Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудоч­но-кишечного содержимого в брюшную полость.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или разви­тие острой язвы. Перфорации способствуют:

• приём алкоголя;

• переполнение желудка пищей;

• чрезмерное физическое напряжение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Прободную язву классифицируют:

• по этиологии:

o перфорация хронической язвы;

o перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уре­мической);

• по локализации:

o в желудке;

o в двенадцатиперстной кишке;

• по клиническому течению:

o прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

o прободение атипичное;

o в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями;

o в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для прободной язвы характерны:

• Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

• Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» жи­вот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

• В анамнезе язвенная болезнь (80%).

В течении заболевания выделяют:

• период шока (до 6 ч от начала заболевания);

• период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);

• период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).

Возможные осложнения

Самое распространённое осложнение — перито­нит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюш­ной полости.

Дифференциальная диагностика

Проводят со всеми острыми заболевани­ями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедо­левой правосторонней пневмонией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Позвольте больному принять удобную для него позу.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Триада Мондора:

• наличие язвенного анамнеза;

• «кинжальные» боли;

• напряжение мышц передней брюшной стенки.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?

• Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

• Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

• Выполняли тяжёлую физическую работу?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами, страдальческое выра­жение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

• При пальпации живот напряжён, доскообразный.

• Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.

• Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки:

o положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при про­бодении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).

Лечение

Показания к госпитализации

Больные с прободной язвой нуждаются в экс­тренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Назначение наркотических анальгетиков.

• Попытка промывания желудка.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при прободной язве — экстренная госпитализа­ция больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддер­живать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.