Причины развития тромбофилий.

Выделяют "тромботическую болезнь" (тромбофилию) - патологическое

состояние организма, которое характеризуется повышенной склонностью к

тромбообразованию, обусловленному нарушением регуляции системы гемостаза

или изменением функционирования и свойств отдельных ее звеньев. Тромботические

заболевания могут быть врожденными и приобретенными. Они могут протекать скрыто и проявляться в определенной ситуации тромбозами. Для врожденных форм тромботической болезни характерно нарушение в

каком-либо одном звене гемостаза (врожденный дефицит антитромбина III или

первичная гиперпродукция фактора Виллебранда и т.д.).

Для приобретенных форм тромботической болезни характерны нарушения,

связанные с одновременным изменением в различных звеньях гемостаза

(дефицит антитромбина III, протеина С и повышение уровня факторов VIII, I,

XI или снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки и повышение

активности или синтеза фактора Виллебранда).

Приобретенные тромбофилии наблюдаются в послеоперационный период

(послеоперационный венозный тромбоз), при сердечно-сосудистых заболеваниях

(застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда), при хтока-

чественных заболеваниях, клетки которых продуцируют три вида прокоагулянтов

( тканевой фактор, ферменты, активирующие ФХ и микровезикулы, заменяющие

фосфолипиды мембраны тромбоцитов), активирующих и ускоряющих

свертывание крови,при заболеваниях крови (эссенциальной тромбоцитемии,

гемолитических анемиях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии), при лечении

эстрогенами, активирующими синтез факторов свертывания крови и

снижающих фибринолиз; при нефротическом синдроме вследствие потери с

мочой антитромбина III; при антифосфолипидном синдроме. Антифосфоли-

пидный синдром (АФЛ) определяется как наличие антифосфолипидных антител

(волчаночного антикоагулянта или антикардиолипидных антител класса Ig

G или IgM) и возникновение венозного или артериального тромбоза, рецидивирующих

выкидышей и тромбоцитопении. Для АФС характерно ингибирование

противосвертывающих систем и активация свертывающих прокоагулянт-

ных систем и активация тромбоцитов, вследствие чего риск тромбозов значительно

превышает риск кровотечений.

23.Патогенетические факторы тромбообразования. Особенности тромбообразования в артериальных и венозных сосудах.

Патогенетические факторы тромбообразования

1. Основной фактор - повреждение сосудистой стенки (структурное или

функциональное), приводящее к снижению ее тромборезистентности. При этом

ламинарный кровоток, характерный для нормального кровеносного сосуда,

сменяется турбулентным. Это способствует задержке форменных элементы сосудистой

стенки, их разрушению и выделению тромбопластических веществ.

Повреждение эндотелия с обнажением базальной мембраны может осуществляться

различными факторами: механическими (катетеризация, травма, острая

гипертензия и др.), иммунологическими (наличие специфических антител

против клеток эндотелия), химическими, мутагенными,эндотоксинами, вирусами,

цитотоксинами (фактор некроза опухолей и др.).

2. Образованию тромбозов способствуют нарушения гемодинамики, в частности,

снижение скорости кровотока. Так, очевидно этим объясняется то, что

в венах тромбы образуются в 5 раз чаще, чем в артериях; в венах нижних конечностей

- в 3 раза чаще, чем в венах верхних конечностей. Тромбообразова-

нию может способствовать локальный ангиоспазм, в частности, коронарных

сосудов. Замедление кровотока и нарушение микроциркуляции, наряду со сти муляцией синтеза и экспрессией тканевого тромбопластина, лежат в основе

тромботических осложнений в очаге воспаления.

3. Тромбообразование может быть обусловлено активацией адгезивно-

агрегационной функции тромбоцитов, как первичной (при болезни Вакеза),

так и вторичной ( при массивных травмах тканей, хирургических операциях и

т.д.).

4. Одним из основных факторов тромбообразования является активация

коагуляционного (вторичного) гемостаза. Что наблюдается, в частности, при

действии различных повреждающих факторов.

5. К тромбообразованию может привести ослабление противосвертываю-

щей системы крови. Так, возможно истощение запасов гепарина, идущего на

активацию липопротеиновой липазы при гиперлипидемии; снижение синтеза

активаторов плазминогена тканевого (ТПА) и урокиназного типа, а также увеличение

продукции ингибиторов этих активаторов.

6. Тромбообразованию способствует нарушение реологических свойств

крови, в частности, повышение ее вязкости.Факторами, повышающими вязкость

крови, являются следующие: понижение скорости тока крови, повышение

содержания в плазме крупнодисперсных белков (глобулинов, фибриногена,

тромбина) при снижении содержания альбуминов; повышение содержания ате-

рогенных липопротеинов, холестерина, продуктов перекисного окисления липидов;

увеличение гематокрита; ацидоз, в частности гиперкапния; понижение

деформируемости мембраны эритроцитов; активация агрегации форменных

элементов крови (эритроцитов и тромбоцитов).

Большое значение имеет соотношение между продукцией простациклина

и тромбоксана А2, сохранение физиологического баланса между которыми является

одним из главных условий поддержания нормального кровотока. В здоровом

организме обеспечивается некоторое локальное преобладание синтеза

простациклина, благодаря чему предотвращается физиологически необоснованная

агрегация тромбоцитов. При ишемической болезни сердца и других

сердечно-сосудистых заболеваниях происходит сдвиг соотношения в сторону

преобладания тромбоксана А2. Возникающая при этом опасность тромбообразования

усугубляется понижением чувствительности тромбоцитов к антиагре-

гационному действию простациклина.

Показана способность продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и

липопротеидов низкой плотности (ЛПРП), количество которых в крови возрастает

при атеросклерозе, стрессорных воздействиях, сахарном диабете и других

заболеваниях, тормозить активность (простациклина).

Способностью тормозить образование простациклина вследствие подавления

активности циклооксигеназы обладает никотин, являющийся одним из

существенных факторов риска тромбообразования.

При острых и хронических стрессорных воздействиях в крови повышается

содержание адреналина, оказывающего проагрегантное действие не только через

стимуляцию липолиза и ПОЛ, но и через прямое воздействие на адреноре-

цепторы (АР) мембраны тромбоцитов. На мембране тромбоцитов отношение плотности а-АР к (3-АР составляет 258 к 66 соответственно, в связи с чем преобладает

проагрегантный ответ. Адреналин индуцирует агрегацию тромбоцитов

также за счет повышения мобилизации внутриклеточного кальция, активации

связывания экстрацеллюлярного фибриногена со специфическими фибри-

ногеновыми рецепторами тромбоцитов (ГП Ив/Ilia). На интактных тромбоцитах

эти рецепторы не выражены, а в ответ на воздействие адреналина появляется

около 50 ООО фибриногеновых рецепторов на одном тромбоците.

Различают тромбы: белый (агглютинационный), который состоит главным

образом из тромбоцитов и лейкоцитов; красный (коагуляционный), образующийся

в результате активации свертывающей системы с образованием нитей

фибрина и задержкой в них большого количество эритроцитов и смешанный

(встречается наиболее часто).

Возможны исходы тромбоза:организация тромба, т.е. прорастание соединительной

тканью, в результате чего он прочно закрепляется в сосуде; отрыв

тромба и превращение его в эмбол; канализация тромба; гнойное расплавление

его при инфицировании; рассасывание тромба с восстановлением кровотока

в сосуде.

Особенности тромбообразования в артериальных и венозных сосудах

В артериях, обладающих более высокой тромборезистентностью ( в них

больше синтезируется простациклина и выше скорость кровотока), но и более

высокой активностью тромботического процесса, тромб (чаще белый) быстро

растет по направлению к оси сосуда. Однако, для артериальных тромбов характерен

короткий период фиксации к сосудистой стенке. В венах с более низкой

скоростью кровотока больше выражена АДФ и тромбин-индуцированная агрегация

с образованием красных тромбов с большой площадью сечения.

В артериях, обладающих высокой скоростью кровотока, причиной тромбоза

может стать: 1. Повреждение стенки сосуда атеросклеротическим процессом.

2. Ангиоспазм. 3. Изменение соотношения между простациклином и

тромбоксаном А2 в пользу последнего с последующей активацией ААФТ. Таким

образом, в основе тромбоза в артериальных сосудах лежит преимущественно

активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза.

В венах с медленным током крови тромбоз может быть обусловлен следующими

причинами: 1. Замедлением скорости кровотока, особенно в области

клапанов. 2. Повышением вязкости крови. 3. Преобладанием активности свертывающей

системы вследствие, в частности, повышения уровня тромбина, что

объясняется недостаточным его инактивированием тромбомодулином эндотелия

из-за замедленного тока крови. Кроме того, с возрастом возрастает опасность

развития венозного тромбоза вследствие снижения активности фибрино-

литической системы в венозной крови из-за снижения продукции эндотелием

активатора плазминогена. Таким образом, в основе тромбообразования в венозном

русле в большей степени лежит нарушение, точнее, активация коагуляционного

(вторичного) гемостаза.