Заболевания с фекально-оральным механизмом передачи

К заболеваниям этой группы относятся кишечные инфекции (см. Пищевые отравления), а также вирусные гепатиты, полиомиелит.

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — широко распространенные острые инфекционные заболевания, характеризуются преимущественным поражением гепатоцитов печени и многообразием клинических проявлений и исходов (выздоровление, возможное развитие хронических воспалительных заболеваний печени, цирроза и онкологических поражений). Заболевание известно еще с античных времен, однако гипотеза об инфекционном природе болезни была сформулирована выдающимся русским терапевтом С. П. Боткиным в 1888 г., а в 40-х годах ХХ столетия установлена вирусная этиология гепатитов.

Существуют по меньшей мере 5 видов самостоятельных вирусов гепатита А, В, С, D и Е. В последнее время появились сообщения о шестом представителе этой группы — вирусе гепатита G (см. Приложение 20). Общим для всех вирусов является их высокая устойчивость к факторам внешней среды: низкой температуре, высушиванию, воздействию химических веществ. Они могут длительное время сохраняться в крови и сыворотке (гепатиты В, С и Е)).

Вирусный гепатит А занимает второе место среди заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи (100 — 200 случаев на 100 000 населения). Наиболее часто болеют дети в возрасте до 7 лет. Заражение вирусом происходит, главным образом, от больных или вирусоносителей через инфицированные предметы, игрушки, грязные руки, воду или пищу, загрязненные калом и мо-той больных. Болезнь чаще возникает в осенне-зимний период. Различают 5 периодов в течении болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный, постжелтушный и выздоровления.

Инкубационный период длится от 2 до 5 недель, составляя в среднем 28 дней. Наиболее заразен больной в первые дни заболевания. В этом периоде гепатита вирус попадает в желудочно-кишечный тракт ребенка, регионарные лимфатические узлы, кровь и затем в ткань печени, где происходит его размножение.

В преджелтушном периоде, продолжительность которого у детей составляет от 3 до 7 дней, при типичном течении болезни выделяется 3 стадии. В 1 стадии, инфекционной, наблюдаются симптомы общей интоксикации организма, которые схожи с симптомами ряда других заболеваний: острое начало, повышение температуры тела, головная боль, слабость, снижение или отсутствие аппетита, раздражительность, нарушение сна, тахикардия и пр. Иногда у детей появляются боли в животе и рвота. Продолжительность этой стадии 2—З дня.

Вторая стадия — мнимого благополучия — характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния. Очень часто дети «Выписываются» в дошкольные учреждения.

Третья стадия — это стадия обменного токсикоза. Она может протекать под «маской» ОРЗ или дискинезии желчевыводящих путей, аппендицита, пищевого отравления, когда вследствие развития печеночной недостаточности и нарушения пигментного обмена у ребенка наблюдаются вялость, сопливость, отвращение к жирной пище, рвота.

Как известно, печень играет огромную роль в пигментном обмене. В печеночных клетках происходит превращение гемоглобина из разрушенных эритроцитов в желчный пигмент билирубин (от лат. bilis — желчь, ruber — красный). При поражениях печени наряду с увеличением количества свободного бил и рубина в крови появляется связанный (прямой) билирубин — более 5,1 мкмоль/л, что свидетельствует о связывании билирубина с глюкуроновой кислотой и ретроградном поступлении образующихся соединений в кровеносное русло. Повышение уровня билирубина в крови вызывает появление желтухи. Ее появление может быть обусловлено следующими причинами: поражением печеночных клеток с нарушением связывания билирубина с глюкуроновой кислотой и выделения их в просвет желчных путей (гепатиты), закупоркой желчевыводящих путей (механическая желтуха) и врожденной недостаточностью ферментных систем печеночных клеток, которые осуществляют связывание билирубина с глюкуроновой кислотой. При уменьшении поступления билирубина в кишечник наблюдается обесцвечивание испражнений, а увеличение его в русле крови изменяет цвет мочи.

Желтушный период характеризуется дальнейшим нарушением пигментного обмена, нарастанием уровня билирубина, нарушением обмена белков, углеводов, жиров и витаминов. Происходит нарушение дезинтоксикационной функции печени, окрашивание склер, слизистой оболочки рта и кожных покровов, печень и селезенка иногда значительно увеличиваются, больные жалуются на боли в правой половине живота. В отличие от механических, обтурационных желтух при вирусных гепатитах редко наблюдается зуд кожных покровов. Моча еще до появления желтухи становится темной (цвета пива), кал обесцвечивается и приобретает серо-белый цвет. Продолжительность этого периода составляет 7— 10 дней.

В постжелтушном периоде наблюдается нормализация функции печени, всех видов обмена, сокращаются размеры печени и селезенки.

Период выздоровления может продолжаться несколько недель, иногда затягивается на несколько лет.

Примерно в 20 % случаев у детей первых 6 лет и в 50 % случаев у детей в возрасте до 14 лет болезнь может протекать без желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых оболочек. Такие формы чаще встречаются в период эпидемической вспышки, при легких формах болезни. Как правило, гепатит А заканчивается благоприятно и не переходит в хронические формы.

Вирусный гепатит В (прежнее название «сывороточный гепатит») в отличие от гепатита А — довольно длительное и тяжелое заболевание, которое может перейти в хроническую форму (5— 10 % случаев) и в так называемое здоровое носительство вируса. Источником инфекции являются не только больные острой формой, но и люди, страдающие хроническим гепатитом, а также бактерионосителиБессимптомные носители особенно опасны, так как они не всегда знают, что являются носителями вирусаВирус гепатита В очень стоек. Болезнь возникает в любой сезон и поражает людей разного возраста. Инкубационный период длится 60— 180 дней. Вирус В из печени постоянно поступает в кровь и циркулирует в ней в течение всей болезни или пожизненно у хронических носителей. Поэтому заражение происходит через инфицированную кровь (при переливании крови и ее продуктов, использовании загрязненных кровью игл, инструментария и т. д.), парентеральным путем (при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек). Наблюдаются также заражения новорожденных от матерей, больных или являющихся носителями вируса гепатита В.

Гепатит В в отличие от гепатита А начинается более постепенно, часто без температурной реакции. Возможны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, сыпь с зудом, боли в суставах. Желтуха появляется на 10— 12-Й день болезни. С ее появлением состояние больного улучшается. Желтуха не бывает кратковременной, а в ряде случаев даже нарастает в процессе заболевания. Болезнь, как правило, протекает длительно и упорно, иногда имеет волнообразный характер с переходом в хроническую форму, дальнейшей дистрофией печени, нередко приводящей к летальному исходу.

В последнее время активно изучаются еще З формы вирусного гепатита. Известно, что одни из них (С, D) передаются парентеральным путем и по своему клиническому течению близки гепатиту В, а гепатит Е — фекально-оральным и контактно-бытовым и по своим проявлениям напоминает гепатит А.

В группе детского учреждения, которую посещал заболевший, устанавливается карантин на 45 дней. детей и работников, перенесших вирусный гепатит, допускают в детский коллектив не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара при наличии нормальных биохимических показателей и удовлетворительного самочувствия, Им в течение 1,5 лет противопоказаны все профилактические прививки. Переболевшие не менее 6 мес. находятся под диспансерным наблюдением и на особой диете, за соблюдением которой в детском учреждении должен следить не только врач, но и воспитатель. В течение года по выздоровлении детям нельзя давать никаких глистогонных средств, а также других лекарств без особого назначения врача. Наблюдение за больными с хроническими формами гепатита В, С, 13 осуществляется иногда на протяжении всей жизни.

Профилактика вирусного гепатита А ничем не отличается от профилактики дизентерииПрофилактика гепатита В заключается в систематическом и тщательном обследовании всех доноров при каждой сдаче ими крови. Кроме того, во всех лечебных учреждениях и медицинских кабинетах должны строгом соблюдаться правил, исключающие возможность парентерального инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур. Вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь обязательных профилактических прививок. Первую вакцинацию проводят в роддоме в первые 12 ч после рождения ребенка, вторую — в 1 мес, третью — в 6 месяцев[43]. Иммунитет у правильно вакцинированных лиц сохраняется в течение 10 лет.

Полиомиелит

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, поражающее нервную систему, главным образом серое вещество спинного мозга. Паралитические формы болезни возникают при поражении вирусом двигательных нейронов серого вещества, расположенных в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых центров[44].

Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус, который обладает большой устойчивостью к воздействию физических и химических агентов и может долго (3—6 мес) находиться во внешней среде, особенно в воде, молоке и молочных продуктах. Вирус быстро погибает под действием высоких температур (кипячение), ультрафиолетового облучения, дезинфицирующих средств (см. Приложение 21).

Источником инфекции при полиомиелите являются больные и вирусоносители. Больной полиомиелитом опасен для окружающих и в инкубационном периоде, и в течение всей болезни. Предполагают, что в последние дни инкубации и первые дни болезни больные наиболее заразны, Вирус выделяется с капельками слюны, но главным образом с испражнениями, Существует два механизма передачи при этом заболевании: фекально-оральный и капельный. Роль мух в распространении инфекции значительна; этим, по-видимому, объясняется сезонность заболевания, совпадающая с активной Деятельностью мух (май-август). Наиболее подвержены заболеванию дети в возрасте от 3 мес до 5 лет. На территории России последний подъем заболевания был зарегистрирован 1995 г.

Вирус проникает в организм через пищеварительный тракт, реже через дыхательные пути. В желудочно-кишечный канал вирус заносится грязными руками вместе с пищей (молоко, вода, фрукты, овощи). Заражение через дыхательные пути происходит капельным путем только при тесном контакте с больным. Первичное размножение и накопление вируса Происходят в глотке кишечнике. В последующем вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь.

Инкубационный период колеблется от 4 до 30 дней (в среднем от до 21 дня). Полиомиелит в зависимости от типа, тяжести и характера Течения может протекать без всяких специфических симптомов, У больного повышается температура тела, появляются недомогание, вялость, головные боли, незначительные катаральные явления, у некоторых рвота, боли в животе, Нарушение функции кишечника (гастроэнтерит, энтероколит). Неврологические симптомы отсутствуют. Течение болезни благоприятное. Это одна из атипичных форм заболевания.

К типичным разновидностям заболевания (с поражением ЦНС) относится непаралитическая и паралитическая формы полиомиелита.

В более тяжелых случаях к описанным симптомам, которые проявляются более резко, через 2—3 дня. Присоединяются явления менингита — менингиальная форма. Параличи при этой форме отсутствуют, течение болезни благоприятное, клиническое выздоровление наступает через 3—4 недели.

В развитии паралитической формы полиомиелита выделяют 4 стадии: препаралитическую (от 1 до 6 дней), паралитическую (до 1—2 недель), восстановительная (до 2 лет) и стадию остаточных явлений (после 2 лет). На фоне указанных ранее симптомов, характерных для непаралитической формы болезни, ярко проявляется функциональное расстройство нервной системы; больного мучают рвота, головная боль, иногда он теряет сознание, бредит, бывают судороги.

Помимо менингиальных симптомов, появляются болезненность при изменении положения тела, которая распространяется по ходу нервных стволов и нервных корешков, слабость мышц, снижение, а затем исчезновение рефлексов. При попытке посадить ребенка в кровати с вытянутыми ногами он плачет, пытается со— гнуть ноги в коленях, опирается руками о кровать («симптом треножника» ). Волевая реакция отмечается и при высаживании ребенка на горшок («симптом горшка»).

Лихорадочный период составляет в среднем 4 дня, иногда температурная кривая приобретает двугорбый вид (препаралитическая стадия болезни).

Параличи возникают внезапно, обычно при снижёнии температуры тела, на фоне улучшения общего состояния. Они развиваются в течение от нескольких часов до 2—З суток. Это вялые параличи с понижением тонуса мышц, ограничением и отсутствием активных движений. Наиболее часто поражаются мышцы ног, реже — мышцы туловища, шеи, брюшного пресса, дыхательная мускулатура. При поражении продолговатого мозга изменяется ритм дыхания, нарушаются глотательные движения, появляются и другие угрожающие симптомы. Возможны изолированные поражения черепных нервов (паралитическая стадия).

Восстановление движений в отдельных группах мышц начинается через несколько дней. В течение первых 2 мес оно наиболее интенсивно, но может продолжаться до 2—3 лет (восстановительная стадия). В мышцах, функция которых не восстановилась, начинается атрофия, параличи остаются на всю жизнь (стадия остаточных явлений).

Больных детей с подозрением на полиомиелит немедленно госпитализируют (4—6 недель от начала заболевания), в детском учреждении проводят текущую и заключительную химическую дезинфекцию. За лицами, общавшимися с больными, устанавливается наблюдение в течение 21 дня после разобщения. Всем детям до 5 лет, не привитым или привитым с нарушением календаря прививок, проводят активную иммунизацию.

Если заболевание установлено в детском учреждении, на этот срок накладывается карантин сроком на 21 день на всю группу. В течение этого срока проводится ежедневная термометрия, осмотр детей педиатром и однократно невропатологом. При появлении признаков какого-либо заболевания больного госпитализируют (в бокс). Специфического лечения, т.е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует, что свидетельствует о важности специфической профилактики заболевания. Вакцинация от полиомиелита проводится, начиная с 3 мес, трехкратно с интервалами между прививками 1,5 мес. Первую ревакцинацию проводят в 18 мес, вторую — в 20 мес, третью — в 14 лет.