Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.
Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.
• Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами.
o Хронические и острые инфекционные заболевания.
o Гиповитаминоз.
o Психические травмы и перегрузки.
o Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа С и др.).
• Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями.
o Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания).
o Аборты.
o Болезни эндокринных желез.
o Нейроэндокринные заболевания.
o Эмоциональные стрессы.
o Инфекционные заболевания.
o Интоксикации.
o Ятрогенные причины (в частности, приём нейролептических ЛС, антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты).
• Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют чаще всего онкологическую основу.
классификация
Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:
• ювенильные (до 17 лет);
• кровотечения репродуктивного периода;
• кровотечения климактерического периода (после 45 лет).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери.
• В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений развивается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, головными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутловатостью, тахикардией.
• При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено.
Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения.
• Железодефицитная анемия.
• Инфекционные осложнения.
• ДВС-синдром.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.
• Инородные тела во влагалище, травмы.
• У девушек до 17 лет.
o Гранулёзоклеточная опухоль яичников.
o Дисгерминома яичников.
o Опухоль коры надпочечников.
o Синдром поликистозных яичников.
o Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).
• У женщин репродуктивного возраста.
o Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке.
o Внематочная беременность.
o Гиперпластические процессы эндометрия.
o Трофобластическая болезнь.
o Воспалительные заболевания половых органов.
o Миома матки (субмукозный узел).
o Аденомиоз.
o Плацентарный полип.
• У пациенток климактерического возраста.
o Полипы эндометрия и эндоцервикса.
o Миома матки.
o Аденомиоз.
o Гормонально-активные опухоли яичников.
o Рак шейки и тела матки.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается лечебно-диагностическое выскабливание.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• Были ли ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности?
• Имеются ли циклические кровотечения, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия?
• Беспокоят ли боли во время кровотечений?
• Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы?
• Выполнялся ли тест на беременность, его результаты.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При осмотре выявляют ожирение, стрии, гипертрихоз (признаки эндокринных нарушений).
Оценить характер кровяных выделений (по прокладкам).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Измерение артериального давления.
Лечение
• На догоспитальном этапе при наличии обильных кровяных выделений ввести в/в этамзилат 4 мл (1000 мг).
• Остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений:
o выскабливание стенок полости матки;
o гормональный гемостаз (при ювенильных кровотечениях, у женщин репродуктивного и климактерического возраста, если с момента предыдущего выскабливания прошло менее 3 мес);
o при выборе метода лечения учитывают возраст, характер нарушения менструального цикла, давность заболеваний, интенсивность и длительность кровотечения.
• Устранение последствий кровотечения.
• Назначают плазмозамещающие ЛС при массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной.
Показания к госпитализации
Всех больных с дисфункциональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.
• Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным репродуктивного и климактерического возраста вместо госпитализации для проведения гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки.
Алгоритмы оказания неотложной помощиприведены на рис. 16-1 и 16-2.
Рис. 16-1. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном и климактерическом периоде.
Рис. 16-2. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде.