Нарушения сердечного ритма

I. МОТИВАЦИЯ ЦЕЛИ.

Нарушения сердечного ритма являются одним из самых ранних признаков и наиболее частым спутником сердечной и экстракардиальной патологии, зачастую требующим неотложной помощи. Знание причин и механизмов развития различных форм нарушений сердечного ритма позволяет врачу по виду аритмии определить характер патологии, назначить лечение и по динамике изменений ритма контролировать эффективность проводимой терапии.

II. ЦЕЛЬ САМОПОДГОТОВКИ.

В результате самоподготовки студент должен знать:

- общие причины возникновения и классификацию нарушений сердечного ритма;

- причины возникновения и механизмы развития основных видов аритмий;

- ЭКГ-проявления основных видов аритмий, механизмы их развития;

- уметь объяснить механизмы развития ЭКГ-проявлений различных аритмий;

- быть готовым к написанию заключения по ЭКГ больного.

III. ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ.

Для усвоения материала темы студентам необходимо знать:

- электрофизиологические механизмы основных свойств миокарда: автоматии, возбудимости, проводимости и сократимости;

- механизмы формирования основных зубцов и интервалов электрокардиограммы, их нормальные величины.

IV. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ.

1. Причины аритмий: органические поражения миокарда; нейрогенные, гормональные, гемодинамические, механические и физические факторы; интоксикации; коронарная недостаточность и аноксии; лекарственные воздействия. Теории возникновения аритмий (повторного входа, функциональной гетерогенности миокарда, токов повреждения, повышения лабильности участков миокарда, триггерная, метаболическая, теория отражения).

2. Аритмии, связанные с нарушениями автоматизма сердца: синусовые тахикардия и брадикардия, синусовая и дыхательная аритмии, атриовентрикулярный ритм, диссоциация с интерференцией, идиовентрикулярный ритм. Парадоксальный пульс Причины возникновения и механизмы развития нарушений автоматизма.

3. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости миокарда: экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и фибрилляция желудочков. Причины возникновения и механизмы развития нарушений возбудимости.

4. Аритмии, связанные с нарушением проводимости: синоаурикулярная блокада, внутрипредсердное нарушение проводимости, атривентрикулярная и внутрижелудочковая блокады. Причины возникновения и механизмы развития нарушений проводимости.

5. Принципы патогенетической коррекции нарушений ритма сердца: нормализация нарушенных свойств кардиомиоцитов и элементов проводящей системы сердца путем изменения их электрогенных свойств, воздействие на симпатическую и парасимпатическую иннервацию, устранение ионного дисбаланса.

6. Экспериментальное воспроизведение аритмий. Рефлекторные, центрогенные, гормональные, электролитные и миокардиальные экспериментальные аритмии.

V. ЛИТЕРАТУРА:

а) основная:

1. Конспект лекции.

2. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова. – М.: Триада-Х, 2000. – С. 421-426.

3. Патологическая физиология. Учебник для медицинских вузов / Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. – Томск: ТГУ, 1994. – С. 298-303.

б) дополнительная:

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник. В 2 т. – М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002, т. 2. - С. 122-139.

2. Патологическая физиология / Под ред. чл.-корр. АМН СССР
Н.Н. Зайко. – Киев: Вища школа, 1994. – С. 381-389.

3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: ООО "МЕДпресс"; - Элиста: АПП "Джангар" 1998. - С. 7-26, 59-115, 123-147,
154-186.

4. Чазов Е.И., Боголюбов В.Н. Нарушения сердечного ритма. – М.: Медицина, 1972.

VI. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Общие причины нарушения сердечного ритма.

2. Сущность теорий патогенеза аритмий.

3. Причины возникновения и механизмы развития синусовой брадикардии и тахикардии.

4. Причины возникновения и механизмы развития синусовой аритмии.

5. Причины возникновения и механизмы развития дыхательной аритмии.

6. Причины возникновения и механизмы развития интерференции с диссоциацией.

7. Причины возникновения и механизмы развития экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии.

8. Механизмы развития электрокардиографических проявлений различных видов экстрасистолий.

9. Мерцательная аритмия, ее формы, причины возникновения и механизмы развития.

10. Причины возникновения и механизмы развития фибрилляции желудочков.

11. Электрокардиографическая характеристика мерцательной аритмии и фибрилляции желудочков.

12. Блокады сердца и основные механизмы их развития.

13. Электрокардиографическая характеристика отдельных видов сердечных блокад.

14. Причины возникновения и механизмы развития парадоксального пульса.

15. Причины возникновения и механизмы развития альтернирующего пульса.

16. Основные принципы патогенетической коррекции нарушений сердечного ритма.

VII. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ЗАДАНИЯ.

1. По предлагаемому образцу начертить таблицу и обозначить характерные признаки для отдельных экстрасистол.

Вид экстрасистол	Предсерд-ная	Верхне-узловая	Средне- узловая	Нижне-узловая	Желудоч-ковая	Вставоч-ная
Полная компенсаторная пауза
неполная компенсаторная пауза
компенсаторная пауза отсутствует
Зубец Р отсутствует
Р инвертирован
Р деформирован
Р перед QRS
Р наслаивается на QRS
Р после QRS
QRST не изменен
QRST уширен и деформирован
P-Q укорочен

2. Начертить таблицу и обозначить характерные признаки для каждого вида нарушений проводимости.

Виды нарушений проводимости	По правому предсер-дию	По левому предсер-дию	A-V блокада I ст.	A-V блокада II ст.	A-V блокада IIIст. (полная)	Блокада левой ножки пучка Гиса	Блокада правой ножки пучка Гиса
Выпадение 2-3 сердечного цикла
Выпадение 7-8 сердечного цикла
Периоды Самойлова-Венкебаха
Постоянное удлинение P-Q
Нарастающее удлинение P-Q
Независимость ритма предсердий и желудочков
Брадикардия
Уширение зубца P
Двугорбость зубца P
Стогообраз-ность зубца P
Дискордант-ность QRS
Уширение QRS
Феномен Эрландера-Блекмана

VIII. ПЛАН РАБОТЫ СТУДЕНТА НА ЗАНЯТИИ.

1. Проверка выполнения обязательного задания.

2. Контроль самоподготовки и проверка правильности ответов по тестовой методике.

3. Самостоятельное решение проблемных задач.

4. Воспроизведение аритмии у кролика и регистрация ЭКГ.

5. Индивидуальный анализ ЭКГ больного и написание заключения о характере изменений ритма согласно ООД и прилагаемому образцу.

6. Фронтальный разбор решений проблемных задач и заключения по ЭКГ.

ООД

при исследовании рефлекторного изменения сердечного ритма у кролика

Последовательность действий	Способ выполнения действий
1. Подготовить кролика к эксперименту.	1. Кролика фиксировать на станке в положении на спине с разведенными конечностями.
2. Подготовить электрокардиограф для регистрации ЭКГ у кролика.	2. Электрокардиограф с чернильной или тепловой записью заземлить, включить в электросеть и через игольчатые электроды шнур отведений подсоединить к кролику. Записать стандартный милливольт и отрегулировать степень усиления биопотенциалов сердца. Записать исходную ЭКГ кролика в грудном отведении с области верхушечного толчка.
3. Получить рефлекторные изменения сердечного ритма и зарегистрировать их.	3. Во время регистрации ЭКГ к носу кролика на 2-3 секунды поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом. Обратить внимание на время развития изменений сердечного ритма и длительность сохранения после прекращения действия нашатырного спирта.
4. Анализ изменений сердечного ритма.	4. Определить характер изменений сердечного ритма и последовательность их развития. Установить их взаимосвязь с действием нашатырного спирта.
5. Оформить протокол, объяснить полученные результаты и написать общее заключение.	5. В протоколе дать характеристику исходного сердечного ритма, перечислить все изменения ритма, развившиеся у кролика, описать механизмы их возникновения. В выводе отразить значение рефлексов в развитии сердечных аритмий.

ООД

при написании заключения по ЭКГ больного к теме "Аритмии"

Последовательность действий	Способ выполнения действий
1. Обзорное знакомство с ЭКГ больного.	1. Посмотреть ЭКГ по всем отведениям. Уточнить условия записи: степень усиления (по амплитуде калибровочного импульса), скорость протяжки ленты. Выявить наличие артефактов (мышечная дрожь, сетевая «наводка» и др.). Обратить внимание на наличие или отсутствие отдельных зубцов, амплитуду и направленность зубцов в разных отведениях, однотипность или изменчивость комплекса QRS на протяжении одного и того же отведения.
2. Определение регулярности ритма.	2. Измерить длительность интервалов R-R в разных отведениях. Если интервалы R-R равны или отличаются друг от друга менее чем на 10% - ритм правильный. Если интервалы R-R отличаются друг от друга по длительности более чем на 10% - ритм неправильный
3. Определение частоты сердечных сокращений (ЧСС).	3. Найти среднюю длительность интервала R-R (в мм) из десяти произвольно взятых интервалов. Рассчитать частоту сердечных сокращений по формуле: ЧСС = R-R x 0,02 (при скорости движения ленты 50 мм/сек)   или ЧСС = R-R x 0,04 (при скорости движения ленты 25 мм/сек)
4. Выявление признаков нарушения сердечного ритма.	4. Обратить внимание на наличие или отсутствие зубца Р во II и III стандартных отведениях, V1 и V2 грудных отведениях, расположение зубца Р по отношению к комплексу QRS. Дальнейший анализ ЭКГ провести в соответствии с алгоритмом (см. схему алгоритма анализа ЭКГ).
5. Оформление протокола и написание общего заключения.	5. Данные анализа ЭКГ записать в тетрадь. Заключение оформить по плану: 1. Водитель ритма. 2. Регулярность ритма. 3. ЧСС. 4. Указать все обнаруженные ЭКГ-синдромы нарушения ритма и проводимости в соответствии с известными классификациями. 5. Указать вероятные причины и механизмы развития обнаруженных ЭКГ-синдромов.

АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ НА ЭКГ