Факторы, достоверно способствующие развитию алкогольного делирия

• Алиментарный дефицит биологически активных веществ, необходимых для функционирования нервной ткани.

• Повреждающее действие на головной мозг возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата).

• Сниженное содержание гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС.

• Изменение активности систем, участвующих в реализации ацетилхолина и моноаминов.

• Прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов.

• Поражение печени и снижение её функции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Классический вариант.

• Редуцированные варианты.

o Гипнагогический.

o Гипнагогический фантастического содержания.

o Люцидный («делирий без делирия»).

o Абортивный.

• Смешанные варианты.

o Систематизированный.

o С выраженными вербальными галлюцинациями.

o Пролонгированный.

• Тяжёлые варианты.

Профессиональный.

Мусситирующий.

• Атипичные варианты.

o С фантастическим содержанием.

o С онирическими расстройствами.

o С психическими автоматизмами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Алкогольный делирий развивается на поздних стадиях алкоголизма, наиболее часто на фоне абстинентного синдрома (на 2-3 сут после прекра­щения приёма алкоголя).

В течении алкогольного делирия выделяют три стадии.

•I стадия, или угрожающий делирий.Отмечают симптомы отмены алко­голя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психоти­ческие симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый страх. Нарушаются ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ (частое, усиленное дыхание), выраженный гипергидроз. Возобновление приёма алкоголя может предотвратить прогрессирование психоза.

• II стадия, или совершившийся делирий.Появляются и нарастают галлюцинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые пережи­вания, чаще, неприятного содержания (преследования, уничтожения и др.), которые пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфеб­рильная, частота дыхания доходит до 22—24 в мин. Самопроизвольное излечение невозможно.

•Illстадия, или угрожающий жизни делирий.Развивается заторможенность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся от­рывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахи­кардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц за­тылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отек мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного. При тяжёлых формах алкогольного делирия (мусситирующий и про­фессиональный), контакт с больным невозможен. При мусситирующем делирии внешние раздражители больным не воспринимаются, он что-то бормочет; одновременно отмечают двигательное возбуждение в форме про­стых, стереотипных действий. Лежа в постели пациент что-то ощупывает, хватает, снимает и стряхивает с одежды, постельного белья мнимые пред­меты, перетряхивает и натягивает на себя одеяло и др. Профессиональный делирий характеризуется молчаливым двигательным возбуждением с пре­обладанием автоматически повторяемых однообразных действий привыч­ных для повседневной жизни. Часто выполнение этих навыков связанно с привычной профессиональной деятельностью.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику прово­дят с другими (неалкогольными) видами делириев и вариантами алкоголь­ных психозов.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

• Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы

Аналогичны таковым при делирии другой этио­логии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и физикальное обследование проводят также как при делирии другой этиологии (см. «Состояния изменённого сознания») и алкогольном абстинентном синдроме. У больных тяжелым алкогольным делирием отмечают следующие особенности.

• Двигательный компонент возбуждения выражен слабее, чем при классическом варианте делирия. Возбуждение, как правило, ограничивает­ся пределами собственной квартиры, а в развёрнутой стадии - преде­лами постели.

• Поведение больных реже определяется имеющимися галлюцинаторно-бредовыми расстройствами.

• Нарушаются функции организма, направленные на поддержание го­меостаза (чувство жажды и голода).

• Со стороны вегетативной нервной системы выявляют смену активации симпатической (которая доминирует) и парасимпатической систем. Отмечают лабильность АД, сохраняются тахикардия и тахипноэ,

• Характерна олигурия, сменившая полиурию.

инструментальные исследования.

Обязательно проводят мониторирова­ние АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельству­ют о тяжести состояния).

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализация необходима в обязательном порядке.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Часто встречающиеся ошибки аналогичны таковым при психомотор­ном возбуждении и алкогольном абстинентном синдроме.

• Назначение ЛС с холинолитическим действием может провоцировать развитие делирия.

• Быстрое внутривенное введение галоперидола без назначения коррек­торов (холиноблокаторов) приводит к развитию экстрапирамидных на­рушений.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, назначаемые при алкогольном абстинентном синдроме, приведены в табл. 14-4

Таблица 14-4.

Лекарственные средства, назначаемые при алкогольном абстинентном синдроме

Лекарственное средство	Дозы и способы применения
Фенобарбитал	Внутрь в дозе 0,3-0,4 г
Глюкоза	В/в 400 мл 5% р-ра
Тиамин	В/в в дозе 100 мг
Сульфат магния	В/в 10 мл 25% р-ра
Хлорид калия	В/в 30-60 мл 5% р-ра
Аскорбиновая кислота	В/в 0,3 мл на 10 кг массы тела 5%р-ра
Декстран со средней молекулярной массой 30 000-40 000	В/в 400 мл
Нифедипин	10—20 мг внутрь или под язык
Пропранолол	20—40 мг внутрь
Диазепам	10-20 мг в/м
Фуросемид	20 мг в/в

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• При психомоторном возбуждении проводят терапию, указанную в ста­тье «Психомоторное возбуждение».

• При алкогольном делирии психопатологические расстройства могут на время купироваться приёмом алкоголя внутрь. Для снятия возбуждения больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3—0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30-50 мл этилового спирта с добавлением 100—120 мл воды.

• В тяжёлых случаях, при выраженной дегидратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию.

o В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в первые минуты после постановки системы раствор вводят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-р хлорида натрия в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н* в дозе 400 мл, полиионные растворы (лактосоль°, трисоль*, хлосоль*, ацесоль* в дозе 250 мл).

o К вводимым растворам добавляют 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30—60 мл 5% р-ра хлорида калия, 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,3 мл на 10 кг массы тела.

• При артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) целесообразно внутривенное капельное введение 400 мл декстрана со средней молекулярной массой 30 000-40 000.

• При артериальной гипертензии (систолическое АД выше 160 мм рт.ст.; диастолическое АД выше ПО мм рт.ст) применяют нифедипин в дозе 10—20 мг внутрь или под язык, пропранолол в дозе 20—40 мг внутрь, параллельно дают внутрь или вводят в/м диазепам по 10—20 мг.

• При развитии судорожного синдрома в/в струйно назначают диазепам в дозе 10-20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы).

• При судорогах любого генеза проводят доступную противоотёчную те­рапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг.