Анатомо-физиологические особенности роста и развития детей

В понятие «возрастной период» входит тот отрезок времени, в преде­лах которого процесс роста и развития, а также физиологические особен­ности организма тождественны, а реакции на раздражители более или ме­нее однозначны. Возрастной период — это время, необходимое для завер­шения определенного этапа морфофункционального развития организма и достижения готовности ребенка к той или иной деятельности.

Различают 3 периода: подготовительный, период внутриутробного развития и постнатальное развитие или собственно «детство». Наибо­лее распространена классификация Н.П. Гундобина (1905). Ниже она приведена в несколько модифицированной форме (А.В. Мазурин, И.М. Во­ронцов, 1999).

• Подготовительный период

■ Период формирования наследственности.

■ Формирование соматического и репродуктивного здоровья био­
логических родителей.

• Предконцепционный период.

• Внутриутробный период.

■ Фаза эмбрионального развития (до 3 мес).

■ Фаза плацентарного развития (с 3 мес до рождения).

• Внеутробный период.

■ Период новорожденное™ (до 4 нед).

■ Период грудного возраста (с 4 нед до 12 мес).

■ Преддошкольный (старший ясельный) период (от 1 года до
3 лет).

■ Дошкольный период (с 3 до 6 лет).

■ Младший школьный период (с 7 до 11 лет).

■ Старший школьный период (с 12 до 17-18 лег).

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Подготовительный этап включает в себя всю историю накопления генофонда, период формирования наследственного набора генов, роди­тельских гамет, соматического здоровья у биологических родителей и предконцепционный период — самый близкий к возникновению бере­менности. Для первичной профилактики этот период исключительно важен, поскольку определение и принятие мер предупреждения генети­ческого и инфекционного риска для будущего плода и новорожденного — огромные возможности активного управления его здоровьем. Этот пе­риод может составлять 2-4 мес перед зачатием в зависимости от состо­яния здоровья будущих родителей. В это время возможна коррекция хронических инфекционных заболеваний, прежде всего мочевой и по­ловой системы, нормализация рациона питания женщины и мужчины, повышение уровня знаний по медико-генетической и психологической поддержке при беременности.

ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПЕРИОД

Внутриутробный период характеризуется органогенезом, интенсив­ным и дифференцированным ростом различных систем организма. Этот период продолжается от момента зачатия до рождения ребенка (в среднем 270 сут), но на практике расчет ведут исходя из срока 280 сут, начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины. Срочными родами считают роды, происходящие на 37-41 нед беременности, преждевременными — ранее 37 нед, поздними — при сро­ке более 42 нед.

Выделяют несколько периодов внутриутробного развития.

• Терминальный или зародышевый период. Он начинается от момен­
та оплодотворения яйцеклетки до имплантации бластоциты в слизис­
тую оболочку матки (1 нед).

• Период имплантации длится около 4 ч. В зародышевый период и в
период имплантации велико значение тератогенных факторов, которые
могут вызвать патологию, несовместимую с жизнью (аплазия, гипопла­
зия) или формирование мутантных генов.

• Эмбриональный период продолжается 5-6 нед и характеризуется
закладкой и органогенезом почти всех органов будущего ребенка, поэ­
тому воздействие тератогенных факторов (экзогенных и эндогенных)
вызывает эмбриопатии — наиболее грубые пороки развития. Для фор­
мирования пороков развития имеют значение сроки воздействия тера-
гогеных факторов на формирующиеся органы и системы плода. Возраст
плода от 3 до 7 нед принято считать критическим периодом развития. В
настоящее время тератогенные факторы можно разделить на 3 группы.

■ Экзогенные (инфекционные, вирусные, токсические, нутритив-
но-дефицитные и их сочетания): ионизирующая радиация, не­
которые вирусные инфекции (краснуха, в меньшей степени
грипп, энтеровирусная инфекция, вирусный гепатит, цитомега-
лия, герпетическая инфекция и другие вирусы), лекарственные
препараты (цитостатики, стероиды, салицилаты в больших до­
зах и другие), промышленные и сельскохозяйственные ядови­
тые вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие ме­
таллы, хозяйственные яды (пестициды, гербициды), дефицит
питательных веществ в рационе беременной женщины (недоста­
точность фолиевой кислоты, цинка, меди и других элементов),
несбалансированное питание.

■ Эндогенные (генетические): мутантные гены, вызывающие по­
роки развития с доминантным или рецессивным типом наследо­
вания, например, семейные случаи с расщеплением верхней гу­
бы, полисиндактшшей, а также хромосомные аберрации (число­
вые и структурные).

■ Сочетание экзогенных и эндогенных факторов. Сочетанные те­
ратогенные факторы складываются из вышеперечисленных
2 групп.

• Неофетальный или эмбриофетальный период продолжается 2 нед,
когда формируется плацента, что по времени совпадает с окончанием
формирования большинства внутренних органов, кроме ЦНС и эндок­
ринной системы. Таким образом, эмбриональный этап развития про­
должается 9 нед.

• Фетальный период длится от 9 нед до рождения ребенка и его под­
разделяют на 2 подпериода.

■ Ранний фетальный подпериод (9-28 нед) характеризуется ин­
тенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов пло­
да. Воздействие неблагоприятных факторов может приводить к
задержке роста и дифференцировки органов и тканей. Совокуп­
ность изменений органов и тканей плода в этом периоде называ­
ют общим термином «ранние фетопатии».

■ Поздний фетальный подпериод начинается после 28 нед бере­
менности и длится до начала родов, т.е. до момента отхождения
околоплодных вод. Воздействие тератогенных факторов в этом
периоде может вызвать преждевременное прерывание беремен­
ности с рождением маловесного и функционально незрелого ре­
бенка.

• Поздний фетальный подпериод переходит в интранатальный пери­
од, длящийся от времени появления регулярной родовой деятельности

до момента перевязки пуповины (от 2 ч до 15-18 ч). В этот период су­ществует опасность травм ЦНС, периферической нервной системы, на­рушений пуповинного кровообращения, расстройства дыхания. После перевязки пуповины начинается внеутробный этап или собственно детство.

ВНЕУТРОБНЫЙ ПЕРИОД

Постнатальный этап, или собственно детство, характеризуется ин­тенсивным ростом, дифференцировкой и совершенствованием функ­ций отдельных органов и систем организма в целом, их интеграцией и взаимообусловленностью функционального состояния применительно к усложняющей роли ребенка в семье и обществе. Постнатальный этап делят на следующие периоды.

РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Ранний неонатальный период длится от момента перевязки пупови­ны до окончания 7 сут. Наиболее существенными физиологическим из­менениями при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной счи­тают начало легочного дыхания и функционирования малого круга кро­вообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (ар­териального протока и овального отверстия) и возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга, а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное пи­тание ребенка. К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям, относят физиологический катар кожи, физиологическую желтуху, физиологическую потерю массы тела, мочекислый инфаркт, половой криз, физиологический дисбактериоз, транзиторный катар ки­шечника.

При рождении доношенного ребенка масса тела в среднем составля­ет у мальчиков 3500 г, у девочек 3350 г. Допустимая в норме масса тела варьирует от 2700 г до 4000 г. Если масса тела при рождении превыша­ет 4000 г, ребенка считают крупным. Длина тела колеблется в пределах 46-56 см (в среднем 50 см). Окружность головы у ребенка при рожде­нии равна 34-36 см, окружность грудной клетки — 32-34 см. Пропор­ции тела новорожденного значительно отличаются от таковых у детей более старшего возраста: голова относительно большая и составляет 25% всей длины тела, лицо округлой формы, нижняя челюсть относи­тельно небольшая, щеки толстые из-за большой жировой прослойки, грудная клетка округлая, живот относительно выступающий, а шея, ру­ки и ноги относительно короткие в сравнении с длиной всего тела. Та­зовые кости развиты слабо. Толщина жирового слоя в области плеча

составляет в среднем 4-5 мм. Средняя точка по длине тела новорожден­ного располагается приблизительно на уровне пупка (у взрослых в об­ласти лобкового сочленения). Частота дыхательных движений варьиру­ет от 40 до 50 в минуту, ЧСС — 120-160 в минуту.

В раннем неонатальном периоде выявляют различные аномалии раз­вития, фетопатии, наследственные заболевания, а также болезни, обус­ловленные антигенной несовместимостью матери и плода (гемолити­ческая болезнь новорожденных по резус-фактору или АВО-системе и другие), проявления родовой травмы, перенесенной в родах асфиксии, внутриутробного инфицирования или инфицирования в родах, аспира­ции.

В первые дни жизни ребенка часто возникают гнойно-септические заболевания, пиодермии, некоторые тяжелые бактериальные и вирус­ные поражения кишечника и дыхательных путей. Легкость инфициро­вания вызвана отсутствием у новорожденных секреторного иммуногло­булина А, низким содержанием антител, относящихся к классу имму­ноглобулинов М. Большое значение имеет развитие так называемого синдрома дыхательных расстройств, обусловленного незрелостью ле­гочной ткани. В первые дни жизни происходит адаптация новорожден­ного к лактотрофному питанию, а у матери интенсивно развивается лактация.

В медицинской практике такие периоды, как поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный, принято объединять под об­щим названием перинатальный период (с 28-й нед внутриутробного развития до 7-го дня жизни). Число детей, умирающих в перинаталь­ном периоде, фактически равно числу смертельных случаев в течение первых 40 лет жизни.

ПОЗДНИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Поздний неонатальный период охватывает период 21 сут (8-28 дни жизни).

Важнейшими характеристиками .этого этапа служат интенсивное развитие анализаторов, прежде всего зрительного, начало развития ко­ординации движений, образование условных рефлексов, возникнове­ние эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью. В возрасте около 3 нед многие дети начинают отвечать на общение улыб­кой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный кон­такт многие считают началом собственно психической жизни ребенка.

В этот период различные неблагоприятные моменты легко могут вызвать отклонения в развитии, что в первую очередь, проявляется за­держкой нарастания массы тела. Многие заболевания и состояния, свя-

занные с патологией внутриутробного, итранатального и раннего нео-натального периодов (вялотекущие внутриутробные и приобретенные инфекции, пупочный сепсис, травмы центральной и периферической нервной системы и другие заболевания) диагностируют также в этот пе­риод. Наиболее важным критерием благополучия ребе?1ка служит оцен­ка динамики массы тела, нервно-психического развития и состояния сна.

ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ

После периода новорожденности наступает грудной возраст, кото­рый длится от 29-го дня жизни до 1 года. В этот период происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интел­лектуальное развитие ребенка.

• Рост здорового ребенка увеличивается в течение первого года на 25 см:
в I квартале — на 3 см в месяц, во II квартале — на 2,5 см в месяц, в
III квартале — на 2 см в месяц, в IV квартале — на 1-1,5 см в месяц. В
среднем рост ребенка в возрасте 6 мес составляет 66 см, в 1 год — 75 см.

• У большинства доношенных детей масса тела в 6 мес равна 8 кг, в
возрасте 1 года — 10,5 кг. Ежемесячно в первом полугодии масса тела
ребенка увеличивается на 800 г, во 2-м полугодии — на 400 г.

• Окружность головы в 6 мес составляет 43 см, в 1 год — 46 см. Еже­
месячно в первом полугодии окружность головы увеличивается на
1,5 см, во 2-м полугодии — на 0,5 см ежемесячно. Большой родничок
обычно к возрасту 6 мес уменьшается и полностью закрывается в воз­
расте 9-18 мес, а малый родничок в основном закрывается в 4 мес.

• Окружность грудной клетки у ребенка в 6 мес равна 45 см, в 1 год —
48 см. В первом полугодии окружность грудной клетки увеличивается
на 2 см ежемесячно, а во 2-м полугодии — на 0,5 см ежемесячно.

• Молочные зубы у большинства детей появляются к 6 мес жизни.
Первыми прорезываются нижние центральные резцы, затем верхние
центральные и верхние латеральные. Впоследствии прорезываются
нижние латеральные резцы, первый и второй моляры. В возрасте 1 года
большинство детей имеют 6-8 зубов.

• Разительно совершенствуются моторные функции: от полной дви­
гательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы
и манипуляции с игрушками к годовалому возрасту.

• В результате постоянного контакта грудного ребенка с взрослыми
в виде словесного общения происходит его нервно-психическое разви­
тие.

Высокие темпы роста грудных детей происходят благодаря интен­сивному обмену веществ с преобладанием анаболических процессов.

Энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает аналогичный показатель взрослого человека. Чтобы обеспечить такую потребность, ребенок нуждается в значительно большем количестве пи­щи на 1 кг массы тела по сравнению с взрослым. В то же время в функ­циональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, что нередко приводит к желудочно-кишечным заболеваниям грудных детей.

Грудной ребенок в возрасте 2-3 мес теряет пассивный иммунитет, передаваемый ему трансплацентарно от матери, а формирование собственной иммунной системы происходит сравнительно медленно, в результате чего заболеваемость детей грудного возраста довольно высо­ка. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания (узость дыхательных путей, незрелость ацинусов и другие особенности) у груд­ных детей предрасполагают к возникновению бронхиолитов и пневмо­ний, течение которых отличается особой тяжестью. В грудном возрасте интенсивно проводят профилактические вакцинации.

ПРЕДДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется не­которым снижением темпов физического развития детей, большей сте­пенью зрелости основных физиологических систем. В течение 2-го года жизни рост увеличивается на 12-13 см, за 3-й год — на 7-8 см, а в даль­нейшем происходит некоторая стабилизация роста со средним прирос­том на 5-6 см в год. Масса тела за год в среднем увеличивется пример­но на 2 кг. У ребенка этого возраста несколько уменьшается подкожный жировой слой. Большинство детей начинают худеть. Для ребенка в воз­расте 2-3 лет характерны небольшой лордоз и выступающий живот. Окружность головы увеличивается ежегодно на 1 см, а окружность грудной клетки — на 1,5 см.

В течение 2-го года жизни дополнительно прорезывается 8 зубов, и общее их число достигает 14-16, включая первые непостоянные моля­ры и клыки. Порядок прорезывания зубов может варьировать, но клы­ки обычно появляются после первых моляров. К концу 2-го года завер­шается прорезывание 20 молочных зубов.

Мышечная масса в этот период интенсивно увеличивается. Возника­ет типичный морфологический тип («тип маленького ребенка») с ха­рактерными пропорциями тела, круглым цилиндрическим туловищем и конечностями, округлыми очертаниями лица и его неглубоким релье­фом.

ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Дошкольный возраст (возраст от 3 до 7 лет) — период, когда основ­ная часть детей посещает детский сад. Для этого этапа характерно пер­вое физиологическое ускорение роста, нарастание массы тела несколь­ко замедляется, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубля­ется рельеф лица. Постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

• Первое ускорение роста наблюдают у мальчиков с 4 до 5,5 лет, а у
девочек после 6 лет. Длина тела увеличивается из-за относительного
увеличения нижних конечностей. В возрасте 3-5 лет масса тела равно­
мерно увеличивается приблизительно на 2 кг в год.

• Ежегодное увеличение окружности головы до 5 лет составляет 1 см
(в 5 лет окружность головы равна 50 см), а после 5 лет — 0,6 см.

• Окружность груди увеличивается на 1,5 см ежегодно (в 10 лет этот
показатель равен 63 см).

Поскольку мышцы еще недостаточно развиты, неправильное поло­жение тела, долгое стояние, сидение, препятствующая росту мебель мо­гут неблагоприятно отразиться на формировании скелета и привести к нарушению осанки. Иммунная защита в дошкольный период достигает определенной зрелости.

МЛАДШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ

В младшем школьном возрасте (возраст 7-11 лет) происходит заме­на молочных зубов на постоянные, возникает четкая разница физичес­кого развития по полу.

В данный период скорость роста у детей постепенно снижается, дос­тигая минимума у мальчиков в 9,5 лет, а у девочек в 8,5 лет. После это­го у мальчиков наблюдают период умеренного равномерного роста до 13-летнего возраста. У девочек период стабилизации роста очень крат­ковременный: уже с 9 лет начинается ускорение роста, достигая макси­мума в возрасте 10-11,5 лет.

Среднее увеличение массы тела в это время составляет около 3-3,5 кг в год. Окружность головы увеличивается медленно: по 0,6 см в год (с 51 до 54 см за период с 5 до 12 лет). Ежегодная прибавка окруж­ности грудной клетки до 10 лет составляет 1,5 см (в 10 лет окружность грудной клетки равна 63 см), а после 10 лет — 3 см. Развивается скелет­ная мускулатура, продолжается совершенствование костной системы, режим питания ребенка становится как у взрослых. Активно продолжа­ется формирование костей лицевого черепа, особенно увеличиваются околоносовые пазухи. Первые постоянные зубы (первые моляры) чаще прорезываются в возрасте 7 лет на месте молочных моляров, с которых

начинается выпадение молочных зубов в той последовательности, в ко­торой они появились. Смена зубов происходит с интенсивностью около 4 зубов в год в течение 5 лет.

Существуют различия между мальчиками и девочками как по ти­ну роста и созревания, так и по формированию специфического по полу телосложения. Быстро развиваются сложные координационные движения мелких мышц, благодаря чему ребенок может учиться пи­сать. Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их са­мостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Вместе с тем ребенок теперь гораздо меньше времени проводит на воздухе, часто нарушается режим питания, возрастают нагрузки на нервную систему и психику. В этом возрасте возникают изменения зрения, нарушения осанки, кариес зубов. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, а также желудочно-кишечных, сердеч­ных и аллергических болезней у детей. Существенно увеличивается число детей с избыточным питанием (тучностью и ожирением). Ос­новной причиной смертности детей в этот период служит травма­тизм.

СТАРШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ

Старший школьный возраст (возраст с 12 до 17-18 лет) — период половою созревания. Он характеризуется резким изменением функций эндокринных желез. У девочек старший школьный возраст — период бурного полового созревания, у мальчиков — начало полового созрева­ния.

К концу полового созревания можно четко диагностировать низко-рослость и избыточно высокий рост С появлением менструаций увели­чение размеров тела девочек резко замедляется. В этом возрасте, как у девочек, так и у мальчиков значительно повышается жизненная ем­кость легких, мышечная сила и работоспособность.

Возрастающая двигательная и нервно-психическая активность ведет к значительному напряжению обмена веществ и работы эндокринных желез, а также нервной системы. Усиливаются процессы общего воз­буждения, затрудняется стабилизация условных рефлексов. Несколько ухудшается кровоснабжение мозга, из-за чего возникает повышенная утомляемость, неустойчивость вегетативной регуляции, расстройства сосудистого тонуса.

Часто у школьников отмечают нарушения физического и полового развития Также широко распространены расстройства питания (туч­ность) и заболевания ЖКТ (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь). У девушек может нарушаться терморегуляция.

Старший школьный возраст подразделяют на подростковый (девоч­ки 12-15 лет, мальчики 13-16 лет) и юношеский или ювенильный (де­вушки 16-20 лет, юноши 17-21 лет).

Подростковый возраст — реально существующий период в жизни человека, когда он уже не ребенок, но еще не взрослый. Под влиянием половых гормонов происходит перестройка эндокринной системы и формирование вторичных половых признаков. В результате реализа­ции генетической программы завершается образование морфологичес­ких и функциональных структур организма. Специфика этого этапа развития в значительной мере определяется важнейшим биологичес­ким фактором — половым созреванием.

Выделяют следующие особенности подросткового возраста.

• Биологические (функциональные и соматические, в том числе
морфологические и половые).

• Психологические.

• Социальные.

Функциональные особенности характеризуются выраженной неста­бильностью эндокринной и вегетативной регуляции, эмоциональной лабильностью, сниженной выносливостью к физическим и психичес­ким нагрузкам. Для подростков характерны сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психи­ческим, физическим факторам, в том числе и экологически обусловлен­ным Эндогенные (очаговая инфекция) и экзогенные (курение, алко­голь, токсичные вещества и наркотики) интоксикации наносят организ­му больший вред, чем организму взрослых.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Для периода полового созревания характерна интенсивная диф­ференциация ЦНС. В этом возрасте завершается формирование коры головного мозга, происходит бурная перестройка в высших регулиру­ющих центрах вегетативных функций, что обусловливает их значи­тельную ранимость у подростков. ЦНС в подростковом возрасте ха­рактеризуется снижением порога возбудимости, лабильностью веге­тативных реакций. При электроэнцефалографических исследованиях в этом возрасте нередко выявляют преобладание возбуждения над торможением. Возможна медленная реакция на вербальную и звуко­вую информацию, что важно учитывать при построении учебных программ и контроле их адекватности возрастным особенностям раз­вития. Нейрогуморальная лабильность в пубертатном периоде спосо­бствует развитию выраженных изменений со стороны жизненно важ­ных органов и систем, что позволяет считать детей подросткового

возраста группой риска развития функциональной и хронической па­тологии.

В 13-14 лет усиливается активность симпатоадреналовой системы, что обеспечивает адекватное энергоснабжение и адаптацию организма к внешним воздействиям. Влияние симпатоадреналовой системы к 17— 18 годам постепенно снижается. Временное преобладание симпатикото-нии следует учитывать при оценке состояния здоровья, функций веду­щих систем организма подростка, в первую очередь сердечно-сосудис­той, дыхательной и пищеварительной.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Изменение эндокринных взаимоотношений в период с 10 до 18 лет приводит к завершению онтогенетических этапов развития: ребенок — подросток — взрослый. Основной особенностью эндокринной перест­ройки в пубертатном возрасте служит активизация деятельности гипо­физа и тесно связанного с ним гипоталамуса. Резкое повышение актив­ности гипоталамуса на начальном этапе полового созревания обуслов­ливает резкие изменения в функционировании организма. Незрелость периферических половых желез и отсутствие их тормозящего влияния считают основным фактором, определяющим чрезмерную активность гипоталамуса.

• Продукция гипофизом соматотропного гормона увеличивается с
10-летнего возраста, достигая максимума к 12-14 годам, и именно в
этом возрасте отмечают скачок роста у подростков.

• Повышение продукции адренокотрикотропного гормона способ­
ствует секреции гормонов надпочечниками, обеспечивая рост костной и
мышечной ткани, формирование вторичных половых признаков и соз­
ревание репродуктивной системы, облегчает формирование условно-
рефлекторной деятельности, повышает ее устойчивость, обеспечивает
биологические основы усвоения знаний, трудовых навыков, адаптаци­
онно-приспособительные реакции.

• Высокое содержание гонадотропинов влияет на формирование по­
лового поведения.

• Гормоны щитовидной железы воздействуют на все виды обмена,
уровень интеллекта, физического развития и полового созревания. Вы­
сокий уровень этих гормонов способствует правильному созреванию
подростков, у которых в силу ускоренного развития повышается пот­
ребность организма в тиреоидных гормонах, что часто приводит к «ра­
бочей» гипертрофии щитовидной железы. У девочек гиперплазию щи­
товидной железы выявляют чаще, чем у мальчиков. Ювенильная гипе­
рплазия щитовидной железы может маскировать различные болезни

этого органа, в том числе аутоиммунный тиреоидит, узловой токсичес­кий зоб, кисты, рак щитовидной железы.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Согласно современным представлениям, в онтогенезе существует 5 критических периодов состояния иммунной системы, последний из которых совпадает с подростковым периодом (у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков в 14-15 лет). В пубертатный период наблюдают уменьше­ние массы лимфоидной ткани, в первую очередь вилочковой железы и миндалин с разрастанием в них соединительной ткани, что сопровожда­ется снижением показателей клеточного звена иммунитета и может приводить к возникновению хронических воспалительных, аутоиммун­ных и лимфопролиферативных заболеваний.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Физическое развитие — главный критерий состояния здоровья де­тей. Индивидуальная оценка уровня физического развития основана на антропометрических данных, полученных при популяционных иссле­дованиях, результаты которых позволили достоверно определить пока­затели физического развития подростков в возрасте 10-17 лет. Сущест­вует определенная связь между гормональной активностью гонад и ди­намикой физического развития.

Пубертатное ускорение роста у мальчиков и девочек начинается в разном возрасте: у мальчиков наиболее интенсивный рост происходит в 13-15 лет, у девочек на 2 года раньше (в 11-13 лет). Девочки начинают обгонять в росте мальчиков с 10 лет. После 13-14 лет с наступлением менархе скорость увеличения роста девочек уменьшается, и мальчики вновь начинают их обгонять. До 11 лет масса тела девочек и мальчиков одинакова, с 11 до 14 лет масса тела девочек превышает таковую у маль­чиков, а после 15 лет отмечают обратные соотношения, и уже к 16 годам масса тела юношей значительно превосходит массу тела девочек. В пос­ледние годы среди подростков уменьшилось число лиц с нормальным соотношением роста и массы тела и с избыточной массой тела, однако, стало больше подростков с ее дефицитом. Уменьшение числа подрост­ков с нормальными росто-весовыми соотношениями, снижение распро­страненности избыточной массы тела, увеличение частоты низкой мас­сы тела свидетельствует о тенденции к грациализации.

ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ

Половое созревание происходит в подростковом возрасте. Созрева­ние репродуктивной системы заканчивается только к 17-18 годам.

В пубертатном периоде возникает интенсивная половая дифференци-ровка. После 8 лет у девочек значительно усиливается рост матки, яич­ников, у мальчиков — предстательной железы, яичек. Одновременно происходит и качественное изменение их строения. Основным призна­ком полового созревания у девочек служит менархе, у мальчиков — спермархе.

• Первым регистрируемым показателем пубертата у девочек считают
начальное увеличение молочных желез в возрасте от 8,5 до 13 лет. На­
чальное оволосение лобка отмечают на 3-8 мес позже первых призна­
ков увеличения молочных желез, однако оволосение лобковой области
формируется быстрее, чем развиваются молочные железы: полное ово­
лосение лобка регистрируют через 2,5-3 года, а полное созревание мо­
лочной железы — почти через 4 года. Оволосение в подмышечных впа­
динах появляется в среднем через 1,5-2 года после лобкового, и дости­
гает максимума к 18-20 годам. Возраст менархе колеблется в пределах
от 12 до 14 лет (появление менархе в возрасте 9,5-10 лет, по мнению за­
рубежных авторов, следует считать вариантом нормы). Правильные
овуляторные циклы устанавливаются через год после наступления ме­
нархе, и обычным считают 28-30 дневный менструальный цикл. Для
девочек ранним половым созреванием следует считать увеличение мо­
лочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или ме­
нархе до 9-10 лет, а задержкой полового созревания — отсутствие ка­
ких-либо вторичных признаков полового созревания у девочек в воз­
расте 13 лет и старше и отсутствие менструаций в 15 лет и старше.

• Все соматические изменения, происходящие у мальчиков и обозна­
чаемые как период полового созревания, протекают в течение 3-4 лет.
Начало заметного увеличения яичек в возрасте 11,5-12 лет можно счи­
тать первым признаком начала полового созревания. Рост яичек закан­
чивается к 17-18 годам. Рост и внешние изменения наружных половых
органов начинаются или сразу или спустя 6-18 мес после увеличения
яичек (в среднем с 12-12,5 лет) и заканчивается к 16 годам. Оволосение
на лобке возникает с ростом наружных половых органов в среднем в
12-13 лет и к 16-18 годам достигает выраженности, свойственной муж­
чинам. Оволосение в подмышечных впадинах впервые отмечают в сере­
дине пубертатного периода (в 13-15 лет). Рост усов и бороды, как пока­
затель половой зрелости, регистрируют в конце полового созревания
(15 лет). Поллюции возникают не ранее 13 лет, и к 14,5-15 годам их
наблюдают у большей части подростков. Половое созревание мальчи­
ков можно считать преждевременным в случае появления вторичных
половых признаков в возрасте до 10 лет, а поздним — при их отсутствии
в 13,5 лет и старше.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Большие изменения происходят в ССС, которая в пубертатном пе­риоде отличается существенными анатомо-гистологическими и функ­циональными особенностями. В подростковом возрасте происходит усиленный рост сердца во всех направлениях (в длину, толщину и ши­рину) и размеры сердца удваиваются. Левые отделы сердца в раннем детском возрасте превышают правые в 1,5 раза, а в пубертатном в 3 ра­за. Отставание темпов роста правой половины сердца в период полово­го созревания при повышенных требованиях к ССС может сказаться на механизмах компенсации кровообращения.

Одной из особенностей ССС подростка служит выраженное несоот­ветствие объема полостей сердца емкости магистральных сосудов, кото­рое выражается в том, что диаметр приводящих сосудов больше отводя­щих, что создает условия для повышенного сопротивления току крови и изменяет характер гемодинамики. Развитие сосудов в основном за­вершается к 12 годам.

Особенности роста и развития сердца зависят от пола и возраста подростков. Быстрое увеличение объема сердца у девочек отмечают в возрасте 10-15 лет, а после 16 лет размеры сердца не меняются. У юно­шей рост сердца происходит менее стремительно и продолжается до 17-18 лет. Возрастающая нагнетательная сила сердца (ударный объем) и относительная узость сосудов при тенденции их к спазму может при­вести к повышению периферического сопротивления и развитию гипе­ртрофического варианта сердца в подростковом возрасте, а также к юношеской артериальной гипертензии.

В течение всего периода детства происходит уменьшение ЧСС, и к 14-15 годам ЧСС соответствует таковому у взрослых (60-84 в 1 мин). Половые различия ЧСС выявляют уже в начале пубертатного периода (11-14 лет). У мальчиков пульс становится реже, чем у девочек. Ритм и ЧСС, как и АД, в пубертатный период подвержены индивидуальным колебаниям.

Начало полового созревания служит мощным фактором, значитель­но влияющим на уровень АД. Возрастная динамика средних показате­лей АД почти аналогична динамике роста: до 10 лет АД более высокое у мальчиков, с 10-12 лет — у девочек, а с 13-14 лет АД у мальчиков по­вышается быстрее и остается более высоким в течение всего юношеско­го периода. У юношей с возрастом отмечают равномерное увеличение значений АД, в то время как у девушек максимальное АД отмечают в возрасте 13-14 лет. К 15-18 годам АД у юношей выше, чем у девушек. Подростки с повышенным АД при наличии наследственной огягощен-ности, избыточной массы тела, гиподинамии или гиперкинезии, хрони-

ческого психоэмоционального напряжения имеют высокий риск стаби­лизации и прогрессирования артериальной гипертензии. У подростков с ранним половым созреванием, сопровождающимся интенсивным уве­личением роста и массы тела, отмечают более высокое АД У девочек с появлением менструаций значение систолического АД повышается, а при установлении регулярного цикла приближается к исходному.

Физиологическая гиперфункция гипоталамо-гипофизарной систе­мы обусловливает высокий уровень продукции катехоламинов и их предшественников, андрогенов, глюкокортикоидов, тиреоидина, обла­дающих симпатическим эффектом. Последний вызывает неэкономный режим функционирования ССС и обусловливает возникновение разно­образных отклонений («юношеское сердце»): изменение конфигурации и размеров сердца (юношеская гипертрофия сердца, малое сердце, мит­ральная конфигурация сердца при его нормальных размерах), наруше­ние отдельных функций сердца (автоматизма, проводимости, возбуди­мости), наличие функционального шума над областью сердца и круп­ных сосудов.

Особенности функции автоматизма сердца у подростков проявля­ются в различных номотопных нарушениях ритма в виде синусовой та­хикардии, тахиаритмии, брадикардии, брадиаритмии, синусовой арит­мии Чаще среди нарушений проводимости у подростков отмечают не­полную блокаду правой ножки пучка Хиса и нарушение внутрижелу-дочковой проводимости. У подростков могут возникать изменения про­ведения возбуждения по атриовентрикулярной системе. Синдром ран­ней реполяризации желудочков в подростковом возрасте также бывает не редкостью, что связано с несовершенством нейровегетативного конт­роля электрической активации сердца и преобладанием парасимпати­ческих влияний

Нарушение возбудимости миокарда у подростков проявляется в ви­де экстрасистолии. Экстрасистолы возникают в конце диастолы, харак­теризуются большим интервалом сцепления и их оценивают как позд­ние экстрасистолы, что указывает на их доброкачественный генез

В подростковом возрасте возможна физиологическая гипертрофия миокарда левого или правого желудочков. Этот ЭКГ-синдром расцени­вают как признак быстрорастущего сердца

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Период полового созревания характеризуется завершением форми­рования костной системы Обмен кальция зависит от функционального состояния органов пищеварения и мочеотделения, с которыми связаны поступление и выведение этого элемента. Изменение гормонального го-

меостаза, наличие патологии органов пищеварения, почек, недостаточ­ное употребление высококалорийных и белковых продуктов, продуктов содержащих витамин D, кальций, фосфор приводит к развитию остео-пении, остеопорозу и ухудшению формирования костной и хрящевой ткани, замедлению или ранней остановке роста костей скелета, возник­новению заболеваний костей, суставов и позвоночника.

В подростковом возрасте часто отмечают остеохондропатии Пос­кольку рост и развитие грудной клетки завершается к 20 годам и проис­ходит гетерохронно, в подростковом периоде часто формируются де­ф<