Прививочный кабинет и его документация

Прививочные кабинеты поликлиник осуществляют иммунопрофи­лактику детских инфекций Работают в кабинете медсестры, специаль­но обученные технике проведения прививок, приемам неотложной по­мощи при поствакцинальных осложнениях, для чего в кабинете имеет­ся набор необходимых медикаментов

В кабинете должна быть следующая документация:

• журнал переписи детского населения (от 0 до 18 лет) по участкам;

• годовой план профилактических прививок (цифровой);

• месячный план профилактических прививок (пофамильный) на
каждом участке с отметкой о выполнении прививок или медицинских
отводов;

• журнал особого учета (не привитых против туберкулеза, детей с ви­
ражом туберкулиновой пробы, реконвалесцентов после инфекционного
гепатита, детей с постоянными или длительными противопоказаниями
к прививкам);

• журнал учета бактерийных препаратов;

• экстренные извещения об отравлении, остром инфекционном забо­
левании или необычной реакции на прививку (форма № 058/у);

• карты учета профилактических прививок (форма № 063/у), кото­
рые заполняются на каждого ребенка/новорожденного или вновь при­
бывшего на участок (в настоящее время дублируются в компьютерном
варианте).

При работе по системе единой централизованной прививочной кар­тотеки, бланки (форма № 063/у) на всех детей, независимо от возраста и посещения ими ДОУ или школы, хранятся в одном месте. В детских образовательных учреждениях для облегчения работы заводится дуб­лирующая картотека. Медсестра кабинета составляет план прививок на месяц для каждого участка, детского учреждения и школы и передает его медсестрам соответствующих учреждений.

Прививочная картотека может храниться и у участкового врача-пе­диатра, в таком случае план прививок составляет медсестра вместе с врачом. В некоторых поликлиниках прививочная картотека составля­ется только на неорганизованных детей. Каждое ДОУ, школа имеет свою прививочную картотеку. Все данные о проведенных профилакти­ческих прививках заносятся в историю развития ребенка (форма № 112/у).

Если ребенок выезжает куда-либо временно, но на длительное время, ему должна быть выдана справка о сделанных и планируемых на бли­жайший срок прививках.

В конце каждого месяца участковые педиатры и медсестры отчитыва­ются перед заведующим отделением (врачом прививочного кабинета) о проделанной работе. Заведующий анализирует качество иммунизации детского населения.

Для организации прививочной работы важен строгий учет всех де­тей, проживающих на данной территории, а также лиц, получивших прививки и не привитых. Учет детского населения проводится 2 раза в год. Учет организованных детей проводится непосредственно в коллек­тивах (ДОУ, школах). В России прививки проводятся в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здра­воохранения.

Основным подразделением, осуществляющим планирование приви­вок, учет и отчетность, является прививочный кабинет городской детс­кой поликлиники, ЦРБ. За планирование, проведение прививок, учет и отчетность несут ответственность врач и медицинская сестра, на фельд­шерско-акушерском пункте — фельдшер. Прививки также проводятся в кабинетах детских дошкольных учреждений, школах при строгом соб­людении санитарно-гигиенических требований.

Организация работы по проведению прививок базируется на:

• полном и достоверном учете всех детей, проживающих на данной
территории;

• наличии медицинской документации на каждого ребенка (истории
развития ребенка — форма 112/у, карты профилактических прививок —
форма 63/у, медицинской карты ребенка, посещающего детское дош­
кольное учреждение или школу — форма 26/у);

• планировании профилактических прививок всем детям, подлежа­
щим вакцинации, с учетом календаря профилактических прививок и
существующих противопоказаний;

• обеспечении лечебно-профилактических учреждений качествен­
ными препаратами при соблюдении правил их транспортировки и хра­
пения;

• строгом учете детей, получивших прививки, а также не привитых в
календарные сроки;

• отчетности (месячной, квартальной, годовой).

В штаты детских поликлиник для проведения работы по иммунопро­филактике входят врач-иммунолог (1 должность на 20 000 населения) и медицинская сестра (1 должность на 10 000 населения).

В функции врача-иммунолога входит:

• полный и своевременный учет организованных и неорганизован­
ных детей, подлежащих прививкам, для чего имеется единая система
учета прививок (Ф. 63);

• планирование и проведение прививок как организованным, так и
неорганизованным детям, состоящим на учете в детской поликлинике;

• проведение иммунобиологических реакций как организованным,
так и неорганизованным детям, состоящим на учете в детской поликли­
нике;

• изучение привитости детского населения путем ежемесячного ана­
лиза всех проведенных прививок;

• анализ заболеваемости всеми инфекциями как на участках, так и в
детских учреждениях, относящихся к детской поликлинике;

• изучение эффективности проводимых прививок путем сопоставле­
ния заболеваемости с данными иммунизации по отдельным видам ин­
фекций;

• систематический анализ противопоказаний к проведению профи­
лактических прививок у детей;

• изучение реактогенности применяемых серий вакцин, учет и ана­
лиз необычных реакций на прививки;

• комиссионное решение вопроса о медицинских отводах или прове­
дение прививок детям, повышенно реагирующим на введение вакцины.

Для проведения активной иммунизации используют различные ви­ды биологических препаратов.

• Вакцины, состоящие из живых аттенуированных микроорганизмов
(коревая, паротитная, полиомиелитная Сейбина).

• Вакцины, включающие цельные, убитые или инактивированные
микроорганизмы (коклюшная, брюшнотифозная, холерная — бакте­
рийные вакцины; гриппозная, полиомиелитная Солка — вирусные).

• Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатыва­
емый микробом-возбудителем (дифтерийный, столбнячный). Эти вак­
цинальные препараты обеспечивают выработку иммунитета к токсину
соответствующего возбудителя, не вызывая самого заболевания.

• Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроор­
ганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболе­
вания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию
(вакцина БЦЖ из микроба вызывающего туберкулез рогатого скота).

• Химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорга­
низмов (брюшно-паратифозных, пневмококков, менингококков).

• Рекомбинантные вакцины — основанные на встраивании субъеди­
ниц гена вирусов в дрожжевые клетки с последующей очисткой и адсо­
рбцией (вакцины против вирусного гепатита В).

• Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько мо­
новакцин (АКДС, вакцина, применяемая в ряде стран — паротитно-ко-
ревая, краснушно-паротитно-коревая).

При проведении иммунизации, даже при соблюдении всех предус­мотренных для них правил, иногда могут иметь место отклонения от об­щих установленных закономерностей вакцинальных реакций, что мо­жет зависеть от различных обстоятельств: конституциональные анома­лии ребенка, генетически обусловленные способности его иммуноком-петентных клеток к синтезу соответствующих иммуноглобулинов.

Процесс выработки иммунитета можно схематично представить в ви­де ряда последовательных этапов:

• захват макрофагами и расщепление антигенного материала с про­
дукцией интерлейкинов;

• распознавание фрагментов антител рецепторам и Т- и В-лимфоци-
тов;

• активация, дифференцировка и пролиферация Т-клеток: появле­
ние регуляторных (хелперов, супрессоров), эффекторных (цитотокси-
ческих) Т-клеток, Т-клеток памяти;

• активация В-клеток Т-клетками и их созревание в антителопроду-
цирующие клетки;

• формирование В-клеток памяти.

Образование антител характеризуется тремя периодами:

• латентный период — интервал между поступлением антигена и по­
явлением антител в крови (от нескольких суток до 2 нед);

• фаза роста — увеличение количества антител в крови (от 4 дней до
4 нед);

• фаза снижения наступает после достижения максимальною уров­
ня антител в крови, снижение происходит сначала быстро, затем мед­
ленно в течение нескольких лет.

Первичный иммунный ответ развивается при первой встрече иммун­ной системы с данным антигеном. При этом вначале продуцируется IgM антитела, а затем IgG антитела.

Вторичный ответ при повторном контакте с антигеном приводит к более быстрому и интенсивному синтезу антител преимущественно IgG класса. Это связано с тем, что во время первичной иммунизации проис­ходит формирование иммунологической памяти. Вторичный контакт организма с антигеном вызывает немедленное развитие иммунного от-нета с доминирующей продукцией IgG антител за счет быстрого вступ­ления в реакцию Т- и В-клеток памяти. Этот иммунологический прин­цип лежит в основе современной вакцинации, когда путем повторных нведений антигена добиваются более высокого уровня, большей про-

должительности сохранения протективных антител в крови и более вы­раженной иммунологической памяти.

Установлено, что оптимальный интервал между введениями вакци­ны составляет от 1 до 2 мес (не менее 1 мес). Соблюдение этого прави­ла важно с 2 точек зрения:

• организм ребенка, находящийся в процессе иммуногенеза в резуль­
тате введения прививочного антигена, в течение определенного време­
ни не способен ответить на новое наслаиваемое антигенное раздраже­
ние развитием иммунитета («отрицательная фаза иммунитета»);

• вакцинация организма, находящегося в начальной фазе иммуноло­
гической перестройки под влиянием предшествующей вакцинации, мо­
жет вызвать нежелательные реакции и осложнения.

Иммунная система ребенка способна отвечать эффективно на однов­ременное введение нескольких антигенов, при этом продукция антител в ответ на эти антигены происходит так же, как при их раздельном вве­дении. В России применяется вакцина АКДС, за рубежом — трех- и че-тырехкомпонентные вакцины — дифтерийно-столбнячно-коклюшно-полиовакцина (Франция), корь-краснуха-паротит. Учитывая безопас­ность, удобство и эффективность данного подхода, ВОЗ предусматри­вает возможность одновременного введения всех вакцин, которые необ­ходимы ребенку данного возраста.

Каждая страна осуществляет проведение плановой массовой иммун-нопрофилактики в сроки и по схеме, предусмотренной национальным календарем прививок. В соответствии с принятым календарем прививок (Приказ МЗ РФ от 27.06.2001 № 229) вакцинация детского населения проводится в двух направлениях: массовая вакцинация и вакцинация отдельных групп населения по специальным показаниям (табл. 3-15).

Таблица 3-15. Календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27 06.2001 № 229)

Сроки начала вакцинации	Наименование вакцины
Новорожденные (в первые 12 ч жизни)	Первая вакцинация против вирусного гепатита В
3-7 дней	Вакцинация против туберкулеза
1-й месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
3 мес	Первая вакцинация АКДС, полиомиелита
4,5 мес	Вторая вакцинация АКДС, полиомиелита
6 мес	Третья вакцинация АКДС, полиомиелита Третья вакцинация против вирусного гепатита В

Окончание таблицы 3-15

12 мес	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 мес	Первая ревакцинация АКДС, полиомиелита
20 мес	Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемическо­го паротита
7 лет	Ревакцинация против туберкулеза, Вторая ревакцинация АДС
13 лет	Вакцинация против краснухи (девочки) Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые)
14 лет	Третья ревакцинация АДС Ревакцинация против туберкулеза Третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые	Ревакцинация АДС каждые 10 лет от момента последней ревакцинации

К массовой вацинации относят прививки против туберкулеза, поли­омиелита, кори, паротита, коклюша, столбняка, дифтерии, гриппа, ви­русного гепатита, краснухи. По специальным показаниям проводят прививки против брюшного тифа, холеры, клещевого энцефалита, бру­целлеза и др.

Примечания.

• Иммунизация в рамках национального календаря профилактичес­
ких прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного про­
изводства, зарегистрированными и разрешенными к применению в уста­
новленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

• Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или
больных вирусным гепатитом В в III триместре беременности вакцина­
ция против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 мес.

• Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не при­
витым по схеме 0-1-6 мес.

• Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет не при­
витым или получившим только одну прививку.

• Ревакцинация против туберкулеза в 7 лет проводится не инфици­
рованным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным
детям.

• Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфици­
рованным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным
детям, не получившим прививку в 7 лет.

• Применяемые в рамках национального календаря профилактичес­
ких прививок вакцины (кроме БЦЖ) можно вводить одновременно
разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 мес.

• При нарушении срока начала прививок последние проводят по схе­
мам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по при­
менению препаратов.

За последние годы список противопоказаний по введению вакцин в России был существенно сокращен и фактически соответствует реко­мендациям Расширенной программы иммунизации ВОЗ.