углов. При использовании
наркоза устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается
возможность выделить отделившийся послед.

5. При отсутствии эффекта от применения наружных методов вы­
деления последа необходимо произвести ручное отделение пла­
центы и выделение последа. В послеоперационном периоде не­
обходимо ввести утеротонические препараты и время от времени
производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгуст­
ков по Креде—Лазаревичу.

6. Кровотечение, зависящее от разрывов шейки матки, клитора,
промежности и влагалища, останавливается путем немедленного
их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы
мягких родовых путей швы могут быть наложены только после
выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора,
когда возможно восстановление его целостности сразу после
рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны про­
межности после эпизиотомии на первом этапе останавливают
путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки —
ушиванием.

основания широких маточных связок с массивным кровотечением при по вреждении сосудов (маточные, влагалищные артерии и вены). Высоки! разрывы влагалища чаще наблюдаются в сочетании с разрывом шейи матки. Такие разрывы встречаются, как правило, при оперативном родораз решении, в частности при наложении акушерских щипцов.

Диагностика. В третьем периоде родов кровотечение, обусловлен ное задержкой плаценты в матке, следует дифференцировать от кровотече ния из разрывов мягких тканей.

Рис. 22.6.Выделение последа по Креде—Лазаревичу.

Клинически кровотечение при раз­рыве мягких тканей родовых путей харак­теризуется следующими признаками:

• кровотечение возникает сразу пос­
ле рождения ребенка;

• несмотря на кровотечение, матка
плотная, хорошо сократившаяся;

• кровь не успевает свернуться и вы­
текает из половых путей жидкой
струйкой яркого цвета.

При наличии врожденных или наслед­ственных дефектов гемостаза в крови, вытекающей из матки, длительное время не образуются сгустки.

Лечение. При наличии кровотече­ния в третьем периоде родов лечебные мероприятия должны быть четкими и быст­рыми, направленными на отделение пла­центы и выделение последа (см. с. 584), поскольку только при этих условиях мышцы матки сокращаются, приводя к остановке кровотечения.