Определение площади и глубины ожога
• Допустимо определение площади поражения с помощью правила «ладони» у детей раннего возраста и с помощью правила «девятки» у детей более старшего возраста
• Глубина поражения:
o I степень — поверхностный ожог с покраснением, отёком.
o II степень — поверхностный ожог, распространяющийся на толщину эпидермиса, в сочетании с пузырями, заполненными плазмой.
o IIIA степень — поверхностный ожог (до росткового слоя дермы).
o ШБ степень — глубокий ожог (на всю толщину кожи).
o IV степень — глубокий ожог с поражением кожи и нижележащих тканей глубже собственной фасции.
Различить глубину поражения IIIA, ШБ степени у ребёнка на догоспитальном этапе практически невозможно. Субъективно — чередование белёсых и розовых участков.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
• Необходимо прекратить действие поражающего фактора и защитить ожоговую поверхность:
o снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды;
o охладить поражённую поверхность проточной водой комнатной температуры в течение 5—10 мин, при химических ожогах — 20 мин;
o закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пелёнкой (простыней).
• Провести диагностику термоингаляционного поражения:
o при ожоге дыхательных путей обнаруживают ожог лица, шеи, верхней половины грудной клетки; ранние признаки ожога дыхательных путей — осиплость голоса, «лающий кашель»;
o ожог раскалённым паром обладает большей жаронесущей способностью, чем горячий воздух.
• Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, при подозрении на ожог дыхательных путей показана интубация трахеи.
• Выявление отравления угарным газом.
o Отравление угарным газом можно предположить при получении ожога в закрытом помещении, при наличии головной боли и нарушения сознания различной степени.
o При подозрении на отравление необходимо дать 100% кислород через маску, при наличии тяжёлого отравления (кома) показана ИВЛ 100% кислородом.
o В сопроводительном документе следует указать обстоятельства травмы и подозрение на отравление угарным газом.
• Оценка адекватности кровообращения (пульс, АД, заполнение ногтевого ложа).
• Инфузионная терапия при декомпенсированном шоке. Допустимо проведение инфузионной терапия во время транспортировки любым имеющимся раствором, исключая глюкозу. Идеальным считают подбор темпа введения жидкости, чтобы систолическое АД было близко к 90 мм рт.ст, и диурез 1 мл/кг/час.
• Обезболивание любым из имеющихся в наличии средств: метамизол натрия (анальгин*) 10 мг/кг в/м или в/в, трамадол (трамал*) 2 мг/кг в/м или в/в, морфин 0,1-0,2 мг/кг в/м или в/в, кетамин 4 мг/кг в/м или 2 мг/кг в/в.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• I степень (более 10%).
• II степень (у детей первых 3 лет жизни более 3% и старше 3 лет более 5%).
• Вне зависимости от площади ожога: электроожоги, химические и радиационные, ожоги дыхательных путей, глубокие ожоги (III—IV степени), ожоги лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов.
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
Утопление
Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыхательные пути и лёгкие.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и лёгкие развиваются отёк лёгких, тяжёлый смешанный ацидоз, гиперкалиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания.
Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления и характеризуется выраженным отёком лёгких вследствие сердечной недостаточности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами.
Утопление может быть отягощено следующими факторами:
• длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением);
• длительным пребыванием в тёплой или горячей воде (перегреванием, ожогами);
• механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхательных путей);
• химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищевода, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолокапиллярной мембраны).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают:
• истинное «мокрое» утопление, при котором дыхательная недостаточность развивается вследствие того, что в лёгкие пострадавшего попадает вода или другая жидкость в количестве не менее 10-12 мл/кг;
• асфиктическое «сухое» утопление, при котором дыхательная недостаточность развивается вследствие стойкого ларингоспазма из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути;
• синкопальное утопление, при котором главную роль в патогенезе играет рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути. Истинное утопление принято делить на утопление в пресной и морской воде, однако для оказания экстренной помощи это различие не имеет значения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Лёгкая степень:
o при истинном утоплении пребывание под водой не более 1 мин, как правило, спасение с поверхности воды;
o кожные покровы бледные с мраморностью, может быть цианоз губ;
o психомоторное возбуждение или заторможенность;
o тахикардия, тахипноэ с приступами кашля;
o рвота проглоченной водой и желудочным содержимым;
o АД в пределах возрастной нормы или повышено.
• Средняя степень тяжести:
o при истинном утоплении пребывание под водой не более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды;
o кожные покровы, слизистые цианотичны;
o кома I-III степени;
o брадикардия;
o патологические типы дыхания сменяются остановкой дыхания; после извлечения из воды при восстановлении дыхания — кашель, дыхание шумное, появление пены изо рта;
o рвота проглоченной водой и желудочным содержимым;
o артериальная гипотензия;
o часто клонико-тонические судороги после восстановления дыхания.
• Тяжёлая степень:
o при истинном утоплении пребывание под водой более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды или со дна;
o состояние клинической смерти.
• Для асфиктического и синкопального утоплений характерны раннее наступление клинической смерти, до поступления большого количества воды в дыхательные пути и лёгкие.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Внимание!Спасение утопающего из воды проводится не медицинской службой, а службой МЧС или службой спасения на водах. Медицинские работники должны оказывать помощь на берегу.
Внимание!Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пострадавшего.
• При лёгкой степени:
o устранение психической травмы: диазепам (седуксен*, реланиум») в/в или в/м 0,05 мл/кг не более 2 мл;
o оксигенотерапия 40-60% увлажнённым кислородом;
o положение тела с приподнятым головным концом;
o пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаждение»);
o болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;
o при нарастающих признаках отёка легкого в/в фуросемид (лазикс') 1—2 мг/кг, противопоказано при АГ.
• При средней и тяжёлой степени:
o контроль ABCD;
o терапия в соответствии с нарушениями ABC;
o в качестве средства для восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кислородом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения центрального цианоза;
o при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях;
o при химических примесях в воде обязательно промывание дыхательных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза;
o при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыхания крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВЛ или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом);
o инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной терапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин*, реополиглюкин*, желатиноль»);
o болюсное в/в введение: преднизолон 5-10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%;
o при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0,1 мл/кг, не более 2 мл;
o при отёке лёгкого фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90-100 мм рт.ст.
Оценка эффективности действий:
• улучшение окраски кожных покровов и слизистых;
• восстановление самостоятельного дыхания;
• восстановление гемодинамики при клинической смерти.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой степени тяжести.
Переохлаждение
Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением организма в результате длительного воздействия низкой температуры внешней среды.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорождённых вследствие переохлаждения может развиться склередема.
В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы:
• спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуляции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболическими нарушениями;
• мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению метаболических нарушений;
• нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников. Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истощён или находится в состоянии алкогольного опьянения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Лёгкая степень (адинамическая стадия):
o бледность кожных покровов, мраморность;
o общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора;
o вначале сохраняется способность к самостоятельному передвижению, затем пропадает;
o мышечная дрожь, затем окоченение;
o тахикардия, тахипноэ;
o АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено;
o снижение температуры тела до 30—32°С.
• Средняя степень (ступорозная стадия):
o резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности;
o нарушения сознания в виде комы I-II степени;
o ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»);
o брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное;
o снижение АД;
o снижение температуры тела до 28—29°С.
• Тяжёлая степень (коматозная стадия):
o резкая бледность кожных покровов и слизистых;
o сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры;
o кома II—III степени;
o брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией;
o брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн-Стокса или Биота, затем остановка дыхания;
o снижение температуры тела до 26—27°С.
Внимание!Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ