Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характеризуются избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме.

• Нередко эти состояния называют также тиреотоксикозами.

• Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения сходных, но всё же иных состояний: резко выраженного гипертиреоза и гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов (например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов или по ошибке).

Причины гипертиреозов

Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях нейроэндокринной регуляции (гипоталамо‑гипофизарно‑тиреоидная система), синтеза, транспорта и реализации действия тиреоидных гормонов. В связи с этим выделены причины первичного, вторичного и третичного гипертиреоза.

Причины первичного гипертиреоза

Причинные факторы первичного гипертиреоза поражают самоё щитовидную железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза приведены на рис. 28–28.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 28 Наиболее частые причины первичного гипертиреоза»

Рис. 28–28. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза.

• Зоб (увеличение массы и размеров щитовидной железы).

† Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза.

† Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (в т.ч. множественных аденом).

• Тиреоидит подострый (болезнь Де Кервена). Сопровождается разрушением фолликулов железы и поступлением тиреоидных гормонов в кровь.

• Т₃- и T₄–секретирующие эктопические опухоли (тератомы яичника, метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах).

• Тиреотоксикоз, вызванный йодом (феномен «йод‑Базедов»).

• Причиной тиреотоксикоза нередко является передозировка тиреоидных гормонов. Обычно это является либо врачебной ошибкой, либо результатом приёма гормонов с целью похудания.

Причины вторичного гипертиреоза

Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза ТТГ–секретирующая аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы (в крови существенно повышены уровни T₃ и T₄, но в силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T₃ и T₄ в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза ТТГ).

Причины третичного гипертиреоза

Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны гипоталамуса.

• Невротические состояния, сопровождающиеся избыточным образованием тиролиберина.

• Состояния, вызывающие длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса. При этом происходит стимуляция синтеза T₃ и T₄ через нисходящие пути симпатической нервной системы.

Основные клинические формы гипертиреоза

Основные клинические формы гипертиреоза в виде диффузного и узлового токсического зоба рассмотрены в статьях «Гипертиреоз», «Подострый тиреоидит» и «Зоб» приложения «Миниэнциклопедия».

Проявления гипертиреозов и их механизмы

Признаки гипертиреоидных состояний при разных клинических формах сходны, хотя каждое конкретное заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику. Кроме того, особенности проявлений в определённой мере зависят от тяжести и продолжительности заболевания, а также от преимущественно поражённой физиологической системы, органа или ткани.

Наиболее характерные проявления гипертиреозов приведены в статье «Гипертиреоз» (приложение «Миниэнциклопедия») и рассмотрены ниже.

• Нервная система и ВНД (рис. 28–29).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 29 Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной системы»

Рис. 28–29. Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной системы и психической деятельности при гипертиреозе.

• Сердечно-сосудистая система (рис. 28–30).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 30 Наиболее характерные признаки сердечно сосудистых расстройств при гипертиреозе»

Рис. 28–30. Наиболее характерные признаки сердечно‑сосудистых расстройств при гипертиреозе.

† Синдром «тиреотоксическое сердце».

‡ Нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия более 130–150 ударов в минуту, мерцательная аритмия, трепетание предсердий).

‡ Гиперфункция и гипертрофия миокарда (при длительном течении тиреотоксикоза), нередко сочетающиеся с мелкоочаговым кардиосклерозом.

‡ Сердечная недостаточность. Особенностью является относительно высокий сердечный выброс вследствие тахикардии.

† Увеличение линейной и объёмной скорости кровотока.

† Повышение систолического АД (обусловлено высоким сердечным выбросом). Часто — систолическая артериальная гипертензия.

† Снижение диастолического АД. Вызвано компенсаторным расширением резистивных сосудов (в ответ на повышение сердечного выброса).

• Система пищеварения.

† Изменения аппетита.

‡ Повышение у многих молодых пациентов. Обусловлено активацией окислительных процессов, возрастанием основного обмена и теплопродукции.

‡ Снижение вплоть до анорексии. Нередко наблюдается у пожилых пациентов.

† Нарушение пищеварения в желудке и кишечнике: усиление перистальтики желудка и кишечника, частый стул, нарушение желчеобразования и желчевыделения.

Указанные изменения (наряду с другими физиологическими и метаболическими эффектами повышенного уровня тиреоидных гормонов) приводят к похуданию.

• Офтальмологическая симптоматика (рис. 28–31). Относится к числу патогномоничных для гипертиреоза. Однако, может встречаться также у некоторых пациентов с гипотиреозом (например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хасимото).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 31 Наиболее характерные глазные симптомы гипертиреоза»

Рис. 28–31. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза.

† Офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% пациентов. В основе патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии.

Проявления.

‡ Экзофтальм — смещение глазного яблока вперёд. Причины: отёк ретроорбитальной клетчатки, лимфоцитарная инфильтрация тканей глазницы (среди лимфоцитов обнаруживаются множество CD8⁺–клеток — T‑киллеры и CD4⁺–клеток — T‑хелперы), мукоидный отёк, фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц (эти изменения, помимо экзофтальма, вызывают диплопию — двоение предметов при взгляде на них, а также ограничение подвижности глазного яблока).

‡ Сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины: нарушение смыкания век в связи с их отёком и экзофтальмом и расстройства образования и оттока слезной жидкости.

‡ Слезотечение, резь в глазах, светобоязнь. Являются результатом изменённой роговицы глаза и кератита, описанных выше.

‡ Слепота. Причины: сдавление зрительного нерва отёчной тканью, дистрофические изменения в зрительном нерве, кератит.

† Симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей и появление полоски склеры между верхним веком и радужной глаза).

† Симптом Кохера‑Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз).

† Симптом Штельвага (редкое мигание).

Описанные симптомы придают лицу характерное выражение испуга, а фиксация взора имитирует «гневный взгляд».

• Метаболизм (рис. 28–32).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 32 Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе»

Рис. 28–32. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе.

† Повышение основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается потливостью и плохой переносимостью тепла.

† Отрицательный азотистый баланс, увеличение уровня остаточного азота в крови и моче.

† Усиление катаболизма белков (в связи с активацией протеаз), сочетающееся с усилением глюконеогенеза с участием аминокислот.

† Повышенная мобилизация жира из депо, активация липолиза и последующего окисления его продуктов.

† Активация обмена холестерина (синтеза, утилизации тканями, транспорта в гепатоциты и выведения печенью).

† Усиление гликогенолиза и торможение глюкогенеза, сочетающееся с повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это приводит к гипергликемии. Последняя потенцируется в связи с активацией симпатикоадреналовой системы.

• Опорно‑двигательный аппарат.

† Тиреотоксическая миопатия. Характеризуется слабостью, гипотрофией мышц, дистрофическими изменениями в них. Это обусловливает трудности при длительной ходьбе, переносе тяжестей, подъёме по лестнице. Иногда развивается преходящий (через несколько часов или суток) «тиреотоксический мышечный паралич».

† Остеопороз — разрежение костной ткани. У пациентов с тиреотоксикозом резорбция костной ткани доминирует над её образованием. Это, как правило, сопровождается гиперкальциемией и кальциурией.

• Кожа и подкожная клетчатка.

† Кожа тёплая, влажная, особенно на ладонях. В существенной мере это связано с повышением основного обмена, теплопродукции и потливостью.

† Претибиальная микседема — одно‑ или двусторонний локальный слизистый отёк мягких тканей передней поверхности голеней. Характеризуется утолщением (отёк), гиперпигментацией кожи с контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой кожуры).

• Тиреоидные гормоны и ТТГ.

† Общие и свободные фракции T₃ и T₄ повышены (за редким исключением, когда имеется патологически высокая чувствительность тканей к T₃ и T₄).

† ТТГ.

‡ Содержание значительно снижено при первичном гипертиреозе.

‡ Содержание повышено (в сочетании с высокой концентрацией T₃ и T₄) при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом) тиреотоксикозе.

† Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой:

‡ Повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при первичном, вторичном и третичном гипертиреозе).

‡ Снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм и при их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например, при тиреоидитах или опухоли).

• Тиреоспецифические Ig.

В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются АТ к различным Аг щитовидной железы.

† Тиреостимулирующие Ig — маркёры диффузного токсического зоба.

† Ig к Аг тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).

Тиреотоксический криз