Диагностика и первая врачебная помощь при острых инфекционных заболеваниях

У ДЕТЕЙ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ТОКСИКОЗ

Инфекционный токсикоз характеризуется быстро наступающим срывом компенсаторных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза, стремительно нарастающим расстройством кровообраще­ния, самоповреждением органов и систем, токсемией. Клинические признаки в зависимости от степени тяжести инфекционного токсикоза приведены в табл. 8-2.

Клинические признаки токсикоза:гипертермия, анорексия, воз­буждение или вялость вплоть до адинамии, бледность кожи; реже воз­никают судорожное состояние или кома; тахикардия, приглушенность тонов сердца, частый жидкий стул, нередко отмечают неоднократную рвоту, парез кишечника.

Таблица 8-2.Степени тяжести острого инфекционного токсикоза

Признаки	Степень тяжести
I степень	IIстепень	III степень
Неврологические расстройства	Возбуждение	Coitop, кома, судороги	Стволовая кома
Окраска кожи	Нормальная или бледная с акроци-анозом	Бледность, мраморность, цианоз	Серо-цианотич-ная, холодная, пастозность
Пульс, уд/мин	Более 180	Более 220	Более 220, брадикардия
АД, мм рт ст	Повышено, норма	Повышено диастолическое	Гипотензия
Температура тела	39-39,5 °С	До 40 °С	40 °С или тпотермия
Диурез	Олигурия	Олигурия, 1ематурия	Анурия

Неотложная терапия

На догоспитальном этапе ребенку вводят анальгин, папаверин, пи-польфен в возрастных дозировках и госпитализируют при токсикозе I степени в профильный стационар. При токсикозе II степени к лити-ческой смеси добавляют диазепам при судорожной готовности, госпи­тализируют больных в отделение реанимации При токсикозе IIIстепе­ни вызывают бригаду интенсивной терапии, в лечение добавляют пред-низолон 5—10мг/кг в/в и эпинефрин ОД мл/год жизни в/в.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ

Инфекционный токсикоз может сопровождаться эксикозом. Частая причина токсикоза с эксикозом — бактериальная инфекция желудочно-кишечного тракта у детей грудного и раннего возраста (сальмонелез, дизентерия, колиинфекция, стафилоккоковый и клебсиеллезный гаст­роэнтерит и др.). Токсикоз с эксикозом — сочетание признаков нейро-токсикоза с острой диареей при различной частоте рвоты.

К признакам эксикоза относят: жажду, сухость слизистых оболочек и вязкость слизи во рту, западение большого родничка, заостренность черт лица, сниженный диурез, замедленность расправления кожной складки у пупка, заметное падение массы тела. Чаще всего встречают изотонический тип эксикоза и среднетяжелое состояние ребенка. В дальнейшем усугубляется интоксикация, возникает гипертонический

(вододефицитный) или гипотонический (соледефицитный) вид обезво­живания, которым соответствует обычно тяжелое состояние.

При дегитратации П-Ш степени симптомы обезвоживания выраже­ны резко: черты лица заострены, западают глазные яблоки, большой родничок, нередко возникает склерема (кожа холодная на ощупь воско-видного цвета, пастозность). Склеры сухие, слезы отсутствуют, веки не смыкаются, отмечают фиксацию взора но центру. Эластичность кожи резко снижена, складка почти не расправляется, «стоит». Кожа бледная, со свинцовым землистым оттенком, или серая с наличием стойкой «мраморности» по всей поверхности кожных покровов. Слизистая рта липкая, слизь вязкая (шпатель прилипает), часто коричневого цвета. Температура ниже нормальной, АД ниже 60 мм рт.ст.). В легких опре­деляют влажные мелкопузырчатые хрипы, анорексию, парез кишечни­ка. Далее присоединяется гиповолемический шок (ангидремический шок). Перед шоковой терапией вводят струйно преднизолон в дозе 5-10 мг/кг. При ангидремическом шоке необходимо вызвать бригаду интенсивной терапии.

На догоспитальном необходимо сделать нейровегетативную блока­ду, при гипертермии вводят жаропонижающие медикаменты (2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина 1 мг/кг в смеси с 1 мл 0,25% раствора новокаина в/м, а при возбуждении — одновременно с 0,25% раствором дроперидола 0,1-0,3 мг/кг). При наличии пареза ки­шечника аминазин не вводят, рекомендуют ввести 0,05% раствор прозе-рина 0,1 мл/год жизни дважды. При наличии рвоты используют пи-польфен, а при отсутствии пареза кишечника в/м назначают введение 2,5% раствора аминазина (ребенку в возрасте до 1 года — 0,2 мл/кг и по 0,1 мл на год жизни после года).

С целью оральной регидратации в период оказания неотложной помощи больного следует поить регидрационной солью ВОЗ. В нее входят хлористый натрий 3,5 г, гидрокарбонат натрия 2,5 г, хлорис­тый кальций 1,5 г, глюкоза 20 г, кипяченая вода 1 л. Ее назначают по 50-60 мл ребенку первого полугодия, 80-100 мл ребенку второго по­лугодия в течение часа при отсутствии неукротимой рвоты (количе­ство воды и солей можно пропорционально уменьшить). Выпаивание осуществляют чайной ложкой или введением через зонд в желудок, который предварительно промывают 2-4% раствором бикорбаната натрия.

Дифференциальная диагностика внутриклеточного и внеклеточного обезвоживания необходима, в первую очередь, для выбора стартовой инфузионной терапии при ангидремическом шоке.

НЕЙРОИНФЕКЦИИ

При менингеальном синдроме возникает обычно головная боль и рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Он характеризуется следующими симптомами: ригидностью затылочных мышц, запрокидыванием головы назад и невозможностью пассивного наклона головы вперед из-за резкой болезненности (ребенок не дотя­гивается подбородком до груди), симптомами Кернига, Брудзинско-го. У детей раннего возраста отмечают симптом подвешивания, выбу­хание большого родничка, вздрагивание, гиперестезию кожных пок­ровов на фоне общего беспокойства и периодического крика. Разви­тие этого синдрома может быть обусловлено воспалением оболочек мозга — менингитом или токсическим влиянием на них и на сосудис­тые сплетения, что расценивают как менингизм или менингиальную реакцию.

Менингизм развивается на высоте интоксикации при различных микробных и вирусных инфекциях. Он обусловлен нейротоксикозом. Менингизм исчезает при устранении причин токсикоза и снижении ин­токсикации в результате лечения основного заболевания.

Тактика врача на догоспитальном этапе заключается в обязательной госпитализации больных с наличием менингизма и тем более менинги-ального синдрома, так как имеет место ликворная гипертензия. Для ре­шения вопроса о профильное™ госпитализации необходимо поставить диагноз.

МЕНИНГИТЫ

Это наиболее частая причина менингиального синдрома. Различают: гнойные первичные менингиты, гнойные вторичные менингиты, сероз­ные менингиты (вирусные).

Для гнойного первичного менингита характерны: озноб, головокру­жение, рвота, головная боль. Типична поза больного: положение на бо­ку с запрокинутой головой, согнутыми и приведенными к животу нога­ми. Могут присоединяться энцефалитические очаговые симптомы (ко­соглазие, горизонтальный нистагм, парез лицевого нерва, моно и гемип-легия). У детей раннего возраста характерно: резкое беспокойство, по­вышение температуры тела до 39-40 °С, монотонный пронзительный крик, вздрагивание, и др. При молниеносном течении заболевания к вы­раженным менингиальным симптомам присоединяются сердечно-сосу­дистая недостаточность, расстройство ритма дыхания, чаще типа Чей-на-Стокса. Смерть наступает через 12-24 ч вследствии отека и набуха­ния головного мозга. Гнойные вторичные менингиты имеют первичный гнойный очаг. Их клиническая картина аналогичная.

Тактика врача на догоспитальном этапе заключается в обязательной срочной госпитализации больного в специализированное отделение нейроинфекций или в бокс инфекционного отделения, проведение по-синдромной терапии.

К нейроинфекциям также относят: бешенство; лимфацитарный хо-реоменингит (дети заражаются от хомячков); столбняк; энцефалиты (клещевой весенне-летний). Все они протекают с менингиальным синд­ромом.

МЕНИНГОКОККЕМИЯ

Это одна из форм генерализованной менингококковой инфекции, характеризующаяся острым началом, подъемом температуры тела до высоких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпани­ями и развитием инфекционно-токсического шока.

Клиническая картина

Характерно острое начало, подъем температуры до высоких цифр, появление общей интоксикации, кожных высыпаний. Больные вялые, их беспокоит гиперестезия кожи, головная боль, рвота, снижение аппе­тита; иногда возникает тахикардия, одышка. Возможно развитие дис-пептических явлений, особенно у детей младшего возраста, снижение диуреза, появление «оболочечных» симптомов. При тяжелых формах возникает беспокойство, возбуждение или заторможенность, спутан­ность сознания. Уже через несколько часов от начала болезни на коже появляется типичная геморрагическая звездчатая сыпь. Элементы сы­пи могут быть различного размера (от петехий до экхимозов), плотные с инфильтрированным основанием, они возвышаются над поверх­ностью кожи, не исчезают при надавливании. Окраска сыпи неодинако­вая, так как появление ее происходит не одномоментно. Возможна так­же розеолезная, папулезная, пятнистая сыпь, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы. Излюбленная лока­лизация сыпи — боковая поверхность и низ живота, плечи, наружная поверхность бедер и голеней; ягодицы и стопы.

При тяжелых и сверхострых формах происходит быстрое нараста­ние крупной геморрагической сыпи со сливными элементами, достига­ющими 5-15 см в диаметре.

Тяжелые формы менингококкемии могут сопровождаться носовым, кишечным, маточным кровотечением, кровоизлияниями на глазном дне. Нередко поражается сердце (миокардиты, реже — эндо-, перикар­диты).