Коматозные состояния у детей
Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.
• Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёночная, уремическая).
• Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).
• Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.
• Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.
• Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.
• Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.
• Кома — состояние полного отсутствия сознания.
В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клинических признаков различают следующие степени комы.
• Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены; реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.
• Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутствует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отмечают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.
• Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы.
• Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.
Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее практичная из них — шкала Глазго (табл. 17-14). Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
Таблица 17-14. Шкала Глазго
| Признак | Баллы | |||||
| Моторный ответ | Выполнение команды | Локализация боли | Отстранение от стимула | Сгибание | Разгибание | Отсутствует |
| Открывание глаз | Спонтанное | На звук голоса | На боль | Отсутствует | ||
| Вербальный ответ | ||||||
| • Дети грудного и раннего возраста | Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение | Поддающийся успокоению плач | Стойкая раздражимость | Беспокойство, возбуждение | Отсутствует | |
| • Старшие дети | Ориентированный | Спутанный | Неадекватный | Неразборчивый | Отсутствует |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома.В основе этого вида комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.
o Вялость, сонливость.
o Жажда и полиурия.
o Тошнота, рвота, боли в животе.
o Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».
o Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.
o Запах ацетона изо рта.
o Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.
o Наличие ацетона, глюкозы в моче.
o При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и рефлексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20-30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).
• Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома.В её основе лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.
o Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.
o Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, помрачение сознания, судороги.
o Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.
• Гипогликемическая комаразвивается при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.
o Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.
o Дрожь, холодный пот, парестезии.
o Тахикардия, боли в животе, полиурия.
o Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.
o В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Лечение
• Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим принципам.
o Поддержание оптимального кровообращения и дыхания.
- Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
- При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация.
- Оксигенотерапия.
- При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза.
- При выраженной дыхательной недостаточности проводят интубацию дыхательных путей и ИВЛ.
o Коррекция гипогликемии.
o Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).
o Госпитализация в реанимационное отделение.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Лекарственная терапия гипергликемической кетоацидотической диабетической комы представлена в табл. 17-15.
Таблица 17-15. Лекарственные средства, применяемые
при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме
| Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза и способы применения |
| Регидратация | 0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50—200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты |
| Инсулинотерапия | Инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела |
| Коррекция дефицита калия | Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела |
| Коррекция метаболического ацидоза | Клизма с теплыми 200—300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг массы тела |
Лекарственная терапия гиперосмолярной некетоацидотической диабетической комы представлена в табл. 17-16.
Таблица 17-16. Лекарственные средства, применяемые
при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме
| Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза и способы применения |
| Регидратация | 0,45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы |
| Профилактика тромбозов | Гепарин натрия в дозе 200-300 ЕД/кг массы тела в сутки в 3—4 приёма |
| Коррекция дефицита калия | Калия хлорид в/в капельно в дозе 3—4 ммоль/кг массы тела в сутки |
| Коррекция метаболи-ческого ацидоза | 4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0 |
Лекарственная терапия гипогликемической комы представлена в табл. 17-17.
Таблица 17-17. Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме
| Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза и способы применения |
| Коррекция гипогликемии | Дают сладкий чай При внезапной потере сознания 20—40% р-р декстрозы в/в струйно в дозе 2 мл/кг массы тела |
| Противосудорожная терапия | Диазепам в дозе 0,25—0,5 мг/кг массы тела в/м или в/в |
| Лечение отёка мозга | Маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно Дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в/в Фуросемид 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м Оксигенотерапия |
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
• Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома
o При регидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную терапию из расчёта 50-150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1-5 лет — 1500 мл, 5-10 лет — 2000 мл, 10-18 лет — 2000-2500 мл. За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч — по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия). При гиперосмолярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%.
o Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12—14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела.
o При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хлорида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра — 1 ммоль хлорида калия. При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введения 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3~4 ммоль/л — 2 г/ч, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить.
o Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1 -3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня рН 7,1-7,2.
• Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома
o Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.
o Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза.
• Гипогликемическая кома
o При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20-40% р-ра глюкозы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100-200 мл со скоростью 20 капель/мин. В случаях, когда сознание на фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1-2 мг/кг массы тела, разведённого в 300-500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ
Статья «Головная боль»находится в разделе 5
«Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы»
В статье «Головная боль у детей» рассмотрены мигрень и головная боль напряжения.
МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ
Мигрень — приступы головных болей, часто с предвестниками.
Критерии мигрени:
• Не менее 5 кризов в анамнезе.
• Длительность 2-48 ч.
• Два из следующих 4 признаков болей:
(1) односторонность — гемикрания,
(2) пульсирующий характер болей,
(3) среднетяжёлая или тяжёлая боль,
(4) её усиление при физической нагрузке.
• Минимум один из следующих 4 симптомов:
(1) тошнота,
(2) рвота,
(3) фотофобия,
(4) фонофобия.
Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения (см. ниже). У детей до 10 лет мигрень практически не наблюдают.
Этиология и патогенез
Неизвестны, предполагают ведущую роль нарушения тонуса мозговых сосудов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У детей, в отличие от взрослых, боли часто бывают двусторонними, а также в области лба. Положительный семейный анамнез част. Простая мигрень без ауры — наиболее частая у детей. Аура — зрительная, головокружение, парестезии (начинается до и исчезает с развитием головной боли) — наблюдается нечасто, как и мигренозный статус — непрекращающаяся боль.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Варианты мигрени — приступы головокружения и циклическая (ацетонемическая) рвота. Появление во время приступа и после него неврологической симптоматики может указывать на органическую природу болей и требует проведения магнитно-резонансной томографии.
Лечение
• При нетяжёлых приступахэффективны парацетамол или ибупрофен в сочетании с кофеином или метоклопрамидом.
Парацетамол(15-20 мг/кг).
Ибупрофен(10 мг/кг на приём) в сочетании с кофеином (0,03—0,1 г); при рвоте — с метоклопрамидом (например, церукал*) — 0,15-0 3 мг/кг, при необходимости повторно через 30 мин (максимально Г мг/кг/сут).
• При отсутствии эффектаприменяют препараты спорыньи и агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан).
o Препараты спорыньивводят как можно раньше (лучше в продроме приступа).
- Эрготамин (эрготамина тартрат*) 1—2 мг на приём детям старше 10 лет, повторно через 30 мин (но не более 3 мг/сут или 10 мг/нед).
- Кофетамин*[(МНН: кофеин + эрготамин) 0,1 г кофеина + 0,001 г эрготамина] детям старше 10 лет двукратно с интервалом 30 мин.
o Суматриптан(например, имигран*) — селективный агонист серотониновых рецепторов типа 1 — апробирован у взрослых и подростков, используется при неэффективности указанных выше средств внутрь (25 мг, макс. 100 мг/сут), п/к (6 мг, макс. 12 мг/сут) или интраназально (5 мг, макс. 24 мг/сут); повторная доза не ранее, чем через 2 ч. Не применять,если в течение 2 нед до этого вводили препараты спорыньи или другие сосудосуживающие.
o При «мигренозном статусе» вводят вальпроевую кислоту в/в в дозе
20—40 мг/кг/сут.
• Профилактическое лечениепоказано при частых (более 3 в месяц) и тяжёлых приступах (в том числе с гемиплегией) после тщательного анализа дневника болезни, который должен вести ребёнок.
o Стандартным считается применение антисеротониновых ЛС пароксетина и сертралина, а также ацетилсалициловой кислоты.
- Пароксетин(например, паксил*) 10 мг/сут.
- Сертралин(например, золофт*). Начальная доза в 6-12 лет 25 мг/сут, старше 12 лет — 50 мг/сут, повышая 1 раз в неделю до макс. 200 мг/сут). Ацетилсалициловая кислота в малых дозах (100 мг/сут).
o При неэффективности применяют блокаторы кальциевых каналов, бетта-адреноблокатор (например, анаприлин*), фенобарбитал. бетта-Адреноблокаторы — пропранолол* (по 2-4 мг/кг/сут) или анаприлин* (по 0,5-1 мг/кг/сут). Фенобарбитал в дозе 3-6 мг/кг/сут.