Причины реактивной острой боли в животе
• Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).
• Болезни органов малого таза (см. статью «Острый живот в гинекологии»).
• Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:
• Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.
• Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара.
• Урологическую — в урологическое отделение стационара.
• Нехирургическую — в многопрофильный стационар.
• При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 6-1), характеристику (табл. 6-2) и иррадиацию (см. рис. 6-1).
Таблица 6-1. Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях
| Верхний правый квадрант живота | Верхний левый квадрант живота |
| Острый холецистит Жёлчная колика Гепатит Панкреатит Печёночные и поддиафрагмальные абсцессы Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Кишечная непроходимость | Панкреатит Разрыв селезёнки Инфаркт селезёнки Гастрит Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Кишечная непроходимость |
| Нижний правый квадрант живота | Нижний левый квадрант живота |
| Аппендицит Кишечная непроходимость Дивертикулит Прободная язва Ущемление грыжи Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичка | Разрыв аневризмы аорты Расслоение аорты Кишечная непроходимость Дивертикулит Забрюшинный абсцесс Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичка |
Таблица 6-2. Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях.
| Характер боли | Острая хирургическая патология |
| Коликоподобная | Жёлчная колика, почечная колика, механическая кишечная непроходимость |
| Постоянно нарастающая | При воспалительных процессах |
| Кинжальная, внезапно начавшаяся | При перфорации полого органа |
| Диффузная тупая без четкой локализации | Ишемия кишечника |
Рис. 6-1. Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди).
При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органаживота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота».Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.
При обширном панкреонекрозеразвиваются:
• ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);
• острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.
При обструкции полого органаразвивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика.Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.
дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания.
Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.
• Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
o Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.
o Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.
o Иррадиация боли: обычно нет.
o Рвота: нет или 1-2 раза.
o Употребление алкоголя влияет по-разному.
o Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).
o Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.
o Шок характерен для ранней стадии заболевания.
o Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.
o Болезненность при пальпации разлитая.
o «Доскообразный» живот.
o Кишечные шумы отсутствуют.
o Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
o Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.
• Острый панкреатит
o Возникновение боли постепенное.
o Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.
o Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая.
o Рвота многократная.
o Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.
o Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие.
o Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).
o Шок характерен для поздней стадии заболевания.
o Симптом Щёткина—Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.
o Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.
o Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.
o Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
o Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.
o Поза эмбриона, позывы на рвоту.
Острый холецистит
o Возникновение боли постепенное.
o Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.
o Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.
o Рвота 1—2 раза.
o Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
o Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.
o Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.
o Шок не характерен.
o Симптом Щёткина-Блюмберга наблюдают редко.
o Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.
o Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.
o Кишечные шумы в норме или ослаблены.
o Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая справа.
o Поза больного на спине, больной внешне спокоен.
•Разрыв аневризмы брюшной аорты
o Возникновение боли внезапное, обморок.
o Боль локализована в пупочной области.
o Иррадиация боли в спину, паховую область.
o Рвота изредка.
o Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
o Приступы боли в прошлом: нет.
o Непереносимость пищевых продуктов: нет.
o Шок характерен для ранней стадии заболевания.
o Симптом Щёткина-Блюмберга наблюдают иногда.
o Болезненность при пальпации в пупочной области.
o Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.
o Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
o Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.
o Поза больного на спине, больной беспокоен.
•Ишемия кишечника
o Возникновение боли внезапное.
o Разлитая боль без чёткой локализации.
o Иррадиации боли нет.
o Рвота 1—2 раза.
o Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.
o Приступы боли в прошлом: нет.
o Непереносимость пищевых продуктов: нет.
o Шок характерен для поздней стадии заболевания.
o Симптом Щёткина— Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.
o Болезненность при пальпации разлитая.
o Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.
o Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
o Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.
o Поза больного на спине, больной корчится, извивается.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами.
• Не давайте больному есть и пить.
• При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.
• Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?
• Сколько времени продолжаются боли?
• Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?
• Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?
• С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?
• Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?
• Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?
• Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?
• Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?
• Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?
• У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:
o когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?
o болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?
o возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)?
Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2).
Рис. 6-2. Алгоритм оценки острой боли в животе.
Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.
Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.
•НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорноксикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.
• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.
• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин*) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.
• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.
• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание).
• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:
o поза эмбриона (при панкреатите);
o правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);
o больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).
• Осмотр живота:
o послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);
o плоский живот (перфорация);
o вздутый живот (кишечная непроходимость);
o локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;
o варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);
o асцит (цирроз печени и др.).
• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:
o ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);
o нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);
o усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);
o шум плеска (механическая непроходимость);
o сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).
• Перкуссия живота:
o усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);
o тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);
o тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);
o увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);
o уменьшение размеров печени (при асците).
• Пальпация живота.
o Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:
— локальное (при местном перитоните);
— «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).
o Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.
o Выявление объёмного образования в брюшной полости.
o Оценка размера селезёнки и почек.
• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:
o симптом Мерфи:сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);
o симптом Ровзинга:боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);
o симптом Щёткина-Блюмберга:возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;
o симптом поясничной мышцы:больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);
o симптом запирательной мышцы:больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);
o симптом Кера:боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).
• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).
• Пальцевое ректальное исследование.
o Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
o Наличие кала, цвет кала.
o Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).
• Наличие ассоциированных симптомов.
o Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.
o Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.
— рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);
— рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки);
— каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).
o Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.
o Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.
• При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.
Лечение
Показания к госпитализации
Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках.
Часто встречающиеся ошибки
Назначение наркотических и других анальгетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе.
• Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.
• Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.
• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.
• При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% -400 мл.
• При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение инотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% — 2-4 мл). Допустимо применение под язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
• При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин).
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования. Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:
• простой,
• деструктивный,
• осложнённый.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.
Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.
Возможные осложнения
Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.
Дифференциальная диагностика
Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Позвольте больному принять удобную для него позу.
• Не давайте больному есть и пить.
• Не давайте больному обезболивающие ЛС.
• При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного.
• Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?
• Была ли рвота?
• Повышалась ли температура?
• Изменился ли характер стула?
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания.
• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
• Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.
• Выявление симптомов острого аппендицита.
o Кохера—Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
o Бартомье-Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
o Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.
o Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
o Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.
o Щёткина— Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
• Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
• Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.
Лечение
Показания к госпитализации
При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.
• Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.
• Промывание желудка.
• Отказ от госпитализации.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
• Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.
• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные причины острого холецистита:
• желчнокаменная болезнь;
• нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;
• лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.
Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них наблюдается холелитиаз.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый холецистит подразделяют на:
• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.
На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:
• больные с острым осложнённым холециститом;
• больные с острым неосложнённым холециститом.
Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:
• механическую желтуху;
• гнойный холангит;
• перитонит;
• околопузырный инфильтрат и абсцесс;
• эмпиему жёлчного пузыря;
• перфорацию;
• сочетание с острым панкреатитом;
• жёлчные свищи.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее специфичный симптом острого холецистита — интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.
дифференциальная диагностика
Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Как началась боль? Сколько времени продолжается?
• Была ли накануне погрешность в диете?
• Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?
• Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).
• Были ли ранее подобные приступы?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, желтушность), видимых слизистых (иктеричность склер, сухой с жёлтым налетом язык).
• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
• Пальпация живота:
o локальная болезненность в правом подреберье и усиление боли на вдохе во время глубокой пальпации живота;
o при глубокой пальпации живота у части пациентов определяют увеличенный болезненный жёлчный пузырь.
• Выявление симптомов острого холецистита:
o симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
o симптом Мерфи — усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха.
• Признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга) — напряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки.
Лечение
Показания к госпитализации
Пациента с острым холециститом нужно госпитализировать в хирургический стационар. Транспортировка лёжа на носилках.
Часто встречающиеся ошибки
Введение наркотических анальгетиков.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при остром холецистите — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструктивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симптом Щёткина—Блюмберга): в/в раствор глюкозы 5% — 400 мл.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины острого панкреатита:
• злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
• желчнокаменная болезнь;
• травмы поджелудочной железы;
• нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
• заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.
Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находится в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:
• лёгкий;
• средний;
• тяжёлый.
Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.
Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.
• Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.
• В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.
• В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:
o асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;
o септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.
Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.
Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.
Прогностические факторы тяжести острого панкреатита:
• возраст старше 55 лет;
• перитонеальный синдром;
• олигурия;
• снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;
• лейкоцитоз более 14х109/л;
• повышение уровня гемоглобина более 160 г/л;
• гипергликемия более 11 мкмоль/л;
• уровень мочевины более 12 ммоль/л.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям острого панкреатита относят:
• эндотоксиновый шок;
• перитонит (включая ферментативный);
• острую почечную недостаточность;
• острую дыхательную недостаточность.
Дифференциальная диагностика
Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
• Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину.
• Не давайте больному есть и пить.
• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?
• Была ли рвота? Сколько раз?
• Повышалась ли температура?
• Уменьшилось ли мочеиспускание?
• Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?
• Сколько алкоголя в день Вы пьёте?
• Были ли раньше приступы панкреатита?
• Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка цвета кожных покровов (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).
• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
• Пальпация живота:
o боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;
o напряжение мышц;
o положительные симптомы раздражения брюшины.
• Симптомы острого панкреатита:
o Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
o Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;
o Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;
o Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.
• Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.
Лечение
Показания к госпитализации
Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
• Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.
• Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.
• Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
• Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.
• Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).
o При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
o При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).