Нарушения сердечного ритма и проводимости

Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последова­тельности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), де­зорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.

Тахикардия— три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.

Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.

Пароксизм— приступообразная форма тахикардии с чётко определяемы­ми началом и концом приступа.

Брадикардия— три или более последовательных сердечных цикла с час­тотой менее 60 в мин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автома­тизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.

Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

• Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:

o ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);

o ревматических пороков сердца,

o первичных и вторичных кардиомиопатий,

o миокардита.

• На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточ­ности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).

• Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW, Лауна-Генонга-Левайна — LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо-Уорда, Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада).

• При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, уд­линяющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.

• При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.

• При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

классификация

На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7 А, Б, В).

Таблица 3-7А. Классификация суправентрикулярных аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

Суправентрикулярные аритмии
Требующие проведения неотложной терапии	Не требующие проведения неотложной терапии
• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 ч вне за­висимости от наличия признаков нарушения гемодинамики* • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопро­вождающаяся тахисистолией желудочков и на­рушением гемодинамики • Устойчивая (персистирующая) форма фиб­рилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики • Постоянная форма фибрилляции предсер­дий, сопровождающаяся тахисистолией же­лудочков и нарушением гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания пред­сердий длительностью менее 48 ч • Пароксизмальная форма трепетания пред­сердий длительностью более 48 ч, сопровож­дающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики	• Синусовая тахикардия • Суправентрикулярная (в том чис­ле предсердная) экстрасистолия • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, не сопровожда­ющаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики* • Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением ге­модинамики • Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нару­шением гемодинамики • Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нару­шением гемодинамики

______

* Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недо­статочность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (анги­нозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.

Таблица 3-7Б. Классификация желудочковых аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

Желудочковые аритмии
Требующие проведения неотложной терапии	Не требующие проведения неотложной терапии
• Фибрилляция желудочков • Устойчивая мономорфная желудоч­ковая тахикардия • Устойчивая полиморфная желудоч­ковая тахикардия (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт») • Неустойчивая желудочковая тахи­кардия у больных с инфарктом миокарда • Частая, парная, политопная, желу­дочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда	• Желудочковая экстрасистолия • Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных нарушений гемодинамики • Реперфузионные аритмии после ус­пешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (мед­ленная желудочковая тахикардия, уско­ренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьёзными наруше­ниями гемодинамики

Таблица 3-7В. Классификация нарушений проводимости в зависимости от необходимости ведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

Нарушения проводимости
Требующие проведения неотложной терапии	Не требующие проведения неотложной терапии
• Дисфункция синусового узла (синд­ром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступа­ми Морганьи-Адамса-Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минуту • АВ-блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи—Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 ударов в минуту • Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса—Стокса либо с ЧСС <40 в минуту	• Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса-Стокса • АВ-блокада I степени • АВ-блокада II степени без синко­пальных состояний и приступов Мор­ганьи-Адамса— Стокса • Полная АВ-блокада с ЧСС >40 в ми­нуту без синкопальных состояний и приступов Морганьи—Адамса—Стокса • Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и закан­чивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синко­пальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.

Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанав­ливают на основании ЭКГ.

ЭКГ-критериидиагностики нарушений сердечного ритма, требующих не­отложной помощи на этапе скорой медицинской помощи.

• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправен­трикулярной пароксизмальной тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRS c интервалом R-P более 0,1 с.

• Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, выявляются "волны фибрилляции предсердий" — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн — 350-600 в минуту, интервалы RR различны.

• Трепетание предсердий

• Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от 1:1 до 4:1 и бо­лее), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Час­тота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаше всего 2:1) и обычно составляет 90-150 в минуту. Комплексы QRS узкие (менее 0,12 с). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные "волны трепетания предсердий" (зубцы F), наиболее отчёт­ливые в отведениях II, III, aVF и V_I с частотой 250-450 в минуту.

• Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия

Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являют­ся «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распро­странения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках.

• Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда

Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS c частотой 100-250 в минуту, длительностью не более 30 с.

• Полиморфная желудочковая тахикардия(двунаправленная, веретенооб­разная, «пируэтная», или torsades de pointes)

Ритм неправильный с ЧСС 150-250 в минуту, широкие полиморфные дефор­мированные комплексы QRS. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0,12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще все­го при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый, так и неустойчивый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением.

• Желудочковая экстрасистолия

Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать.

• Полная атриовентрикулярная блокада

Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового рит­мов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желу­дочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.

• При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги.

• Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП.

•Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

•Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?

•Как давно возникло это ощущение?

•Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?

•Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?

•Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?

•Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?

•Какие ЛС пациент принимает в последнее время?

•Были ли подобные пароксизмы ранее и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

• Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.

• Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.

• Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.

• Пальпация: исследование верхушечного толчка.

• Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосу­дов шеи, лёгких.

• Измерение АД.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Регистрация и расшифровка ЭКГ

o Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусо­вый или несинусовый);

o Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, бради­кардия — менее 60);

o Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8).

• Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихо­радки, потери сознания.

Таблица 3-8. Дифференциальная диагностика по электрокардиограмме

Тахикардия
Узкие желудочковые комплексы (QRS <0,12 с)	Широкие желудочковые комплексы (QRS >0,12 с)
Подозрение на наличие суправентрикулярной тахикардии Синусовая тахикардия? Пароксизмальная суправентрикуляр­ная тахикардия? Фибрилляция/трепетание предсердий?	Подозрение на наличие желудочковой тахикардии Желудочковая тахикардия? Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта? Фибрилляция/трепетание желудоч­ков?

Рис. 3-20. Частота сердечных сокращений и пульс при аритмиях.

Тахиаритмии

Врачебная тактика на СМП при тахиаритмиях определяется стабильнос­тью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Нестабиль­ная гемодинамика — падение АД (ниже 80 мм рт.ст.), развитие синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, возникновение тяжёлого ангинозного приступа на фоне тахикардии — служит показанием для немедленной электроимпульсной терапии.

Электроимпульсная терапия

Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премедикацию: диазепам 10-30 мг или 0,15-0,25 мг/кг массы тела в/в медленно (вводить отдельными порциями).

Установка электродов

• Стандартное расположение: один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней её части под ключицей; второй — слева от левого соска (середина электрода - на уровне средней подмышечной линии).

• Альтернативное: расположение «верхушечного» электрода спереди слева в прекардиальной зоне, а второго (обозначаемого «стернальный») — на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой.

Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансторакальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым раствором салфетку, которую поме­щают между электродом и грудной клеткой.

В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 50-100 Дж -> 200 Дж -> 300 Дж -> макси­мально 360 Дж.

При устранении суправентрикулярной тахикардии, трепетании и фиб­рилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков. При суправентри­кулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 100 Дж, при фибрилляции предсердий - 200 Дж

При устранении желудочковой тахикардии применяют несинхронизиро­ванную дефибрилляцию: при мономорфной начальный разряд - 100 Дж при полиморфной - 200 Дж.